(2025版)慢性瘙痒管理指南

(2025版)慢性瘙痒管理指南慢性瘙痒定义为持续超过6周的瘙痒症状，其管理需遵循个体化、多维度原则，涵盖评估、诊断、分层治疗及长期随访。评估阶段需系统采集病史，重点记录瘙痒部位（局限性/泛发性）、发作时间（昼夜差异）、诱发因素（温度变化、压力、特定食物）及缓解方式（保湿、冷敷），同时关注伴随症状（如皮疹、干燥、疼痛）、既往治疗反应（药物类型、剂量及效果）。系统性疾病史需排查肝病（胆汁淤积）、肾病（尿毒症）、糖尿病（周围神经病变）、甲状腺疾病（甲亢/甲减）及恶性肿瘤（淋巴瘤、多发性骨髓瘤）；药物史需注意ACEI类降压药、阿片类镇痛药等可能诱发瘙痒的药物；心理社会因素包括焦虑、抑郁及睡眠障碍（瘙痒睡眠障碍恶性循环）。体格检查应全面观察皮肤表现：局限性瘙痒需注意特定部位特征（如肛周/外阴可能提示真菌感染或接触性皮炎），泛发性需关注抓痕（线性、点状）、苔藓样变（皮肤增厚、皮纹加深）、色素沉着（长期搔抓后）及原发皮疹（红斑、水疱、脱屑）。系统检查需触诊淋巴结（肿大提示淋巴瘤）、肝脾（肿大提示肝病或血液系统疾病），观察巩膜黄染（胆汁淤积）、皮肤干燥（鱼鳞病或年龄相关）等。辅助检查分基础与针对性两类。基础检查包括血常规（嗜酸性粒细胞升高提示过敏或寄生虫）、肝肾功能（胆红素、肌酐升高）、空腹血糖（糖尿病）、甲状腺功能（TSH、FT3/FT4）、炎症标志物（CRP、ESR）、铁代谢（铁蛋白降低提示缺铁性贫血）、维生素D（缺乏与特应性皮炎相关）。针对性检查根据疑似病因选择：IgE及过敏原筛查（特应性皮炎）、抗核抗体（自身免疫性疾病）、血清胆汁酸（胆汁淤积）、血清蛋白电泳（多发性骨髓瘤）、皮肤活检（非典型皮疹或肿瘤浸润）、神经传导检测（神经源性瘙痒）。诊断分类需明确病因类型：皮肤源性（特应性皮炎、银屑病、接触性皮炎、皮肤干燥症）、系统性（肝肾疾病、内分泌代谢异常、血液系统疾病、恶性肿瘤）、神经源性（带状疱疹后神经痛、脊髓损伤、多发性硬化）、精神性（强迫症相关瘙痒、妄想性寄生虫病）及混合性（多因素叠加，常见于老年患者）。治疗遵循阶梯原则。基础治疗为核心：皮肤护理要求避免热水烫洗（水温≤37℃），使用无香精、低刺激清洁剂（pH5.56.0），浴后3分钟内涂抹含神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸的脂质复合物保湿剂；环境湿度维持40%60%，减少摩擦（穿棉质衣物）。避免诱发因素包括忌辛辣饮食、酒精、咖啡因。心理干预采用认知行为疗法（CBT）改善焦虑/抑郁，正念训练缓解睡眠障碍；睡眠管理可短期使用非苯二氮䓬类药物（如唑吡坦510mg睡前）。针对病因治疗需精准干预：皮肤源性特应性皮炎首选外用中弱效激素（面部/褶皱部位用钙调神经磷酸酶抑制剂如他克莫司0.1%），中重度加用生物制剂（度普利尤单抗300mg每2周皮下注射）；银屑病使用维A酸类（阿维A2550mg/d）、NBUVB光疗（每周3次）或IL17抑制剂（司库奇尤单抗300mg每4周）；皮肤干燥症加强保湿，辅以10%20%尿素霜。系统性病因中，胆汁淤积性瘙痒予熊去氧胆酸1015mg/kg/d，效果不佳时加用利福平300600mg/d（监测肝酶）或纳曲酮50mg/d；慢性肾病瘙痒优化透析（高通量膜、延长至4.55小时/次），加用加巴喷丁（起始300mg/d，渐增至9001800mg/d）；糖尿病相关需控制HbA1c≤7%，联合甲钴胺500μgtid及α硫辛酸600mg/d改善神经病变；真性红细胞增多症行放血治疗（每23天放血200500ml至Hct<45%）或羟基脲12g/d；恶性肿瘤相关需同步抗肿瘤治疗（化疗、靶向治疗）。神经源性瘙痒如带状疱疹后神经痛首选普瑞巴林75300mg/d或加巴喷丁，联合局部利多卡因贴剂（5%）。精神性瘙痒需精神科会诊，使用舍曲林50200mg/d（SSRIs）或奥氮平2.510mg/d（抗精神病药），联合心理治疗。对症治疗包括外用与系统药物。外用药物：清凉止痒剂（0.5%2%薄荷脑、1%3%樟脑）适用于急性瘙痒；多塞平乳膏5%（限短期、小面积使用，避免经皮吸收致嗜睡）；0.025%0.075%辣椒素乳膏（初期可能刺激，需耐受后起效）；5%利多卡因凝胶（神经源性瘙痒）。系统药物：第二代抗组胺药（西替利嗪10mg/d、氯雷他定10mg/d）主要用于荨麻疹；纳曲酮50mg/d（胆汁淤积或阿片类诱发）；加巴喷丁/普瑞巴林（神经源性或尿毒症瘙痒，注意头晕副作用）；米氮平1530mg/d（改善睡眠及瘙痒）；生物制剂如度普利尤单抗（特应性皮炎）、nemolizumab（IL31抗体，2型炎症相关瘙痒）；光疗（NBUVB每周3次，1215次为疗程；UVA1用于硬皮病相关）。难治性瘙痒需多学科协作（皮肤科、内科、神经科、精神科），重点排查未识别病因（如副肿瘤综合征），调整治疗方案（联合加巴喷丁+纳曲酮或生物制剂+局部钙调神经磷酸酶抑制剂），尝试神经调节疗法（经皮电刺激TENS、脊髓电刺激SCS），或纳入新型药物临床试验（如KOR激动剂、TRPV1拮抗剂）。长期随访每24周评估瘙痒程度（NRS11量表或5D瘙痒