医学影像诊断入门：血管病例分析课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：血管病例分析课件01前言前言站在放射科示教室的投影仪前，我习惯性地整理了一下白大褂的袖扣。墙上挂着一幅血管解剖图，红蓝相间的血管网络像精密的电路图，这让我想起上个月跟着主任参与的那例主动脉夹层患者的抢救——当时CTA（CT血管造影）图像上那道清晰的内膜破口，就像一道裂开的闪电，瞬间照亮了所有诊疗思路。作为从事医学影像护理工作12年的“老兵”，我深刻体会到：血管疾病的精准诊断，从来不是影像科医生的“独角戏”。从患者推着床帘进入检查室时的第一句主诉，到CT机扫描时监测仪上的每一个生命体征波动；从对比剂注射前的过敏史追问，到检查后对穿刺点渗血的细致观察——护理工作始终像一根隐形的线，串联起影像诊断的全流程。前言今天要分享的病例，是一位68岁的主动脉粥样硬化伴下肢动脉闭塞患者。他的影像资料里，既有CTA的三维重建图像，也有超声多普勒的血流频谱图。这些“无声的语言”需要我们用护理的视角去解读：患者的疼痛程度是否与影像显示的狭窄程度一致？对比剂注射后的尿量变化是否影响了肾功能？更重要的是，如何通过护理评估和干预，让影像检查不仅“看得清”，更能“用得上”，真正为临床治疗提供有价值的依据。02病例介绍病例介绍记得那是个阴雨天，下午三点，120急救车的鸣笛声划破了医院的宁静。推床被推进影像科时，我一眼就注意到患者蜷缩着左腿，眉头紧蹙——这是典型的下肢缺血性疼痛体位。患者张某某，男，68岁，主因“右下肢间歇性跛行3月，静息痛1周”入院。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，规律服用氨氯地平）、2型糖尿病病史8年（口服二甲双胍，未规律监测血糖）、吸烟史40年（20支/日）。3个月前开始出现行走约200米后右小腿酸胀疼痛，休息5分钟缓解；1周前疼痛加重，夜间静息时也感右足趾刺痛，自行热敷后无缓解，遂急诊就诊。急诊查空腹血糖8.9mmol/L，D-二聚体0.8mg/L（正常＜0.5），下肢动脉超声提示“右股浅动脉中下段管腔狭窄约70%，腘动脉节段性闭塞，足背动脉血流信号减弱”。为明确病变范围及侧支循环情况，医生开具了双下肢CTA检查。病例介绍检查当天，我协助患者平卧于CT床上时，他低声说：“护士，我这腿是不是要截肢啊？”语气里带着颤抖。我注意到他右足皮肤温度明显低于左侧，趾甲增厚，足背皮肤呈淡紫色——这些都是慢性缺血的典型体征，也提示影像检查的紧迫性。CTA结果出来时，主任在阅片灯前用激光笔圈画：“看这里，股浅动脉起始段有钙化斑块，管腔狭窄75%；腘动脉中段完全闭塞，闭塞长度约4cm；远端可见稀疏的侧支循环，但血流灌注不足以维持静息状态需求。”屏幕上的三维重建图像里，右下肢动脉像一条被石头堵住的河流，上游狭窄，中游断流，下游仅靠几缕细流勉强维持。03护理评估护理评估面对这样的病例，护理评估需要从“人”的整体出发，而不仅仅是影像报告上的数字。我带着护理记录单坐在患者床旁，开始系统评估：健康史与致病因素患者有“三高”（高血压、高血糖、高血脂）中的两高，且吸烟史长达40年——这是动脉粥样硬化的“高危组合”。我追问：“您平时测血糖吗？最近一次测是什么时候？”他挠了挠头：“忙农活，顾不上，就上个月社区免费测了一次，说是8点多。”这提示血糖控制不佳可能加速了血管病变进展。身体状况评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者静息时右足疼痛评分为6分（10分为最痛），夜间加重至7分，影响睡眠。疼痛性质为“针刺样”，与活动无明显关联（已进展至静息痛期）。肢体血运：右下肢皮温较左下肢低3℃（用电子皮温计测量），足背动脉触诊未及搏动（左侧可及），皮肤颜色呈紫绀（抬高下肢时苍白，下垂后恢复紫绀）。皮肤及组织完整性：右足第3、4趾间可见小水疱（因患者自行热敷导致），无破溃；趾甲增厚、变形，符合慢性缺血表现。010203辅助检查结果除了CTA显示的动脉狭窄闭塞外，实验室检查提示空腹血糖8.9mmol/L（目标应＜7.0），低密度脂蛋白3.8mmol/L（目标＜1.8），这两项指标均未达标，提示需要加强代谢管理。心理社会评估患者是农村退休教师，子女在外打工，平时独居。他反复说：“要是腿保不住，我就成累赘了。”焦虑量表（GAD-7）评分12分（≥10分提示中重度焦虑），主要担忧是“截肢风险”和“经济负担”（CTA检查费用、后续治疗可能需要支架或手术）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我和责任护士一起梳理出以下核心护理诊断：在右侧编辑区输入内容（一）急性疼痛（右下肢）与动脉狭窄/闭塞导致组织缺血缺氧有关依据：患者主诉静息痛，NRS评分6-7分，疼痛影响睡眠和活动。（三）潜在并发症：对比剂肾病、穿刺点出血/血肿、下肢深静脉血栓形成依据：患者年龄68岁，糖尿病史（对比剂肾病高危因素）；CTA检查需股动脉穿刺（有出血风险）；下肢缺血导致活动减少（DVT风险）。（二）组织灌注无效（外周血管）与动脉管腔狭窄、闭塞及侧支循环不足有关依据：右足皮温低、紫绀，足背动脉搏动消失，CTA显示腘动脉闭塞。焦虑与担心疾病预后（截肢风险）及经济负担有关在右侧编辑区输入内容依据：GAD-7评分12分，反复询问“是否需要截肢”。依据：患者对“CTA检查需要控制心率”“检查后需大量饮水”等配合事项不了解，自述“只知道做CT要躺平，别的不懂”。（五）知识缺乏（特定的）缺乏动脉粥样硬化相关知识及影像检查配合要点05护理目标与措施护理目标与措施（一）急性疼痛：24小时内NRS评分降至4分以下，3日内降至3分以下措施：体位护理：指导患者取平卧位，避免抬高下肢（抬高会加重缺血）；可适当下垂下肢（低于心脏水平）以增加灌注，但每次不超过30分钟（防止静脉淤血）。药物干预：遵医嘱予前列腺素类药物（如前列地尔）静脉泵入，扩张动脉、改善微循环；疼痛剧烈时予盐酸曲马多缓释片口服（注意观察恶心、便秘等副作用）。非药物镇痛：播放轻音乐分散注意力，用温毛巾（38-40℃）轻敷小腿（避免直接热敷足部，以防烫伤缺血组织）。护理目标与措施（二）组织灌注无效：3日内右足皮温较前升高1-2℃，7日内足背皮肤颜色转淡红措施：监测指标：每4小时测量双下肢皮温（记录具体数值），观察皮肤颜色变化；每日触诊胫后动脉（替代足背动脉评估血流）。促进侧支循环：指导患者进行“Buerger运动”：平卧位抬高下肢45保持2分钟→下垂下肢床边2分钟→平放2分钟，重复5-10次/组，3组/日（注意：静息痛严重时暂停）。控制危险因素：与内分泌科会诊调整降糖方案（改为胰岛素皮下注射，空腹血糖目标5.0-7.0mmol/L）；指导低脂饮食（每日胆固醇摄入＜300mg），监督服用他汀类药物（阿托伐他汀20mgqn）。护理目标与措施（三）潜在并发症：住院期间不发生对比剂肾病、穿刺点出血/血肿、DVT措施：对比剂肾病预防：CTA检查前4小时开始静脉输注0.9%氯化钠（1ml/kg/h），检查后继续输注6小时；检查后24小时内监测血肌酐（基线值78μmol/L，目标增幅＜25%）；鼓励患者饮水（2000-2500ml/日），记录尿量（＞1500ml/日）。穿刺点护理：术后穿刺点加压包扎6小时，沙袋压迫2小时；每30分钟观察局部有无渗血、血肿（记录直径）；指导患者穿刺侧下肢制动6小时（可平移，不可弯曲）。DVT预防：使用间歇性气压治疗仪（双下肢，2次/日，30分钟/次）；指导踝泵运动（勾脚-伸脚，20次/组，5组/日）；监测D-二聚体（术后3日复查，目标＜1.0mg/L）。护理目标与措施（四）焦虑：3日内GAD-7评分降至8分以下，1周内建立治疗信心措施：认知干预：用CTA图像向患者解释病情：“您的动脉就像水管被水垢堵住了，但还没完全堵死，通过药物和微创治疗（如球囊扩张）可以让血流恢复。”展示同类患者术后恢复的案例（经患者同意）。社会支持：联系其子女视频通话，子女表示“治疗费用我们凑，您安心治病”；请责任医生明确告知“目前无需截肢，优先保守治疗”。放松训练：教患者腹式呼吸（吸气4秒→屏气2秒→呼气6秒，重复10次/组，3组/日），晚睡前播放助眠音频。护理目标与措施（五）知识缺乏：检查前掌握CTA配合要点，出院前掌握动脉粥样硬化管理知识措施：检查前教育：用示意图讲解CTA流程（“需要在大腿根部打个针，机器扫描时不要动，可能会有发热感，是对比剂在流动”）；强调“检查前4小时禁食，但可以喝水”“检查时心率要控制在70次/分以下（必要时含服美托洛尔）”。出院前教育：制作“血管养护手册”，重点标注：“戒烟！吸烟会让血管像被烟熏的水管，堵得更快”“血糖要每天测，空腹＜7，餐后＜10”“出现腿疼加重、脚发凉麻木要立即就诊”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在血管疾病的诊疗中，并发症就像隐藏的“暗礁”，需要护理人员时刻保持警惕。结合本例患者，我们重点关注以下并发症：对比剂肾病（CIN）观察要点：检查后24-72小时是高发期，需观察尿量（＜400ml/日为少尿）、尿液颜色（有无浓茶色、酱油色）；监测血肌酐（每12小时复查1次）。护理：一旦发现血肌酐较基线升高25%或绝对值升高44.2μmol/L，立即报告医生，限制蛋白质摄入，必要时行血液滤过。穿刺点出血/血肿观察要点：术后2小时内每15分钟查看穿刺点，注意敷料是否渗血、局部是否肿胀（触诊有无波动感）；监测血压（高血压会增加出血风险，目标控制在140/90mmHg以下）。护理：小血肿（直径＜5cm）可加压包扎；大血肿（＞5cm）需超声定位，必要时穿刺抽吸血肿，避免压迫神经（如股神经损伤导致下肢麻木）。下肢深静脉血栓（DVT）观察要点：术后3-7天高发，注意双下肢周径差（髌骨上15cm、下10cm测量，差值＞2cm提示肿胀）、皮肤温度（患侧可能升高）、Homan征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理：一旦确诊DVT，立即制动（禁止按摩！防止血栓脱落），抬高下肢20-30，遵医嘱予低分子肝素抗凝，监测凝血功能（INR目标2.0-3.0）。07健康教育健康教育出院那天，患者坐在轮椅上，右足颜色已经从紫绀转为淡红，他握着我的手说：“护士，我现在知道了，这血管就像庄稼的水渠，得好好护着。”这让我意识到，健康教育的最终目标，是让患者从“被动治疗”转变为“主动管理”。疾病知识教育用通俗的语言解释动脉粥样硬化的发生：“血管内壁就像水管，血脂高了会沉积成‘水垢’（斑块），时间久了‘水垢’越来越厚，水管就堵了。吸烟就像往水管里倒烟灰，会加速‘水垢’形成。”用药指导重点强调“三不原则”：不自行停药（尤其是他汀和抗血小板药，需终身服用）、不随意调整剂量（胰岛素注射剂量需严格遵医嘱）、不滥用偏方（如某些中药可能影响抗凝效果）。生活方式干预饮食：低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（多吃燕麦、绿叶菜），糖尿病饮食（控制主食量，用粗杂粮替代精米白面）。01运动：鼓励每日步行（以不引起疼痛为限，初始每次10分钟，逐渐增加至30分钟/日），避免久站久坐（每1小时活动下肢）。02戒烟：提供“戒烟小贴士”（如想吸烟时嚼口香糖、做深呼吸），联系戒烟门诊随访（3个月内复发率最高，需重点关注）。03自我监测与随访发放“血管健康日记”，指导记录：每日血糖（空腹+餐后2小时）、血压（早晚各1次）、下肢症状（疼痛评分、皮温变化）。强调“出现以下情况立即就诊：足趾变黑、疼痛突然加重、下肢不能活动”。08总结总结合上课件时，窗外的雨已经停了，晚霞透过示教室的窗户洒在墙上的血管解剖图上。回想起这个病例的全程护理，我最深的体会是：医学影像诊断不仅是“看片子”，更是“看病人”。CTA图像上的每