医院科室质量安全管理月度检查记录

一、检查背景与范围为落实医疗质量安全核心制度，提升科室管理精细化水平，我院于202X年X月X日—X月X日对全院临床、医技、护理单元及职能科室开展质量安全管理月度检查。本次检查由医务部牵头，联合护理部、院感科、质控科等部门组成检查组，通过现场查看、查阅资料、人员访谈等方式，重点核查核心制度执行、医疗文书质量、院感防控、设备安全、护理安全等方面情况。二、各科室检查情况（一）临床科室1.核心制度执行：大部分科室能严格落实首诊负责制、三级查房制度，内科系统住院患者三级查房覆盖率达95%以上，外科系统术前讨论、疑难病例讨论记录规范。但骨科在急诊患者接诊中，存在1例首诊医师未及时完善交接记录的情况；儿科三级查房记录中，个别查房内容缺乏针对性指导意见。2.医疗文书质量：整体病历书写规范性较上月提升，急诊科抢救记录时限符合率达100%。但神经科3份出院病历存在“上级医师查房记录”模板化、缺乏个体化分析的问题；妇产科部分护理记录与医疗记录对患者生命体征的记录存在数值偏差。3.院感防控：呼吸科、感染科在呼吸道传染病防控中，防护用品使用、病房通风消毒执行到位。但普外科换药室存在“清洁-污染”器械未分区存放的情况，院感科已现场督导整改。（二）医技科室1.设备与报告管理：检验科生化分析仪、影像科CT设备均按计划完成校准，报告审核双人签字率100%。但超声科2份急诊报告出具时间超出规定时限（要求30分钟内，实际最长达45分钟）；病理科冰冻切片报告归档存在1天延迟。2.患者安全管理：放射科检查前患者身份核对流程规范，介入科术中耗材追溯管理完善。但心电图室存在1例“同名患者检查报告混淆”的潜在风险（已通过核对申请单及时纠正）。（三）护理单元1.护理核心制度：心内科、ICU护理查对制度执行严格，输液卡双人核对率100%。但老年科存在2例“护理记录单与医嘱执行时间不一致”的情况；手术室急救物品（如除颤仪电极片）效期检查记录不完整，涉及2个急救包。2.院感与安全：新生儿科手卫生依从性达90%，消毒隔离措施落实到位。但康复科治疗室一次性耗材开启后未标注启用时间，存在院感隐患。（四）职能科室医务部、护理部本月开展专项督查2次，培训计划完成率100%。但质控科对医技科室的质量督查频次较上月减少1次；院感科对新入职人员的院感培训覆盖率为85%，仍有5名后勤人员未完成培训。三、存在问题汇总1.制度执行层面：3个临床科室三级查房记录质量不高，2个医技科室报告时限管理存在漏洞，1个护理单元急救物品管理欠规范。2.医疗文书层面：5份病历存在模板化、逻辑偏差问题，3份护理记录与医疗记录数据不一致。3.院感防控层面：2个科室存在器械/耗材管理疏漏，2个部门手卫生或培训覆盖率未达标。4.设备与安全层面：1台超声设备急诊报告效率待提升，1例患者身份识别存在潜在风险。四、整改要求与跟踪1.限期整改：各科室针对问题于3个工作日内提交整改报告，明确整改措施、责任人及完成时限（如骨科完善首诊交接流程，超声科优化急诊报告优先级机制）。2.跟踪复查：医务部联合相关部门于X月X日开展“回头看”，重点核查整改落实情况，对未达标科室启动二次督查并纳入季度考核。3.培训强化：院感科3日内完成后勤人员院感培训，质控科优化医技科室督查计划并于下月提高督查频次。五、总结与下一步计划本次检查显示，各科室质量安全管理意识整体提升，核心制度执行、医疗文书质量等方面较上月有改善，但在细节管理（如院感防控细节、设备效率优化）仍存不足。下一步，我院将：1.针对“医疗文书同质化”“院感细节管理”开展专项培训，邀请专家授课并组织案例分析；2.强化重点科室（如急诊、手术相关科室