出院病人随访制度与规范

PAGE出院病人随访制度与规范一、总则（一）目的为进一步提高医疗服务质量，加强对出院病人的跟踪管理，及时了解病人康复情况，解决病人出院后的健康问题，促进医患沟通，构建和谐医患关系，特制定本出院病人随访制度与规范。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构所有出院病人的随访工作。（三）基本原则1.以病人为中心原则：随访工作应围绕病人的健康需求展开，注重病人的感受和反馈，提供全面、专业、贴心的服务。2.科学性原则：随访内容应基于医学专业知识和临床实践经验，采用科学合理的方法和指标进行评估和指导。3.规范性原则：严格按照本制度规定的流程、标准和要求开展随访工作，确保随访信息的准确性、完整性和可追溯性。4.保密性原则：尊重病人的隐私，保护病人的个人信息和医疗资料，不得泄露病人的隐私信息。二、随访组织与职责（一）随访管理小组成立以医院分管领导为组长，医务科、护理部、门诊部等相关职能部门负责人为成员的出院病人随访管理小组。负责制定和完善随访制度与规范，协调解决随访工作中出现的问题，监督随访工作的落实情况。（二）随访科室及人员职责1.临床科室负责本科室出院病人的随访工作，指定专人担任随访员，明确随访员的职责和工作流程。按照随访计划及时对出院病人进行随访，准确记录随访信息，对病人提出的问题进行解答和指导，必要时请上级医师协助。定期对本科室随访工作进行总结分析，针对存在的问题提出改进措施，并及时反馈给随访管理小组。2.随访员熟悉随访工作流程和相关业务知识，具备良好的沟通能力和责任心。按照随访计划通过电话、短信、微信、上门等方式对出院病人进行随访，详细询问病人的康复情况、用药情况、饮食情况、心理状态等，认真记录随访结果。对病人提出的疑问和问题进行耐心解答，给予专业的健康指导和建议，如遇复杂问题及时向上级医师或相关专家咨询。将随访过程中发现的重要信息及时反馈给临床科室和相关部门，以便采取相应的措施。3.医务科负责对全院出院病人随访工作进行宏观管理和协调，定期检查随访工作的开展情况，对存在的问题提出整改意见。组织对随访数据进行统计分析，为医院管理决策提供依据。对随访工作中表现突出的科室和个人进行表彰和奖励，对工作不力的进行督促和问责。4.护理部负责指导和监督护理人员在出院病人随访中的工作，确保随访工作的质量和效果。组织开展护理人员随访技能培训，提高护理人员的随访水平和沟通能力。收集和整理病人对护理工作的意见和建议，反馈给相关科室并督促整改。5.门诊部协助临床科室做好出院病人的预约随访工作，提供必要的场地和设备支持。负责对随访过程中病人提出的复诊需求进行协调安排，确保病人能够及时得到进一步的诊疗服务。三、随访内容（一）一般情况包括病人姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等基本信息。（二）康复情况1.症状缓解情况：询问病人出院后原有疾病的症状是否减轻或消失，如疼痛、咳嗽、发热等症状的变化情况。2.功能恢复情况：对于患有肢体功能障碍、言语障碍等疾病出院的病人，了解其肢体活动能力、语言表达能力等功能的恢复情况。3.伤口愈合情况：对进行手术治疗出院的病人，查看手术切口的愈合情况，有无红肿、渗液、疼痛等异常表现。（三）治疗依从性1.用药依从性：了解病人是否按照医嘱按时、按量服药，有无漏服、自行停药或换药等情况，询问病人用药后的不良反应。2.饮食依从性：询问病人是否遵循出院时制定的饮食方案，如饮食种类、摄入量、饮食禁忌等方面的执行情况。3.康复锻炼依从性：对于需要进行康复锻炼的病人，了解其是否按照康复计划进行锻炼，锻炼的频率、强度和时间是否符合要求。（四）心理状态关注病人出院后的心理状态，询问病人是否存在焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，了解病人对疾病的认知程度和心理压力情况，给予必要的心理疏导和支持。（五）生活质量了解病人出院后的日常生活自理能力，如穿衣、洗漱、进食、如厕等方面的情况，评估病人的生活质量是否有所改善。（六）复诊及后续治疗情况1.复诊情况：询问病人是否按照医嘱按时复诊，复诊的结果如何，是否需要进一步的检查或治疗。2.后续治疗计划：了解病人是否知晓后续的治疗方案和注意事项，是否已经做好相应的准备。四、随访方式（一）电话随访1.随访员在病人出院后[X]个工作日内进行首次电话随访，了解病人出院后的基本情况和康复状况。2.根据病人的病情和康复需要，定期进行电话随访，一般慢性病病人每[X]周随访一次，急性病病人出院后[X]个月内每周随访一次。每次随访时间控制在[X]分钟左右，确保能够全面了解病人情况并给予有效指导。3.电话随访时应使用礼貌用语，表明身份和来意，询问病人是否方便接听电话，取得病人的配合后再进行随访。（二）短信随访对于一些简单的康复指导和提醒信息，可通过短信方式发送给病人。短信内容应简洁明了、通俗易懂，避免使用过于专业的术语。如提醒病人按时服药、定期复诊等。（三）微信随访建立出院病人微信随访群或公众号，定期发布健康科普知识、康复指导信息等，方便病人随时获取相关知识。同时，鼓励病人在群内提问，随访员及时给予解答和指导。对于一些个性化的问题，也可通过微信一对一沟通。（四）上门随访对于行动不便、病情较重或有特殊需求的病人，可安排随访员上门随访。上门随访时应提前与病人预约时间，携带必要的随访工具和资料，如血压计、血糖仪等，为病人进行简单的身体检查和康复指导。五、随访流程（一）随访准备1.随访员在随访前应查阅病人的病历资料，了解病人的病情、治疗经过、出院医嘱等信息，熟悉病人的基本情况，为随访做好充分准备。2.准备好随访所需的工具和资料，如随访记录表、宣传资料、健康指导手册等。（二）实施随访1.按照选定的随访方式与病人取得联系，向病人介绍随访目的和大致内容，取得病人的理解和配合。2.按照随访内容逐一询问病人情况，认真记录随访结果。记录应准确、详细、客观，避免主观臆断和随意涂改。3.对于病人提出的问题和疑问，随访员应耐心解答，给予专业的指导和建议。如遇自己无法解答的问题，应及时向上级医师或相关专家咨询后再回复病人。4.在随访过程中，注意与病人沟通的方式和语气，尊重病人的感受，给予病人关心和鼓励，增强病人战胜疾病的信心。（三）随访记录与整理1.将随访结果及时准确地记录在随访记录表上，记录内容包括随访时间、随访方式、病人基本信息、随访内容、病人反馈及处理情况等。2.随访结束后，随访员应及时对随访记录进行整理，将随访资料分类归档，妥善保存。随访记录应保存至少[X]年，以便日后查阅和统计分析。（四）随访结果反馈与处理1.随访员将随访过程中发现的重要问题和病人的意见建议及时反馈给临床科室。临床科室应针对反馈的问题进行分析研究，制定相应的处理措施，并跟踪落实情况。2.对于病人在随访中提出的复诊需求，门诊部应及时协调安排，确保病人能够及时得到进一步的诊疗服务。3.医务科定期对随访结果进行汇总分析，针对存在的共性问题提出改进措施和建议，反馈给相关科室并督促整改。同时将随访工作情况纳入医院医疗质量考核指标体系，对随访工作成绩突出的科室和个人进行表彰奖励，对工作不力的进行通报批评。六、随访质量控制（一）建立随访质量监控机制1.成立随访质量监控小组，由医务科、护理部等相关部门人员组成，定期对随访工作进行检查和评估。2.制定随访质量考核标准，从随访率、随访内容完整性、随访记录准确性、病人满意度等方面对随访工作进行量化考核。（二）定期检查随访记录1.随访质量监控小组定期抽查随访记录，检查随访记录是否完整、准确、规范，随访内容是否符合要求，对发现的问题及时进行反馈和整改。2.对随访记录中存在的共性问题进行分析总结，制定针对性的改进措施，不断提高随访记录的质量。（三）病人满意度调查1.定期开展出院病人随访满意度调查，了解病人对随访工作的评价和意见建议。调查方式可采用问卷调查、电话访谈等形式。2.对病人满意度调查结果进行统计分析，将病人满意度纳入科室绩效考核指标体系。对于病人满意度较低的科室，要求其分析原因，制定整改措施，限期提高满意度。七、随访资料管理（一）资料收集随访员在每次随访结束后，应及时将随访记录、病人反馈信息等资料收集整理，确保资料的完整性和准确性。（二）资料整理与归档1.对收集到的随访资料进行分类整理，按照病人姓名、住院号、随访时间等顺序进行编号，建立电子和纸质档案。2.电子档案应存储在医院信息系统中，便于查询和统计分析。纸质档案应装订成册，妥善保管在专门的档案柜中。（三）资料查阅与使用1.医院