2024年EANS共识：非特异性脊柱感染诊断治疗解读课件

2024EANS共识建议：新发非特异性脊柱感染的诊断和治疗解读权威解读与临床实践指南目录第一章第二章第三章概述与疾病定义临床表现与初步筛查影像学评估策略目录第四章第五章第六章关键鉴别诊断抗生素治疗策略手术指征与方式概述与疾病定义1.非特异性脊柱感染(SD)的定义与发病机制化脓性炎症反应：非特异性脊柱感染是由细菌（如金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等）引起的椎体、椎间盘或椎旁组织的化脓性感染，病理表现为局部炎症、骨质破坏及脓肿形成，多发生于腰椎，其次为胸椎和颈椎。高危人群与诱因：常见于老年人、糖尿病患者、免疫抑制患者（如长期使用激素者）或近期有脊柱手术/创伤史者，营养不良和菌血症是重要诱因，感染可通过手术切口、邻近组织扩散或血行播散引发。隐匿性进展：早期症状不典型（如腰背痛），易漏诊，随病情进展可导致椎体破坏、脊髓压迫甚至截瘫，需结合影像学与实验室检查早期干预。原发感染灶扩散身体其他部位感染（如肺炎、尿路感染、皮肤脓肿）的病原体通过血液循环到达脊柱，金黄色葡萄球菌占主导，其次为革兰阴性菌，血培养阳性率约30%-50%。动脉/静脉途径病原体通过动脉终末支或Batson静脉丛（椎旁无瓣膜静脉系统）逆行感染脊柱，腰椎因血供丰富更易受累，需警惕菌血症患者的脊柱症状。邻近组织直接蔓延腹腔/盆腔脓肿、椎旁肌肉感染可直接侵犯脊柱，多见于免疫力低下者，常伴CRP显著升高和剧烈腰背痛。医源性感染脊柱手术、穿刺或内固定植入后器械污染可导致局部感染，表现为术后切口渗液、持续疼痛，需手术清创并延长抗生素疗程。主要传播途径：血源性播散2024共识核心更新要点强调MRI作为首选影像学检查（T1低信号、T2高信号伴强化），联合CT引导穿刺活检提高病原体检出率，新增PET-CT用于复杂病例鉴别。诊断标准优化经验性治疗需覆盖金黄色葡萄球菌（万古霉素/利奈唑胺）和革兰阴性菌（美罗培南），药敏回报后调整为窄谱抗生素，总疗程延长至6-8周。抗生素治疗分层神经功能恶化、脊柱不稳定（椎体破坏>50%）、脓肿形成或药物治疗无效（持续发热/CRP不降）需手术干预，推荐前路清创+植骨融合术。手术指征明确化临床表现与初步筛查2.局部疼痛与压痛全身炎症反应神经功能缺损突发或渐进性脊柱局部疼痛，活动后加重，伴明显压痛，常见于腰椎或胸椎段。约60%患者出现发热（体温>38℃），伴寒战、乏力等全身症状，实验室检查可见白细胞升高及CRP/ESR显著增高。严重感染可压迫神经根或脊髓，导致下肢放射痛、肌力下降甚至排尿障碍，需紧急影像学评估。典型临床症状（急性背痛/发热）HIV感染者CD4计数<200/μL时风险增加5倍，器官移植后使用他克莫司等免疫抑制剂患者感染率可达8.3%免疫抑制状态未控制糖尿病患者（HbA1c>9%）易发生多重细菌感染，合并周围神经病变时疼痛感知可能延迟代谢性疾病近期脊柱手术（尤其内固定植入）患者感染风险2-4%，静脉吸毒者金黄色葡萄球菌感染率显著升高医源性因素65岁以上老年人因血管硬化导致椎体血供减少，感染后易发生椎体缺血性坏死年龄相关风险高危因素识别（免疫抑制/糖尿病）症状组合价值：背痛+发热+CRP三联征敏感性达95%，但单独发热仅60%需结合其他指标。实验室分层诊断：CRP/ESR>50强烈提示感染，血培养阴性时需穿刺活检提高检出率。影像学时序选择：发病首周优选MRI看软组织，2周后CT评估骨破坏程度。高危人群管理：免疫抑制者发热+背痛即需启动检查，不必等待CRP结果。抗生素使用逻辑：万古霉素覆盖金葡菌，头孢他啶-阿维巴坦针对革兰阴性菌。诊断指标敏感性/阳性率典型表现临床意义急性背痛>90%局部压痛+活动受限最基础筛查指标发热(>38℃)约60%伴寒战/夜间盗汗提示感染活动性CRP/ESR升高>90%CRP>50mg/L+ESR>50mm/h炎症监测核心指标血培养阳性30%-50%需抗生素使用前采样确诊金标准之一MRI早期表现1-2周检出T1低信号+T2强化优于CT的早期诊断手段关键实验室检查（CRP/ESR/血培养）影像学评估策略3.首选诊断工具：MRI特征解读T1加权像低信号：椎体在T1加权像上呈现低信号是脊柱感染的早期特征，反映骨髓水肿和炎症浸润，需结合临床与其他骨髓病变（如转移瘤）鉴别。T2加权像及增强强化：椎间盘和椎旁软组织在T2加权像上呈高信号，增强扫描可见明显强化，典型表现为相邻两个椎体及椎间盘同时受累，是诊断脊柱椎间盘炎的关键依据。STIR序列高敏感性：短时反转恢复（STIR）序列对检测骨髓水肿和早期感染高度敏感，可清晰显示椎体终板及周围软组织炎症范围，优于常规T2加权像。MRI禁忌或诊断不明确对无法接受MRI检查（如植入金属器械）或影像学表现不典型的患者，CT引导活检可获取组织标本以明确病原学诊断，尤其适用于鉴别感染与肿瘤。CT能清晰显示椎体骨质破坏、死骨形成及椎间隙狭窄，活检时可精准定位病变区域，提高病原体检出率（如结核分枝杆菌或化脓性细菌）。对于脊柱术后感染或解剖结构复杂的病例（如腰骶椎），CT引导可避开神经血管结构，降低穿刺风险，同时获取深部脓肿或坏死组织。若血培养结果阴性且经验性抗生素治疗无效，CT引导活检可提供直接微生物学证据，指导目标性抗生素调整。评估骨质破坏程度术后感染或复杂解剖多次血培养阴性CT引导活检的适应证PET-CT在复杂病例的应用价值对于疑似多节段或跳跃性脊柱感染，PET-CT通过18F-FDG高代谢特点可定位隐匿性病灶，辅助制定个体化治疗方案。多灶性感染鉴别抗生素治疗期间，PET-CT可动态评估代谢活性变化，区分持续感染与治疗后炎性反应，避免不必要的延长疗程或手术干预。治疗反应监测当脊柱感染合并其他系统感染（如心内膜炎）或恶性肿瘤时，PET-CT全身显像可同步评估，优化综合管理策略。合并全身性疾病关键鉴别诊断4.椎间隙特征脊柱结核典型表现为椎间隙狭窄及椎体“虫蚀样”破坏，而新发非特异性感染早期多保留椎间隙，后期才出现椎体融合。脓肿表现结核易形成冷脓肿且范围广泛，MRI可见椎旁或腰大肌脓肿；非特异性感染脓肿多局限，增强扫描呈环形强化。骨质改变结核常见死骨形成及骨质疏松，CT显示碎骨片；非特异性感染以骨质破坏伴增生硬化为主，少见死骨。与脊柱结核的影像学鉴别肿瘤疼痛呈进行性加重且夜间显著，常伴神经压迫症状；非特异性感染疼痛多为持续性钝痛，活动时加剧。疼痛特点肿瘤多表现为溶骨性或成骨性破坏，椎间隙通常正常，转移瘤好发椎弓根；感染则多累及椎体终板及椎间盘。影像学差异感染患者CRP、ESR显著升高，血培养可能阳性；肿瘤患者炎症指标多正常，但可检出肿瘤标志物。实验室指标结核病理可见干酪样坏死和抗酸杆菌；肿瘤病理显示异型肿瘤细胞，免疫组化可明确分型。病理特征与脊柱肿瘤的鉴别要点要点三病程特点强直性脊柱炎呈慢性进展性病程，晨僵明显且活动后缓解；感染多为急性/亚急性起病，伴发热等全身症状。要点一要点二影像学标志强直性脊柱炎早期骶髂关节受累，晚期出现竹节样脊柱；感染以椎体破坏和脓肿形成为主，无韧带骨化。血清学检测强直性脊柱炎HLA-B27阳性率达90%以上；感染患者需通过病原学检查确诊，如结核杆菌PCR或细菌培养。要点三排除强直性脊柱炎等炎性疾病抗生素治疗策略5.若怀疑合并感染，需联合上述两类药物，并尽快获取病原学证据以简化方案。混合感染处理首选万古霉素（15mg/kgq12h）或利奈唑胺（600mgq12h），因其对MRSA及敏感菌株均有效，需根据肾功能调整剂量。金黄色葡萄球菌覆盖推荐头孢他啶-阿维巴坦（2.5gq8h）或美罗培南（1gq8h），覆盖大肠杆菌等常见肠杆菌科细菌，尤其适用于耐药风险高的患者。革兰阴性菌联合方案经验性用药方案（金葡菌/革兰阴性菌）药敏结果应用确认甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）后，降级为苯唑西林（2gq4h），减少广谱抗生素暴露。革兰阴性菌调整根据药敏停用碳青霉烯类，换用窄谱β-内酰胺类或喹诺酮类，降低耐药选择压力。治疗失败处理若72小时无临床改善，需重新评估病原体覆盖范围、脓肿引流必要性及药物剂量是否充足。耐药菌应对策略MRSA感染优先选用达托霉素（6mg/kgqd）或替考拉宁（负荷剂量400mgq12h×3剂，维持400mgqd），需监测肌酸激酶。目标导向治疗调整原则疗程管理（静脉→口服转换）初始静脉治疗需持续2-4周，直至体温正常、CRP显著下降及神经症状稳定。静脉阶段时长选择生物利用度高、组织穿透好的药物（如左氧氟沙星500mgqd），确保血药浓度达到MIC以上。口服序贯条件累计6-8周，骨髓炎患者可延长至12周，需定期复查炎症标志物及影像学评估疗效。总疗程控制手术指征与方式6.绝对手术指征（神经损伤/脊柱不稳）神经功能进行性恶化：包括脊髓压迫导致的肌力下降、感觉障碍或马尾综合征（如鞍区感觉减退、大小便失禁），需紧急手术减压以阻止不可逆神经损伤。典型表现为影像学证实硬膜外脓肿或椎体破坏压迫神经结构。脊柱结构严重破坏：椎体骨质破坏超过50%、后凸畸形>30°或动态位X线显示脊柱不稳，需通过植骨融合联合内固定重建稳定性，防止继发脊髓损伤。药物治疗无效的持续感染：体温>38℃超过72小时、CRP/ESR持续升高或影像学显示脓肿扩大，提示抗生素无法控制感染源，需手术清除坏死组织及引流脓液。01适用于椎体严重破坏（如L4-5椎体感染）需直接暴露感染灶的病例，彻底清除坏死椎间盘及终板，植入钛网或自体髂骨支撑，联合前路钢板或后路钉棒系统固定。前路清创+植骨融合02针对脊髓后方受压（如硬膜外脓肿）或后柱不稳者，通过椎板切除减压，联合椎弓根螺钉固定；若合并前柱破坏，需分期或同期联合前路手术。后路减压+内固定03多节段感染或360°脓肿形成时，需前后联合入路清创，前路重建椎体高度后路提供稳定性，如腰椎感染累及L3-S1的复杂病例。联合入路手术04植骨可选择自体骨（如髂骨）、同种异体骨或含抗生素的骨水泥，钛网填充自体骨粒可兼顾力学支撑与感染控制。生物材料应用清创与重建技术选择经皮穿刺引流适用于