心理咨询服务协议（2025年青少年咨询）

心理咨询服务协议（2025年青少年咨询）甲方（咨询师）：[咨询师姓名]，身份证号：[咨询师身份证号]，国家注册心理咨询师号：[咨询师资质号]，执业机构：[咨询师执业机构名称]乙方（监护人）：[青少年监护人姓名]，身份证号：[监护人身份证号]，与来访者（青少年）[青少年姓名]系父子/母/养父子/母关系，[青少年姓名]现年龄：[青少年年龄]岁，身份证号：[青少年身份证号（如有）]鉴于甲方具备心理咨询服务资质，同意为乙方之子/女[青少年姓名]提供心理咨询服务；乙方作为[青少年姓名]的法定监护人，同意代表[青少年姓名]参与本协议项下的心理咨询服务。基于平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方经友好协商，达成如下协议：第一条咨询服务内容与目标1.1甲方将运用专业知识和技术，通过[面对面/电话/视频]方式进行心理咨询服务，旨在帮助[青少年姓名]解决在成长过程中遇到的[请具体描述咨询目标，例如：情绪管理困难、人际交往障碍、学业压力应对、亲子关系问题等]等问题。1.2双方同意，本次咨询服务的具体目标为：[请进一步细化具体、可衡量的目标，例如：学习识别并调节负面情绪、提升与同伴的沟通技巧、建立更健康的家庭沟通模式等]。1.3咨询目标可能根据咨询进展进行适当调整，调整需经双方协商一致。第二条咨询方式与设置2.1咨询方式：本协议项下的心理咨询采用[面对面/电话/视频]方式进行。2.2咨询地点：[具体咨询地点，例如：XX心理咨询中心XX室或双方约定的其他地点]。2.3咨询频率与时长：原则上每周[一/二/三...]次，每次咨询时长为[50/60]分钟。2.4咨询时间：首次咨询时间为[YYYY年MM月DD日HH:MM]，后续咨询时间初步安排在[时间段，例如：每周一晚上/每周三下午]，具体时间由双方根据实际情况协商确定。任何一方需变更咨询时间，应至少提前[2/3]天书面通知对方，双方协商同意后方可调整。2.5咨询费用：每次咨询费用为人民币[金额]元。费用标准依据[收费标准依据，例如：国家或地方指导价/双方协商确定]。2.6费用支付：乙方应于每次咨询结束后[当日/次日/每周/每月指定日期]内向甲方支付当次咨询费用。支付方式为[现金/银行转账/微信/支付宝等]。第三条双方权利与义务3.1甲方权利与义务：(1)依照国家法律法规、心理咨询伦理规范和本协议约定，为[青少年姓名]提供专业、有效的心理咨询服务。(2)负责建立和维护咨询关系，制定并执行咨询方案，根据咨询进展适时评估和调整方案。(3)严格保守[青少年姓名]及乙方的咨询秘密，未经[青少年姓名]同意（如其已具备相应年龄的同意能力）或法律规定，不得向任何第三方泄露咨询内容。但涉及[青少年姓名]自伤、伤人、虐待、严重精神疾病风险等特殊情况时，甲方可依据法律规定或伦理要求采取必要措施并告知乙方。(4)遵守咨询时间设置，如需临时调整或取消咨询，应提前通知乙方，并协商处理已完成咨询费用的结算。(5)对咨询中了解到的[青少年姓名]的个人信息严格保密。(6)有权要求乙方保证[青少年姓名]按时参加咨询。3.2乙方权利与义务：(1)有权了解咨询的总体进展情况（在甲方认为合适且不违反保密原则，并考虑[青少年姓名]年龄和感受的前提下），有权参与部分咨询环节（如需）。(2)有权要求甲方提供专业、符合伦理的咨询服务。(3)有义务确保[青少年姓名]按时参加咨询，并提前通知甲方如无法按时参加。(4)有义务按本协议约定按时足额支付咨询费用。(5)有义务向甲方提供与[青少年姓名]情况相关的、重要的、可能影响咨询的背景信息（如需）。(6)有义务配合甲方的工作，为[青少年姓名]创造良好的咨询环境。(7)对[青少年姓名]的行为和人身安全承担监护责任，并应甲方合理要求提供必要的协助。(8)[青少年姓名]年龄在[12]周岁以上时，乙方应尊重[青少年姓名]的意愿，并在其表达同意的情况下参与或授权咨询。对于[12]周岁以上但未满[18]周岁的[青少年姓名]，乙方在知情同意、保密例外等核心事项上仍需承担主要责任，并有权了解咨询的总体情况。第四条保密条款4.1甲乙双方同意严格保守在履行本协议过程中知悉的对方的商业秘密、[青少年姓名]的个人隐私及咨询相关信息。保密内容包括但不限于[青少年姓名]在咨询中表达的观点、感受、经历、家庭信息以及双方沟通内容等。4.2保密义务不因本协议的终止而解除，持续有效。4.3以下情况不属于保密范围：(1)[青少年姓名]本人书面同意或已具备相应年龄判断能力且口头同意向第三方披露。(2)为应对[青少年姓名]自伤、自杀、伤人、虐待（自身或他人）、物质滥用等迫在眉睫的严重风险，甲方或乙方有合理理由相信需要告知相关责任人（如学校、家人、紧急服务部门）以进行干预。(3)依据法律法规或法院、行政机关的要求，必须披露信息。(4)在法律法规允许的范围内，于法院诉讼或仲裁程序中披露。(5)甲方作为被要求提供专业意见的其他合格专业人士（如需转介）的合理需求，但需对所披露信息承担保密责任。(6)甲方为参加专业培训、接受督导等目的，在严格限定范围内向同行或督导披露信息，且不超出必要范围。4.4甲方对[青少年姓名]的保密义务，在[青少年姓名]去世后[永久/指定年限]内持续有效。第五条咨询关系的开始、变更与终止5.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。甲方开始提供咨询服务需以乙方（作为监护人）签署本协议，且[青少年姓名]明确表示同意为前提。5.2咨询关系的终止：(1)协商一致终止：双方可随时协商一致终止本协议及咨询关系。终止前，乙方应结清所有应付未付的咨询费用。(2)乙方（作为监护人）或[青少年姓名]提出终止：如乙方或已具备相应同意能力的[青少年姓名]提出终止，应提前[7]天书面通知甲方。乙方应结清截至通知之日已完成咨询部分对应的费用。甲方应在合理期限内（如[7]天内）向乙方提供咨询总结报告（如有约定）。(3)甲方提出终止：如甲方因故需终止咨询，应提前[7]天书面通知乙方，并说明理由。乙方应结清截至通知之日已完成咨询部分对应的费用。甲方应在合理期限内向乙方提供咨询总结报告（如有约定）。(4)出现法律规定或双方约定的必须终止的情形（如保密例外情况、甲方暂停执业等）。5.3咨询中断：如因甲方休假、培训、生病等客观原因导致咨询中断，甲方应提前通知乙方，并告知预计恢复时间。费用结算方式由双方协商确定（如按实际咨询时长结算或安排补时）。第六条违约责任6.1任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。6.2乙方未按时支付咨询费用的，每逾期一日，应按逾期支付金额的[千分之零点五]向甲方支付违约金。逾期超过[30]日，甲方有权暂停咨询或单方面解除协议，并要求乙方支付全部应付费用及违约金。6.3甲方未经乙方同意（在符合法律法规和保密例外情况除外的前提下）泄露[青少年姓名]咨询秘密，给乙方或[青少年姓名]造成损害的，应承担相应的赔偿责任。6.4因一方违约导致协议无法继续履行的，守约方有权解除协议，并要求违约方承担赔偿责任。第七条中断与假期安排7.1甲方将根据国家法定节假日及机构安排的休假计划，提前[15]天通知乙方相关休假时间。休假期间不提供咨询，费用照常计算（或根据双方协商的结算方式处理）。7.2如遇甲方个人原因需临时中断咨询，应参照本协议第五条第5.3款关于咨询中断的规定执行。第八条不可抗力8.1因地震、台风、洪水、战争、政府行为等不可抗力因素导致本协议无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取措施减少损失。8.2不可抗力影响消除后，双方应协商决定是否继续履行本协议。第九条法律适用与争议解决9.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。9.2因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[甲方所在地/乙方所在地/约定的其他仲裁机构]人民法院提起诉讼。第十条协议的变更与解除10.1对本协议的任何修改或补充，均需经双方书面同意。10.2除本协议另有约定外，任何一方单方面解除本协议，需承担相应的违约责任。第十一条其他条款11.1本协议构成双方就本协议标的达成的完整协议，取代之前所有的口头或书面约定。11.2本协议任何部分无效或不可执行，不影响其他部分的效力。11.3若本协议条款内容与法律法规后续出台的规定不一致的，以相关法律法规的规定为准。11.4