外科基本技能图谱：胰腺外科打结课件

一、前言演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：胰腺外科打结课件01ONE前言

前言作为在外科手术室工作了12年的护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话：“外科医生的手，是患者的第二条命；而每一个结，都是这条命上的‘安全扣’。”这句话在胰腺外科尤为贴切——胰腺解剖位置深在，周围血管、胆管、胰管密集如网；胰腺组织脆弱如嫩豆腐，血供却极其丰富；更关键的是，胰液含消化酶，一旦渗漏，腐蚀周围组织如同“自溶”。因此，胰腺手术中的每一针缝合、每一个结，都直接关系到患者术后是否会出现出血、胰瘘、胆瘘等致命并发症。我曾参与过一台胰十二指肠切除术（Whipple手术），主刀医生是科里的“胰瘘克星”。术中游离胰腺钩突时，一根直径仅0.3mm的小静脉突然破裂，助手快速递上5-0prolene线，主刀医生捏着持针器的手稳如磐石，连续打了三个外科结，每个结的张力、间距分毫不差。术后患者恢复顺利，没有出现任何并发症。那一刻我突然明白：胰腺外科的打结，从来不是“打紧就行”，而是要像雕刻师雕琢玉器般，兼顾力度、角度、组织保护和远期愈合。

前言这份课件，既是对胰腺外科打结技术的总结，更是从护理视角，将“打结质量”与“患者转归”紧密串联的实践记录。02ONE病例介绍

病例介绍去年11月，我们收治了一位58岁的胰腺癌患者张叔。他因“上腹痛伴皮肤黄染2月”入院，CT提示胰头占位（3cm×4cm），侵犯胆总管下段，CA19-9高达1200U/mL。术前多学科会诊（MDT）评估后，决定行胰十二指肠切除术（标准Whipple术式）。术中情况：手术历时7小时，关键步骤包括胰肠吻合（胰腺残端与空肠端端吻合）、胆肠吻合（胆总管与空肠端侧吻合）、胃肠吻合（胃与空肠端侧吻合）。主刀医生在胰肠吻合时，选用了4-0可吸收倒刺线（V-Loc），采用“单层间断+浆肌层加固”的缝合方式，每个结的间距控制在2-3mm，打结时用示指轻压吻合口，确保黏膜对合无张力；胆肠吻合则用5-0prolene线，采用“连续锁边缝合”，每打一个结都用无损伤镊轻提胆管壁，避免过度牵拉导致缺血。

病例介绍术后第一天，张叔转入外科ICU，引流管（胰管旁引流、胆总管旁引流、腹腔引流）共引出淡血性液体280mL，淀粉酶890U/L（正常<125U/L）；术后第三天，引流液转为清亮淡黄色，淀粉酶降至320U/L；术后一周，拔除胰管引流管，复查CT未见胰周积液，顺利过渡到流食。这个病例让我们深刻体会到：胰腺外科的打结，不仅是技术操作，更是“以患者为中心”的精细工程——每一个结的松紧、每一针的间距，都在为术后吻合口的愈合“预演”。03ONE护理评估

护理评估针对胰腺手术患者，护理评估需贯穿“术前-术中-术后”全程，而“打结质量”是其中的关键观察点。以张叔为例，我们的评估如下：

术前评估生理状态：张叔BMI21.5（正常），但因胆道梗阻，血清总胆红素186μmol/L（正常<20），直接胆红素120μmol/L（正常<6.8），凝血功能PT16秒（正常11-14），提示肝功能受损、凝血异常（可能影响术后吻合口愈合）；营养风险筛查（NRS-2002）评分3分，存在轻度营养不良（低蛋白血症会降低组织修复能力）。心理状态：张叔术前反复询问“手术风险大吗？”“胰瘘概率高吗？”，睡眠质量差（每日仅睡3-4小时），焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），需重点关注心理干预。

术中评估（与手术团队协作）缝合材料选择：主刀医生根据组织特性选择缝线——胰腺实质脆弱，用可吸收倒刺线减少牵拉；胆管壁薄，用单丝prolene线降低感染风险；胃肠吻合用编织线（如慕丝线）增加摩擦力。打结技术观察：胰肠吻合时，每个结的张力以“轻提线尾，吻合口黏膜刚好对合，无苍白或出血”为标准；胆肠吻合时，连续缝合的结间距均匀（约2mm），避免“死腔”残留。

术后评估1生命体征：术后24小时内每小时监测BP、HR、SPO₂，张叔术后3小时BP95/60mmHg（术前120/80），HR105次/分，考虑与术中出血（约300mL）及麻醉影响有关，经补液后恢复。2引流液观察：重点关注量、色、性状及淀粉酶值。张叔术后第一天胰周引流液淀粉酶890U/L（提示少量胰液渗漏，可能与吻合口早期渗出有关），但无浑浊、无絮状物，无腹痛、发热，属“生化漏”（B级以下，无需特殊处理）。3疼痛与活动：张叔术后主诉切口疼痛（NRS评分4分），但翻身时胰区无牵涉痛（提示吻合口无张力性疼痛）；术后6小时可床上活动双下肢，术后24小时在协助下坐起（符合早期活动原则）。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们为张叔制定了以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（与手术创伤、吻合口张力及引流管刺激有关）。有感染的危险（与胰液渗漏、胆管梗阻相关的免疫力下降、吻合口潜在渗漏有关）。营养失调：低于机体需要量（与术后禁食、消化吸收功能抑制、术前胆道梗阻导致的营养不良有关）。焦虑（与手术风险、预后不确定性及经济压力有关）。潜在并发症（出血、胰瘘、胆瘘、腹腔感染）。这些诊断均与“胰腺外科打结质量”紧密相关——若打结过松，可能导致吻合口渗漏（胰瘘、胆瘘）；若打结过紧，可能压迫组织导致缺血坏死（继发感染、出血）。因此，护理干预需围绕“保障吻合口愈合”展开。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施目标1：术后72小时内，患者疼痛NRS评分≤3分，能配合翻身及早期活动。措施：动态评估疼痛：使用NRS评分表，每4小时评估1次（重点观察胰区、右上腹疼痛，与切口痛区分）。多模式镇痛：术后予静脉自控镇痛（PCIA），药物选择舒芬太尼+凯纷（减少对胃肠功能的抑制）；疼痛加剧时（如咳嗽、翻身），提前30分钟追加非甾体类抗炎药（如帕瑞昔布）。非药物干预：指导张叔用枕头按压切口减轻震动痛；播放轻音乐转移注意力；调整体位（半卧位降低腹腔张力，减少吻合口牵拉）。

护理目标与措施目标2：术后1周内，无感染迹象（体温<38℃，白细胞≤10×10⁹/L，引流液无浑浊、无臭味）。措施：保持引流通畅：每日检查引流管刻度，确保无折叠、无受压；张叔的胰周引流管接低负压球（-10~-20cmH₂O），避免渗液积聚（渗液是细菌培养基）。严格无菌操作：更换引流袋时戴无菌手套，接口处用碘伏消毒3遍；观察引流液性状，若出现浑浊、黄绿色或有絮状物，立即留取标本送检（需氧+厌氧培养）。控制胰液分泌：遵医嘱予生长抑素（奥曲肽）持续泵入，减少胰液分泌，降低吻合口压力（胰液量越少，渗漏风险越低）。

护理目标与措施目标3：术后2周内，患者血清白蛋白≥35g/L，能耐受全流质饮食（每日摄入≥800kcal）。措施：早期肠内营养：术后24小时经空肠营养管（术中放置）输注短肽型肠内营养剂（如百普力），从20mL/h起始，每8小时递增10mL/h，直至100mL/h（总量1500mL/d）。静脉营养补充：术前张叔白蛋白32g/L（偏低），术后予人血白蛋白10g静滴QOD，直至白蛋白≥35g/L（高蛋白可促进吻合口愈合）。饮食过渡指导：术后第5天（胃肠功能恢复，肛门排气后），指导试饮温水50mLQ2h；第6天改米汤，逐步过渡到粥、鱼汤（避免高脂，减少胰液分泌）。

护理目标与措施目标4：术后3天内，患者SAS评分≤50分，能主动表达需求。措施：建立信任关系：每日晨护时主动问候，称呼“张叔”而非床号；用通俗语言解释引流管作用（“这根管子是帮胰腺‘排废水’的，流得越顺，恢复越快”）。提供信息支持：与主刀医生沟通后，向张叔展示同类患者的术后恢复图片（如拔管后的切口），用“您的主刀医生做过100多台这类手术，胰瘘率低于5%”增强信心。家庭支持：鼓励家属陪伴，安排女儿参与宣教（如示范如何协助翻身），让张叔感受到“不是一个人在战斗”。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理胰腺术后并发症（出血、胰瘘、胆瘘）与打结质量直接相关，需“早识别、早干预”。

出血观察要点：术后24小时内腹腔引流液>100mL/h，或颜色由淡红转为鲜红、有血凝块；生命体征：HR>120次/分，BP<90/60mmHg，CVP<5cmH₂O（提示血容量不足）。护理措施：立即通知医生，快速建立双静脉通道（扩容+止血药）；急查血常规、凝血功能；准备输血（交叉配血）；必要时返回手术室探查（若怀疑吻合口出血，多因打结不牢或缝线切割组织）。

胰瘘观察要点：术后3天引流液淀粉酶>3倍正常上限（>375U/L），且量>10mL/d；患者主诉胰区胀痛，伴发热（>38.5℃）；引流液周围皮肤红肿、糜烂（胰酶腐蚀）。护理措施：保持引流通畅：更换为双套管持续冲洗（生理盐水+甲硝唑），避免胰酶在局部积聚。皮肤保护：用温水清洁后，涂抹氧化锌软膏（隔绝消化酶）；渗液多的部位用造口粉+透明贴保护（防摩擦）。营养支持：调整肠内营养管位置（避开瘘口），必要时全肠外营养（减少胰液分泌）。

胆瘘观察要点：术后引流液呈金黄色、胆汁样（胆红素>血清胆红素的25%）；患者右上腹压痛、反跳痛；严重时伴高热、黄疸加深。护理措施：保持T管或胆管引流管通畅（避免夹闭）；监测肝功能（总胆红素、直接胆红素）；若引流量>200mL/d且持续3天以上，需行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）降低胆管压力。在张叔的护理中，我们重点监测了胰瘘（最常见）。术后第2天，他的胰周引流液淀粉酶升至1200U/L（比前一日升高），但量仅50mL/d，无腹痛、发热，属于“生化漏”（A级胰瘘），无需特殊处理。我们加强了皮肤护理（每日涂抹氧化锌软膏2次），并继续泵入奥曲肽，最终第5天淀粉酶降至500U/L，第7天恢复正常。07ONE健康教育

健康教育胰腺手术患者的康复是“医院-家庭-社区”的接力赛，健康教育需分阶段、个性化。1.术前教育（重点：消除恐惧，配合准备）呼吸训练：教张叔练习“腹式呼吸+有效咳嗽”（用手按压切口咳嗽，减少吻合口震动）。肠道准备：解释“术前3天低渣饮食+术前1天清洁灌肠”的目的（减少肠道细菌，降低腹腔感染风险）。物品准备：准备宽松睡衣（避免摩擦引流管）、防滑拖鞋（术后早期活动用）。2.术后教育（重点：自我监测，预防并发症）引流管护理：指导张叔及家属“三看”——看量（每日记录引流量）、看色（鲜红/浑浊需警惕）、看位置（引流袋低于切口10-15cm防反流）。

健康教育活动指导：术后24小时床上活动双下肢（防深静脉血栓），术后48小时在床边坐立（每次10分钟），术后72小时室内行走（每次5分钟，每日3次），避免剧烈弯腰（防引流管脱落）。饮食禁忌：告知“三忌”——忌高脂（如肥肉、油炸食品）、忌生冷（如冰饮、刺身）、忌暴饮暴食（胰腺外分泌功能未完全恢复）。3.出院教育（重点：长期管理，及时复诊）症状识别：出现“三及时”——发热（>38℃）、腹痛（持续不缓解）、皮肤黄染（提示胆道梗阻），立即就诊。用药指导：胰酶替代治疗（如得每通，餐中服用）；糖尿病患者监测血糖（胰腺切除可能导致内分泌功能受损）。

健康教育随访计划：术后1个月复查腹部CT+淀粉酶，3个月复查CA19-9（监测肿瘤复发），终身随访。张叔出院时，我们给他的“康复手册”里写了一句话：“您的每一次小心，都是对手术医生那一个个结的‘接力守护’。”他握着手册说：“我一定好好记着，争取早点回来复查。”08ONE总结

总结从站在手术台旁看医生打结，到术后守在患者床前观察每个结的“效果”，我愈发明白：胰腺外科的打结，是技术，更是责任。一个完美的结，需要医生的“手稳”，更需要