医院护理文书书写标准范文

护理文书作为医疗护理活动的客观、真实、完整记录，是反映患者诊疗过程、评估护理质量、保障医疗安全的核心载体，兼具法律凭证、质量追溯、科研教学等多重价值。规范书写护理文书，既是护理人员专业素养的体现，更是防范医疗纠纷、维护医患权益的关键环节。本文结合临床实践与行业规范，系统解析各类护理文书的书写标准及范例要点。一、体温单书写标准与范例（一）楣栏项目填写要求楣栏包含患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基础信息，需逐项准确填写，不得遗漏或涂改。若患者信息变更（如转科、更名），需在楣栏旁标注变更时间及原因，由责任护士签名确认。（二）体温、脉搏、呼吸记录规范1.体温：腋温以“××.×℃”记录，口温、肛温需分别在数值旁标注“口”“肛”；若体温异常（如高热、不升），需在对应时间点用红笔标注，必要时在“备注”栏简要说明（如“物理降温后复测”）。体温单纵轴为体温刻度（35℃-42℃），横轴为日期与时间（按医嘱要求的测量频次，如q4h、q6h或每日8:00、14:00、20:00），相邻两次体温用蓝线（或红线，依医院规定）连接，形成趋势图。2.脉搏：以红色圆点（●）标注脉搏数值，相邻数值用红线连接；若与体温同点测量，体温为蓝叉（×）、脉搏为红圈（○），形成“○×”符号。房颤患者脉搏需同时记录心率（如“120/90”，分子为心率、分母为脉率），在“备注”栏注明“房颤”。3.呼吸：用阿拉伯数字在“呼吸”栏填写，无需符号；若患者使用呼吸机，需在对应时间点旁标注“机”字，或在“备注”栏说明通气模式。（三）血压、体重与出入量记录血压：格式为“收缩压/舒张压（mmHg）”，如“130/85”，每周至少记录1次（新入院、手术、病情变化时需即时记录）。体重：以“kg”为单位，新入院患者24小时内测量并记录，卧床患者标注“卧床”；体重波动＞10%时，需在“备注”栏分析原因（如“水肿消退”“营养支持后”）。出入量：24小时总结栏（每日7:00）记录前一日总入量（包括输液、口服、鼻饲等）与总出量（尿、便、引流液等），格式为“入：××ml，出：××ml”，平衡状态标注“平”，正/负平衡标注“+××”“-××”。（四）范例片段（某患者术后第2日体温单）日期时间体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）体重（kg）出入量（ml）备注---------------------------------------------------------------------------------------------------08-018:0036.88820125/8062入：1500，出：1200术后第2日，流食08-0114:0037.29222---切口疼痛，予镇痛08-0120:0036.98620---睡眠可二、医嘱执行单书写规范（一）医嘱处理原则1.及时性：长期医嘱由主班护士核对后，立即转抄至执行单（如输液单、服药单），并在医嘱本上签全名及时间；临时医嘱需在15分钟内处理，紧急医嘱（st）立即执行并记录执行时间（精确到分钟）。2.准确性：转抄医嘱时需核对药名、剂量、用法、频次，若有疑问（如医嘱模糊、剂量异常），需立即与医师沟通，严禁擅自修改或执行存疑医嘱。（二）执行单内容与签名要求输液执行单：需记录液体名称、浓度、剂量、滴速、开始/结束时间、执行者签名；若输液过程中患者出现不适（如皮疹、心悸），需在“备注”栏记录症状、处理措施及效果（如“输注50ml时患者诉心悸，减慢滴速后缓解，报告医师”）。服药单：按“床号-姓名-药名-剂量-用法-时间”逐项填写，发药时需双人核对（或患者/家属确认），并在“执行签名”栏签全名；口服药需标注“已发”“拒服”“外出”等状态，拒服时需注明原因（如“患者诉恶心，暂未服，报告医师”）。（三）常见错误与规避错误示例：临时医嘱“甘露醇250mlst”，执行单记录“10:00执行”，但实际执行时间为10:15，未修正。规避方法：执行后立即记录实际时间，若与医嘱时间不符，需在“备注”栏说明（如“患者外出返回，10:15执行”）。三、护理记录单（一般/危重）书写要点（一）核心原则：**客观、精准、动态、关联**客观：记录患者实际表现（如“患者诉切口疼痛，VAS评分4分”），避免主观判断（如“患者疼痛难忍”改为“患者面部痛苦表情，主诉切口胀痛，VAS评分6分”）。精准：使用医学术语（如“啰音”“肌张力”），量化症状（如“尿量20ml/h”“体温38.5℃”），避免模糊表述（如“患者情况尚可”改为“生命体征平稳，心率88次/分，血压130/80mmHg”）。动态：体现病情变化与护理措施的时效性（如“10:00患者突发胸闷，立即予半卧位、吸氧3L/min，通知医师；10:10症状缓解，心率降至90次/分”）。关联：护理措施与效果对应（如“予低盐饮食指导，患者表示理解并配合”“更换切口敷料，渗血范围较前缩小至2×2cm”）。（二）一般护理记录单书写范例（术后患者）____14:00患者今日术后第2日，诉切口疼痛（VAS评分4分），无恶心呕吐，肛门未排气。查体：生命体征平稳（T37.2℃，P92次/分，R22次/分，BP125/80mmHg），切口敷料干燥，腹软无压痛。遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，指导患者取半卧位、深呼吸放松，14:30患者诉疼痛减轻（VAS评分2分），情绪平稳。（三）危重护理记录单书写要求频次：每1-2小时记录1次（病情不稳定时随时记录），内容包括生命体征、意识状态、瞳孔变化、引流液性质/量、特殊用药（如升压药、呼吸机参数）等。重点：突出危急值处理（如“血糖22.3mmol/L，立即予胰岛素6U皮下注射，15分钟后复测18.5mmol/L”）、抢救过程（时间节点清晰，如“15:00患者突发呼吸骤停，立即予胸外按压、球囊通气，15:02医师到场，15:05气管插管，15:10连接呼吸机，参数：FiO₂80%，潮气量400ml，呼吸频率16次/分”）。四、护理交接班记录书写规范（一）内容结构：“重点突出、简明扼要”患者基本情况：床号、姓名、诊断、主要病情（如“左侧股骨骨折术后，今日第3日，切口引流管在位，引流量50ml/d”）。护理重点：治疗：未完成的输液、特殊用药（如“余液200ml，滴速40滴/分”）；护理：压疮风险（如“Braden评分12分，q2h翻身”）、管道护理（如“胃管在位通畅，鼻饲后需抬高床头30°”）；特殊事项：患者情绪、家属诉求（如“家属担忧预后，需加强沟通”）。（二）范例片段（晨间交接班）床号：3床姓名：李某诊断：脑梗死病情：嗜睡，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，右下肢肌力2级，左下肢肌力3级，留置导尿，尿量1500ml/24h，大便未解。治疗：甘露醇125mlq8h静滴（下一次10:00），阿司匹林肠溶片100mg晨服（已发）。护理：q2h翻身拍背，预防压疮；口腔护理bid（已完成晨间护理）；康复科今日会诊，需协助患者进行肢体被动运动。交接重点：观察意识变化，监测血压（昨日波动____/80-95mmHg），遵医嘱调整降压药。五、书写常见问题与改进建议（一）典型错误1.主观描述：如“患者精神差”改为“患者卧床，睁眼反应迟钝，对呼唤应答延迟”。2.记录滞后：抢救后2小时才补记，导致时间线混乱，需养成“边做边记”的习惯。3.签名不规范：代签、漏签，需确保“谁执行、谁记录、谁签名”，签名清晰可辨。（二）提升路径1.培训强化：定期开展文书书写专题培训，结合案例分析（如纠纷案例中的文书漏洞），提升法律意识。2.质控闭环：建立“个人自查-组长核查-护士长抽查”的三级质控体系，每周反馈问题并整改。3.工具优化：使用电子护理文书系统，设置必填项、逻辑校验（如体温＞42℃