急救医学关键技能：胸腔穿刺护理课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：胸腔穿刺护理课件01前言ONE前言我从事急诊护理工作12年了，记得第一次跟带教老师做胸腔穿刺时，手心里全是汗——患者半卧位，呼吸急促得像拉风箱，监护仪上血氧饱和度直往下掉。老师一边消毒一边轻声说：“小周，你看，这根穿刺针下去，抽的是积液压迫的肺，救的是患者的命。”从那以后，我才真正明白：胸腔穿刺不仅是医生的技术活，更是护理团队与时间、与死神的“接力赛”。在急救医学领域，胸腔穿刺是处理气胸、胸腔积液、脓胸等急症的核心技能。当患者因大量胸腔积液出现呼吸困难，或张力性气胸导致纵隔移位时，快速、精准的胸腔穿刺能迅速缓解症状，为后续治疗争取时间。而护理工作贯穿穿刺前、中、后全程，从评估患者状态到预防并发症，从心理支持到康复指导，每一个环节都直接影响操作的成功率和患者的预后。今天，我想结合上个月我们科收治的一个典型病例，和大家聊聊胸腔穿刺护理的“门道”。02病例介绍ONE病例介绍上个月的一个夜班，120送来了68岁的张大爷。家属说他“发烧咳嗽1周，这两天喘得躺不下”。我接诊时，张大爷蜷在轮椅上，呼吸急促（30次/分），嘴唇发绀，说话只能蹦单字：“憋……憋死了……”测血氧饱和度88%（吸2L/min氧），体温38.5℃，血压145/90mmHg。查体发现：右肺呼吸音消失，叩诊浊音，语颤减弱。急诊胸片提示右侧大量胸腔积液（液平面达第4前肋），超声定位显示积液深度约8cm，透声差（考虑感染性积液）。值班医生立即开了胸腔穿刺术医嘱，目标是抽取积液缓解压迫，同时送检明确性质。我们护理团队迅速行动：一边安抚大爷“咱们马上就能舒服点”，一边准备穿刺包、无菌手套、50ml注射器；监测生命体征时，发现他心率110次/分，焦虑得攥着老伴的手直发抖——这为后续护理评估和干预埋下了伏笔。03护理评估ONE护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“全而细”。我习惯从四个维度切入：健康史评估详细追问病史是关键。张大爷有20年慢支病史，近1周咳嗽加重，咳黄脓痰，自服“头孢”效果差——这提示感染未控制，胸腔积液可能为类肺炎性胸腔积液或脓胸。此外，他长期服用氨氯地平控制血压，无抗凝药史（这点很重要，避免穿刺后出血风险）。身体状况评估重点关注呼吸系统体征：呼吸频率30次/分（正常12-20次），呈端坐呼吸；右肺触觉语颤消失，叩诊实音，听诊呼吸音消失；心率增快（110次/分）是缺氧代偿表现。同时检查穿刺点皮肤（右侧腋中线第7肋间，超声定位处）有无红肿、破损，确保无感染灶。心理社会评估张大爷反复问：“这针危险不？”“抽完能喘气不？”老伴在旁抹眼泪——典型的“操作相关焦虑”。老年患者对侵入性操作的恐惧常被低估，但焦虑会导致心率加快、呼吸更深促，增加胸膜反应风险。辅助检查评估除了胸片和超声，我们还关注血常规（白细胞18×10⁹/L，中性粒细胞89%）提示感染；凝血功能（PT12秒，INR1.0）正常，无出血倾向；血气分析（pH7.45，PaO₂65mmHg）提示Ⅰ型呼吸衰竭——这些数据为判断穿刺必要性、风险及术后监测提供了依据。04护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，我们列出了4项主要护理诊断：低效性呼吸型态与胸腔积液压迫肺组织、肺扩张受限有关依据：呼吸频率30次/分，血氧饱和度88%（吸氧下），端坐呼吸。焦虑与担心操作风险、疾病预后有关在右侧编辑区输入内容依据：反复询问操作安全性，家属情绪紧张，心率110次/分（排除单纯缺氧因素）。依据：患者为老年慢支患者，胸腔积液透声差（提示感染性），穿刺可能带入细菌。3.有感染的危险与胸腔穿刺致胸膜腔开放、患者免疫力低下有关依据：大量胸腔积液（>1500ml）快速抽取可能诱发复张性肺水肿；患者焦虑状态增加胸膜反应风险；穿刺过程可能误伤肺组织导致气胸。4.潜在并发症：复张性肺水肿、胸膜反应、气胸、出血贰壹叁05护理目标与措施ONE护理目标与措施护理目标要“可衡量、可操作”，我们为张大爷制定了以下目标及对应措施：目标1：2小时内患者呼吸频率降至24次/分以下，血氧饱和度≥92%（吸氧下）措施：术前准备：协助取舒适坐位（双肘撑在治疗桌上，背部垫软枕），充分暴露穿刺区域（超声定位处）；提前连接心电监护，持续鼻导管吸氧（2L/min）。术中配合：医生进针时指导患者“尽量别咳嗽，如果想咳就先举手”；抽液时密切观察负压（首次抽液≤600ml，后续每次≤1000ml），张大爷抽液300ml时就说“喘气顺多了”，我们及时反馈给医生调整速度（避免过快）。术后监测：立即复查血氧（升至94%），听诊右肺闻及细小湿啰音（提示肺复张），呼吸频率降至22次/分。护理目标与措施目标2：操作前患者焦虑评分（采用0-10分量表）由8分降至5分以下措施：用通俗语言解释操作：“大爷，这针就像给您的肺‘松绑’，您坐好了别动，疼的时候告诉我们。”允许老伴陪同（站在患者视线范围内），握住他的手；操作中持续鼓励：“您配合得特别好，马上就结束。”操作后及时反馈效果：“您看，现在血氧都94了，喘气是不是轻快点？”目标3：住院期间患者无新增感染迹象（体温≤37.5℃，白细胞≤10×10⁹/L）措施：护理目标与措施严格无菌操作：穿刺前消毒范围15cm，铺洞巾后再次核对穿刺点；抽液时避免针头触碰非无菌区，抽取的胸水立即送检（细菌培养+药敏）。术后护理：用3M无菌敷贴覆盖穿刺点，观察24小时内有无渗液（张大爷术后6小时敷料干燥）；指导患者“别用手抓伤口，3天内别洗澡”。抗感染支持：遵医嘱静滴头孢哌酮（根据胸水培养结果调整），监测体温（术后第2天降至37.2℃）。目标4：住院期间无严重并发症发生（如复张性肺水肿、胸膜反应）措施：胸膜反应预防：操作前询问“有没有头晕、心慌？”，张大爷说“有点恶心”，我们立即减慢抽液速度，推高床头15，给予温盐水漱口；术中监测血压（从145/90降至130/85，属正常波动）。护理目标与措施复张性肺水肿预防：严格控制抽液量（首次抽500ml），抽液过程中张大爷诉“右侧胸口有点闷”，立即暂停操作，听诊未闻及广泛湿啰音，观察10分钟后缓解，继续缓慢抽液。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理胸腔穿刺的并发症可能“来势汹汹”，但多数可通过细致观察早发现、早处理。结合张大爷的情况，我们重点关注以下4类：胸膜反应（最常见）表现：头晕、冷汗、面色苍白、心率减慢（<60次/分）、血压下降（收缩压<90mmHg）。护理：立即停止操作，协助平卧位，给予吸氧（4L/min），快速建立静脉通道（必要时静推0.9%氯化钠200ml）；张大爷术中虽有恶心但未达胸膜反应标准，我们仍准备了阿托品（备用）。复张性肺水肿表现：抽液后出现剧烈咳嗽、咳粉红色泡沫痰、呼吸困难加重、双肺湿啰音。护理：一旦发生，立即停止抽液，取半卧位，高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱静推呋塞米20mg；张大爷术后2小时听诊右肺少量湿啰音（肺复张正常现象），4小时后消失，未发展为肺水肿。气胸（多因误伤肺组织）表现：抽液后突发胸痛、呼吸急促、血氧下降，听诊患侧呼吸音减弱（比术前更明显）。护理：立即报告医生，急查胸片；若为小量气胸（肺压缩<20%），可观察；大量气胸需胸腔闭式引流。张大爷术后胸片未见气胸，安全过关。感染（包括穿刺点感染、胸腔感染）表现：穿刺点红肿、渗液，体温持续升高（>38.5℃），胸水变浑浊（送检白细胞>10×10⁶/L）。护理：加强穿刺点换药（每日1次），保持干燥；若怀疑胸腔感染，协助医生行胸腔灌洗（用0.9%氯化钠+敏感抗生素）。张大爷术后体温逐渐正常，未出现感染。07健康教育ONE健康教育胸腔穿刺的效果不仅靠操作，更靠患者的“后续配合”。我们针对张大爷一家做了分层教育：术前教育（操作前30分钟）体位指导：“大爷，等会您坐直了，双手撑在桌上，别随便动，想咳嗽就先告诉我。”风险告知：“可能有点疼，但能忍受；如果觉得头晕、心慌，马上说。”术后教育（操作后2小时）在右侧编辑区输入内容呼吸锻炼：“回家多做深呼吸（用鼻子吸，嘴慢慢呼），每天3次，每次10分钟。”复查计划：“2周后来门诊复查胸片，如果又出现喘气费劲，随时来急诊。”用药指导：“抗生素要按时吃，吃完14天，别自己停药。”活动指导：“今天别剧烈活动，睡觉尽量左侧卧（健侧），避免压迫穿刺点。”3.出院教育（出院前1天）症状观察：“如果出现胸闷加重、发烧、伤口流脓，立刻叫我们。”在右侧编辑区输入内容08总结ONE总结回想起张大爷出院那天，他握着我的手说：“小周，那天要不是你们，我这把老骨头可能就栽了。”这让我更深刻地体会到：胸腔穿刺护理不是机械的“步骤执行”，而是“评估-干预-观察-反馈”的闭环，是技术与温度的结合。从接患者时的