一例胆囊结石个案护理

一例胆囊结石个案护理演讲人（创作者）：省院刀客特万目录01.个案基本信息07.健康教育与出院指导03.疼痛管理的重点护理措施05.营养支持与饮食个体化干预02.护理评估与诊断04.腹腔镜胆囊切除围手术期护理06.并发症预防与观察要点08.护理效果评价与经验总结01个案基本信息一般资料患者王某，女性，52岁，农民，于2024年3月15日10:30因“右上腹阵发性绞痛3天，加重6小时”急诊收入我科。患者神志清楚，急性痛苦面容，身高158cm，体重65kg，BMI25.8kg/m²，既往体健，无高血压、糖尿病史，否认药物过敏史。主诉与现病史主诉：右上腹阵发性绞痛3天，加重6小时，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无发热、黄疸。现病史：3天前进食油煎鸡蛋后出现右上腹隐痛，未重视；2天前疼痛转为阵发性绞痛，向右肩背部放射，自行服用“胃药”（具体不详）无缓解；6小时前疼痛持续加重，伴冷汗、乏力，由家属急诊送医。既往史与生活习惯患者近5年常食腌制肉类、动物内脏，日均摄入油脂类食物（如猪油、油炸食品）约80g，无规律运动习惯；否认胆石症家族史，月经史正常，已绝经3年。辅助检查结果1.实验室检查：血常规示白细胞13.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞85%；C反应蛋白45mg/L（正常＜10mg/L）；肝功能：总胆红素28μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接胆红素12μmol/L（正常0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶58U/L（正常0-40U/L）。2.影像学检查：腹部B超提示胆囊大小8.5cm×4.2cm，壁毛糙增厚约0.4cm（正常≤0.3cm），腔内可见多个强回声光团，最大约1.8cm×1.2cm，后伴声影，随体位移动；MRCP（磁共振胰胆管成像）确认胆囊多发结石，胆总管未见扩张及结石。02护理评估与诊断主观资料收集通过访谈得知，患者疼痛评分（NRS）为7分（0-10分），描述为“刀割样痛”，与体位变动无关，进食后加重；恶心评分3分（0-5分），无呕吐物带血或咖啡样物；担心手术风险，反复询问“切了胆囊会不会影响消化？”“以后还能吃油吗？”客观体征观察生命体征：T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；腹部体征：右上腹压痛（+），反跳痛（±），Murphy征（+）（深压胆囊区，患者因疼痛突然屏气），未触及包块，肠鸣音4次/分。护理诊断确定根据NANDA护理诊断标准，结合评估结果，主要护理问题排序如下：1.急性疼痛：与胆囊结石嵌顿、胆囊壁炎症刺激及胆道压力增高有关（首要问题）。2.营养失调：低于机体需要量与疼痛、恶心导致进食减少及消化吸收功能减弱有关。3.焦虑：与疼痛反复、对手术认知不足及预后担忧有关。4.知识缺乏：缺乏胆囊结石成因、围手术期注意事项及术后饮食管理知识。030405010203疼痛管理的重点护理措施体位与环境干预协助患者取右侧屈膝卧位，减少胆囊张力；病房保持安静，拉窗帘避免强光刺激，播放轻缓音乐（患者偏好民歌），指导其缓慢深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），每2小时评估疼痛变化。药物镇痛与监测1.遵医嘱予山莨菪碱10mg肌肉注射（解痉），30分钟后疼痛未缓解，加用哌替啶50mg肌肉注射（镇痛），用药前核对患者姓名、剂量，确认无哌替啶禁忌证（无呼吸抑制、未使用单胺氧化酶抑制剂）；用药后30分钟评估疼痛评分降至4分，1小时后降至2分。2.密切观察药物不良反应：患者用药后出现轻微口干、面红，无头晕、呼吸抑制（R18次/分），告知为山莨菪碱正常反应，多饮水缓解。病情动态观察每小时监测生命体征，重点观察：①疼痛性质变化（如转为持续钝痛提示炎症局限，若突发全腹剧痛伴肌紧张警惕胆囊穿孔）；②有无黄疸（观察巩膜、皮肤，患者入院时无）；③呕吐频率及内容物（患者未再呕吐）；④腹部体征（反跳痛未加重）。04腹腔镜胆囊切除围手术期护理术前准备与心理护理1.术前8小时禁食、4小时禁饮，备皮（清洁脐部，用松节油棉签清除脐垢，避免切口感染），指导练习床上排便（患者因术后需平卧，担心下床困难）。2.心理支持：针对患者“切胆囊影响消化”的担忧，用通俗语言解释：“胆囊是储存胆汁的‘小仓库’，切除后肝脏仍持续分泌胆汁，初期可能对高脂食物敏感，3-6个月可逐渐适应”；展示同类患者术后1周进食清淡饮食的案例，缓解焦虑（患者焦虑评分从SAS52分降至40分）。术后6小时内监护1.全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，防误吸；清醒后生命体征平稳（BP128/78mmHg，P82次/分），改半卧位（抬高床头30），利于呼吸及腹腔引流。2.监测指标：每30分钟记录T、P、R、BP，持续6小时；观察切口敷料（无渗血渗液）、腹腔引流管（留置1根，引流出淡红色液体约30ml/小时，2小时后减少至10ml/小时）。术后早期康复指导1.活动管理：术后6小时协助床上翻身，12小时坐起，24小时在护士协助下床边站立（患者诉头晕，暂停，予吸氧2L/分钟后缓解）；术后48小时鼓励室内行走（每次5-10分钟，每日3次），预防肠粘连及下肢深静脉血栓。2.饮食过渡：术后6小时无恶心呕吐，予少量温水（50ml/次，间隔2小时）；术后12小时进清流质（米汤、藕粉），每次100ml，逐步增至200ml；术后24小时改半流质（稀粥、软面条），避免牛奶、豆浆（易产气）；术后48小时过渡至低脂普食（清蒸鱼、去皮鸡肉、绿叶蔬菜），每日油脂摄入≤30g。05营养支持与饮食个体化干预术前营养评估与调整患者入院前3天仅进食少量粥，体重较平时下降1.5kg；血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示轻度营养不良。予静脉补充葡萄糖盐水500ml+维生素C2g+氯化钾1g（每日1次），同时鼓励进食清淡低脂食物（如蒸蛋羹、豆腐），少量多餐（每日6餐）。术后营养强化措施术后第3天复查前白蛋白210mg/L，继续饮食指导：①蛋白质补充：每日鸡蛋1个（水煮）、瘦肉50g（剁碎煮粥）；②维生素摄入：新鲜蔬菜（菠菜、西兰花）煮软后食用，每日200g；③避免刺激性食物（辣椒、酒精）及易胀气食物（洋葱、红薯）。出院饮食计划制定与患者共同制定“一周饮食表”，示例：早餐小米粥+蒸蛋；午餐清蒸鲈鱼100g+软米饭+清炒白菜；晚餐番茄鸡蛋面（面条100g）；加餐无糖酸奶100ml。强调“三少一多”原则：少脂肪、少胆固醇、少油炸，多膳食纤维（燕麦、苹果）。06并发症预防与观察要点出血的识别与处理重点观察：①腹腔引流液颜色、量（正常为淡红色，＜50ml/24小时）；若引流出鲜红色液体＞100ml/小时，或24小时＞400ml，警惕出血。②患者面色、心率（若出现面色苍白、P＞100次/分、BP下降，立即通知医生）。本例患者术后24小时引流量80ml，颜色淡红，未出现出血。胆漏的监测胆漏多发生于术后24-72小时，表现为：①引流液呈黄绿色胆汁样，量＞100ml/天；②患者发热（T＞38.5℃）、腹痛加剧；③腹腔穿刺可抽出胆汁。本例患者引流液始终为淡红色，无上述表现，排除胆漏。下肢深静脉血栓预防术后使用气压治疗仪（每日2次，每次30分钟），指导做踝泵运动（勾脚-伸脚-旋转脚踝，每小时10次）；观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm或出现肿胀、疼痛，立即报告医生。患者术后未出现下肢肿胀。07健康教育与出院指导疾病知识普及用图文手册讲解胆囊结石成因：“胆汁中胆固醇过多、胆汁排出不畅，就像‘水垢’一样积在胆囊里”；强调高危因素：高脂饮食、肥胖、少动（患者BMI25.8，属超重），需控制体重（目标BMI22-24）。用药与复诊指导出院带药：熊去氧胆酸胶囊（500mg/次，每日2次，餐后服），告知需连续服用3个月，定期复查肝功能（每1个月）；复诊计划：术后1个月门诊复查腹部B超、肝功能，若出现腹痛、发热、皮肤黄染（“三黄”：眼黄、尿黄、皮肤黄）立即就诊。长期生活方式调整制定“321”健康计划：每周3次有氧运动（如快走30分钟/次），每日200g新鲜水果（苹果、猕猴桃），每日1次腹部按摩（以脐为中心顺时针打圈，5分钟/次），促进肠道蠕动。08护理效果评价与经验总结护理目标达成情况1.疼痛管理：术后24小时疼痛评分0分（NRS），目标完全达成。2.营养改善：出院时体重64.5kg（较入院时回升0.5kg），前白蛋白235mg/L（正常范围），目标部分达成（需继续家庭营养支持）。3.焦虑缓解：SAS评分降至32分（正常＜50分），患者表示“知道怎么吃、怎么动，不那么担心了”。4.知识掌握：通过提问考核，患者能正确说出“术后1个月内不吃肥肉、油炸食品”“出现腹痛要马上就医”，掌握率90%。护理经验总结在右侧编辑区输入内容1.个体化疼痛管理是关键：针对患者“怕打针”的心理，优先选择非药物干预（如音乐疗法），药物使用时详细解释“哌替啶是临时镇痛，不会成瘾”，提高依从性。在右侧编辑区输入内容2