蛛网膜下腔出血护理规范操作流程

蛛网膜下腔出血护理规范操作流程蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是神经科急危重症，起病急、病情凶险，规范的护理操作对改善患者预后、降低并发症发生率至关重要。本文结合临床实践与循证护理证据，梳理SAH护理的全流程要点，为临床护理工作提供实用指引。一、护理评估：精准识别病情动态护理评估是SAH护理的基础，需从多维度动态监测，为治疗决策提供依据。（一）病史采集1.现病史：详细询问发病时间、诱因（如情绪激动、剧烈运动）、头痛性质（爆裂样、持续性）、伴随症状（呕吐、意识障碍、抽搐），记录首次头痛至就诊的时间间隔。2.既往史：重点排查高血压、脑血管畸形、动脉瘤病史，了解既往出血或手术史。3.用药史：确认抗凝、抗血小板药物使用情况（如阿司匹林、华法林），评估出血风险叠加因素。（二）症状与体征观察1.头痛监测：使用疼痛评分工具（如数字评分法NRS）量化头痛程度，观察头痛部位、性质变化（如由局部转为全颅痛，需警惕再出血）。2.意识状态：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）动态评估，若评分下降≥2分，提示病情恶化（如脑疝、再出血）。3.生命体征：每15-30分钟监测血压、心率、呼吸、体温，血压需控制在收缩压____mmHg（动脉瘤未处理者）或____mmHg（动脉瘤术后），避免血压波动诱发再出血。4.神经症状：观察瞳孔大小、对光反射（瞳孔不等大提示脑疝风险），肢体肌力、肌张力（突发肢体瘫痪需警惕脑血管痉挛致脑梗死），颈项强直程度（脑膜刺激征变化反映病情进展）。（三）辅助检查支持配合完成头颅CT、腰椎穿刺（脑脊液呈均匀血性提示SAH）、脑血管造影（DSA）等检查，记录检查结果并观察患者检查后反应（如腰穿后去枕平卧6小时，预防低颅压头痛）。二、急救护理：争分夺秒稳定病情SAH发病初期（尤其是动脉瘤未破裂者）易发生再出血，急救护理需快速干预，控制病情进展。（一）体位管理患者绝对卧床休息，床头抬高15°-30°，避免头颈部过屈、过伸，减少颅内压波动。搬运时保持头部固定，避免震动。（二）呼吸道管理1.保持通畅：及时清除口鼻分泌物、呕吐物，舌后坠者放置口咽通气管；血氧饱和度＜95%时，予鼻导管或面罩吸氧（流量2-4L/min）。2.呼吸支持：意识障碍、呼吸减弱者，做好气管插管、机械通气准备，监测血气分析，维持PaO₂＞90mmHg、PaCO₂35-45mmHg。（三）循环管理1.建立通路：选择粗直静脉建立两路静脉通道，一路予脱水剂（如甘露醇）快速滴注（15-30分钟内输完250ml），另一路备用急救药物。2.血压调控：遵医嘱使用降压药（如尼卡地平、拉贝洛尔），避免降压过快（2小时内血压降幅不超过基础值的20%），每5-10分钟监测血压，维持目标值（动脉瘤未处理者收缩压＜160mmHg，术后＜140mmHg）。（四）镇痛镇静剧烈头痛者，遵医嘱予镇痛剂（如对乙酰氨基酚）或镇静剂（如咪达唑仑），避免使用阿司匹林（增加出血风险）。用药后观察疼痛缓解情况及呼吸抑制、低血压等副作用。三、基础护理：细节保障治疗安全基础护理贯穿SAH全程，需从休息、饮食、管道、皮肤等方面减少并发症诱因。（一）休息与体位管理1.卧床时间：动脉瘤未手术者卧床4-6周，术后根据病情逐步缩短卧床时间（如术后1周可床上坐起，2周后床边站立）。2.翻身护理：每2小时轴线翻身（肩、腰、臀保持在同一水平线），避免颈部扭曲，翻身后检查皮肤受压情况，骨隆突处（骶尾部、足跟）予减压贴保护。（二）饮食护理1.营养支持：清醒患者予低盐、低脂、高纤维饮食（如蔬菜、粗粮），每日饮水____ml，预防便秘；意识障碍或吞咽困难者，发病24-48小时后予鼻饲肠内营养（初始速度20-30ml/h，逐步增至____ml/h），监测胃残余量（＞200ml暂停喂养）。2.饮食禁忌：避免辛辣、坚硬食物，戒烟酒，减少血管刺激。（三）管道护理1.引流管（如脑室引流、腰大池引流）：保持引流管通畅，高度低于外耳道10-15cm（脑室引流）或腰背部（腰大池引流），观察引流液颜色（血性转为淡粉色提示病情好转，突然鲜红提示再出血）、量（每日引流量＜300ml，避免引流过快致低颅压），每日更换引流袋，严格无菌操作。2.导尿管：留置期间每日会阴护理2次，每周更换尿管，夹闭尿管训练膀胱功能（每2-3小时开放1次），观察尿液颜色、性状（血尿提示泌尿系统感染或再出血累及膀胱）。（四）皮肤护理1.压疮预防：使用气垫床、减压床垫，骨隆突处予泡沫敷料，每日评估皮肤（Braden量表评分），评分≤12分者加强护理。2.清洁护理：病情稳定后每日温水擦浴，保持皮肤干燥，避免使用刺激性沐浴产品。四、并发症预防护理：降低远期风险SAH常见并发症（再出血、脑血管痉挛、脑积水、感染）是预后的主要威胁，需针对性干预。（一）再出血预防1.诱因管控：限制探视，保持病房安静（噪音＜40分贝），避免患者情绪激动、用力排便（予乳果糖口服液10-20mlbid，或开塞露纳肛，禁用灌肠）、剧烈咳嗽（止咳药如右美沙芬）。2.病情观察：若患者突发头痛加剧、意识障碍加重、血压骤升，立即报告医生，准备急诊CT检查。（二）脑血管痉挛护理1.药物干预：遵医嘱予尼莫地平（60mgq4h口服或静脉泵入），观察有无低血压、面部潮红等副作用，服药时避免与葡萄柚汁同服（增加血药浓度）。2.症状监测：每日评估神经功能（如肌力、语言），若出现肢体麻木、失语、视力下降，提示脑缺血，及时通知医生行脑血管超声（TCD）检查。（三）脑积水护理1.观察要点：监测颅内压（ICP＞20mmHg提示升高），观察患者有无嗜睡、视物模糊、落日征（婴幼儿），头颅CT示脑室扩大。2.引流护理：脑室引流者严格控制引流量（每日＜500ml），避免引流管堵塞（定时挤压，勿折叠），拔管前夹管24小时观察病情。（四）感染预防1.肺部感染：每2小时协助翻身、拍背（空心掌从下至上、由外向内），指导患者有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，再用力咳出），痰多者予雾化吸入（氨溴索），每日2次。2.泌尿系统感染：导尿时严格无菌操作，定期尿培养，鼓励患者多饮水（非限水者），尿管拔除后观察排尿情况。五、心理护理：重建康复信心SAH患者常因病情危重、遗留神经功能障碍产生焦虑、抑郁，心理护理需兼顾患者与家属。（一）患者心理支持1.沟通技巧：采用通俗易懂的语言解释病情（如“您的出血部位已控制，配合治疗能逐步恢复”），避免使用“病危”“后遗症”等刺激性词汇。2.情绪疏导：鼓励患者表达感受，播放舒缓音乐、指导深呼吸放松，减轻焦虑；病情稳定后介绍康复案例，增强信心。（二）家属心理干预1.信息告知：及时反馈患者病情变化（如“血压已平稳，头痛有所减轻”），避免家属过度紧张。2.角色指导：指导家属参与护理（如协助翻身、喂食），讲解康复重要性，缓解其自责、无助情绪。六、出院指导：延续护理保障预后出院后护理的规范性直接影响复发风险，需从生活、用药、复查等方面详细指导。（一）休息与活动1.劳逸结合：出院后2-3个月内避免重体力劳动、剧烈运动（如跑步、游泳），可选择散步（每日30分钟）、太极拳等温和运动。2.环境要求：保持居住环境安静、光线柔和，避免情绪激动（如看惊险影视、参与激烈讨论）。（二）饮食指导延续住院饮食原则，多吃新鲜蔬果（如芹菜、香蕉）、优质蛋白（如鱼肉、鸡蛋），避免高盐（每日＜5g）、高脂（动物内脏、油炸食品）饮食，戒烟酒。（三）用药指导1.遵医嘱服药：如降压药（氨氯地平）、抗血管痉挛药（尼莫地平）需按时服用，不可擅自增减剂量或停药。2.副作用观察：服用尼莫地平时注意有无头晕、面部潮红，降压药需监测血压（每周2-3次），若血压＜90/60mmHg或出现黑便、皮疹，及时就医。（四）定期复查1.复查时间：出院后1个月、3个月、6个月复查头颅CT或MRI，1年复查DSA（排查动脉瘤复发）。2.复查项目：血常规、凝血功能（长期服用抗凝药者）、肝肾功能（监测药物副作用）。（五）应急处理若出现头痛突然加重、呕吐、肢体无力、言语不清，立即平卧休息，头偏向一侧（防误吸），拨打急救电话，切勿自行服药。注意事项1.医嘱执行：严格遵医嘱调整护理措施（如血压目标值、引流高度），禁止随意更改。2.巡视重点：加强夜间、凌晨巡视（SAH再出血高峰时段为发病后24小时内及1-2周），观察患者意识、瞳孔、生命体征变化。3.多学科协作：与神经外科医生、康复治疗师、营养师密切沟通，制定个性化护理方案（如吞咽障碍患者的康复训练计划）。