循环系统疾病解析：感染性心内膜炎超声课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结循环系统疾病解析：感染性心内膜炎超声课件01前言ONE前言我在心血管内科工作了十余年，见过太多被循环系统疾病困扰的患者，但感染性心内膜炎（InfectiveEndocarditis,IE）始终是让我印象最深的疾病之一。它像一颗“不定时炸弹”——起病隐匿时，可能被误认为普通感冒；病情凶险时，却能在短时间内摧毁心脏瓣膜、引发全身栓塞。记得去年冬天，一位45岁的货车司机因“反复发热1月余”入院，最初他以为是跑长途受了风寒，直到出现左手背瘀点、突发头痛才意识到问题严重。最终，经食管超声（TEE）在他的主动脉瓣上捕捉到3×7mm的赘生物，确诊为IE。这个病例让我更深刻地体会到：超声检查是IE诊断的“眼睛”，而护理工作则是贯穿治疗全程的“生命线”。前言IE是心脏内膜表面的微生物感染，多由细菌、真菌等病原体随血流侵袭心瓣膜或心内膜所致。据统计，我国IE年发病率约为3-10/10万，且随老龄化、静脉药瘾者增加及医疗操作普及呈上升趋势。其死亡率高达20%-25%，关键在于早期识别与精准干预。而超声（尤其是TEE）能直观显示赘生物、瓣膜损伤、瓣周脓肿等病理改变，诊断敏感性达80%-90%，是临床不可替代的“金标准”。今天，我想结合一例典型病例，从护理视角出发，聊聊IE患者的全程管理——从超声发现异常到并发症防控，从体温监测到心理支持，每一个环节都需要我们“眼尖、手稳、心细”。02病例介绍ONE病例介绍去年9月，我科收治了42岁的李师傅。他是一名装修工人，平时身体硬朗，偶尔感冒吃片药就好。入院前3周，他开始低热（37.5-38.2℃），自认为是“干活出汗后吹了风”，没在意。1周前，他发现左手指甲下有暗红色线条（甲下线状出血），刷牙时牙龈反复出血，仍未就诊。直到3天前，他搬运材料时突然头晕、左侧肢体无力，家属紧急送医。门诊查体：体温38.5℃，心率102次/分，律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及3/6级收缩期杂音（既往无心脏病史）；左手背可见2个直径2mm的瘀点，左下肢皮肤有1处0.5cm×0.5cm的Osler结节（压痛性红斑）。急诊血常规：白细胞13.2×10⁹/L，中性粒细胞85%；C反应蛋白（CRP）58mg/L；血培养（需氧+厌氧）2套均提示草绿色链球菌阳性。心脏超声（TTE）提示：主动脉瓣右冠瓣可见4×6mm团块状回声（赘生物可能），随瓣膜开闭轻度摆动，瓣叶可见局部穿孔，主动脉瓣中度关闭不全。病例介绍收入我科后，我们为他完善了TEE检查，更清晰显示赘生物附着于主动脉瓣右冠瓣游离缘，基底部宽约3mm，活动度大（摆动幅度约5mm），瓣周可见3×4mm无回声区（考虑瓣周脓肿）。结合病史、血培养及超声结果，确诊为“感染性心内膜炎（急性型）、主动脉瓣赘生物伴穿孔、瓣周脓肿、脑栓塞（左侧肢体无力考虑栓子脱落所致）”。治疗上，予青霉素G（根据药敏调整剂量）联合庆大霉素抗感染，低分子肝素抗凝（预防新的栓塞），并请心外科评估手术指征（因赘生物>10mm？不，本例是4×6mm，但合并瓣周脓肿、脑栓塞，属于手术高危因素）。经过2周治疗，李师傅体温逐渐降至正常，左侧肢体肌力从2级恢复至4级，超声复查显示赘生物缩小至3×4mm，瓣周脓肿无扩大，病情趋于稳定。03护理评估ONE护理评估面对李师傅这样的患者，护理评估需要“多维度、动态化”。我们不仅要关注他的体温、心脏杂音等“显性”指标，更要捕捉瘀点、头痛等“隐性”线索，还要评估他的心理状态和家庭支持——这些都是制定护理计划的基础。健康史评估通过与李师傅及家属沟通，我们了解到：他近1个月有3次补牙史（未用抗生素预防），2周前曾因甲沟炎自行挤压排脓；既往体健，无先天性心脏病或心脏手术史。这提示我们：口腔操作、皮肤感染可能是病原体（草绿色链球菌常见于口腔）入侵的途径。身体状况评估生命体征：入院时T38.5℃，P102次/分，R20次/分，BP130/75mmHg（主动脉瓣关闭不全患者常表现为脉压增大，但本例因瓣周脓肿影响，血压未显著升高）。心脏体征：主动脉瓣区收缩期杂音（赘生物破坏瓣膜结构，导致血流湍流），未闻及心包摩擦音（无心包受累）。外周体征：甲下线状出血、手背瘀点（微栓塞或免疫反应）、左下肢Osler结节（小动脉炎），左侧肢体肌力4级（脑栓塞恢复期）。其他系统：无腰痛、血尿（暂未累及肾脏），无腹痛（脾栓塞可能），呼吸平稳（无肺栓塞）。心理社会状况评估李师傅是家里的顶梁柱，突然生病让他十分焦虑：“我躺一天，家里就少一天收入，娃还等着交学费……”他多次询问“什么时候能出院干活”，夜间睡眠差，常因担心病情反复而惊醒。家属虽尽力安慰，但经济压力（自费药、可能的手术费）让他们也显得疲惫。辅助检查评估重点解读超声结果：TTE是初筛首选，但受肺气、肥胖影响，对小赘生物（<2mm）或瓣周病变显示不清；TEE分辨率高（可识别1-2mm赘生物），能更清晰观察瓣膜穿孔、瓣周脓肿等并发症。李师傅的TEE结果提示赘生物活动度大（脱落风险高）、合并瓣周脓肿（感染扩散标志），这对判断预后和手术时机至关重要。此外，血培养阳性（草绿色链球菌）为精准抗感染提供了依据。04护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，我们提出以下5项护理诊断，其中前3项为优先解决问题：01潜在并发症：栓塞（脑、肾、脾、肺）与赘生物脱落有关：依据是患者已出现脑栓塞（左侧肢体无力），超声显示赘生物活动度大。03活动无耐力与发热、心输出量减少有关：患者主诉“稍活动就乏力”，日常生活（如洗漱、如厕）需协助。05体温过高与病原体感染引起的炎症反应有关：依据是入院时体温38.5℃，血培养阳性，CRP升高。02潜在并发症：心力衰竭与瓣膜穿孔、关闭不全导致心脏负荷增加有关：依据是主动脉瓣中度关闭不全，需警惕左心室扩大、射血分数下降。04焦虑与病情危重、经济压力有关：患者反复询问预后，睡眠质量差，家属情绪低落。0605护理目标与措施ONE护理目标与措施护理目标需具体、可量化。针对李师傅，我们制定了“1周内体温降至正常范围（36-37.2℃）、住院期间无新发栓塞或心力衰竭、2周内活动耐力逐渐恢复、焦虑情绪缓解”的目标，并围绕目标落实措施。体温过高的护理监测与记录：每4小时测体温1次，高热时（>38.5℃）每2小时监测，同时观察热型（李师傅为弛张热，符合IE特点）。01物理降温：体温38.5-39℃时，予温水擦浴（避开胸前区、腹部）；39℃以上时，头部置冰袋（注意防冻伤），必要时遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，以防增加出血风险）。02抗感染配合：严格按时间输注抗生素（青霉素需q4h给药，保证血药浓度），观察有无过敏反应（如皮疹、瘙痒）；记录24小时尿量（庆大霉素有肾毒性），定期复查肾功能。03基础护理：出汗多时及时更换衣被，保持皮肤清洁；鼓励多饮水（每日2000-2500ml），避免脱水。04潜在并发症——栓塞的护理这是IE护理的“重中之重”。李师傅已发生脑栓塞，需重点预防再栓塞：病情观察：每2小时评估意识、瞳孔、肢体活动（如突然头痛加重、言语不清、肢体无力，警惕再发脑栓塞）；观察尿量、尿色（血尿提示肾栓塞）；触诊脾脏（左季肋部压痛提示脾栓塞）；听诊肺部（突发胸痛、咯血提示肺栓塞）。制动与体位：急性期（赘生物活动度大时）严格卧床，避免剧烈咳嗽、用力排便（增加腹压可能导致赘生物脱落）；协助翻身时动作轻柔。抗凝管理：低分子肝素需皮下注射（选择脐周2cm外区域，左右交替），注射后按压5-10分钟（避免皮下瘀斑）；观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向，定期复查凝血功能（APTT维持在正常1.5-2倍）。超声随访：遵医嘱每2周复查TTE（病情稳定后），动态观察赘生物大小、活动度及瓣膜功能变化。潜在并发症——心力衰竭的护理主动脉瓣关闭不全可导致左心室容量负荷增加，最终引发左心衰竭：监测指标：每日测量体重（晨起空腹、排尿后），记录24小时出入量（入量≤出量+500ml）；听诊肺部（湿啰音提示肺淤血）；观察有无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。用药护理：遵医嘱予利尿剂（如呋塞米），注意补钾（口服氯化钾或含钾食物如香蕉）；血管扩张剂（如硝酸甘油）需监测血压（收缩压不低于90mmHg）。活动指导：病情稳定后，按“卧床→床边坐→室内走”循序渐进，以不出现心悸、气促为度。活动无耐力的护理制定活动计划：急性期（体温>38℃）绝对卧床；体温正常后，每日床边坐10分钟×2次；3天后室内慢走5分钟×2次，逐步增加至10分钟/次。营养支持：予高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜蔬果）、易消化饮食（避免产气食物如豆类），少量多餐（减轻心脏负担）。李师傅食欲差时，我们请营养科会诊，调整为半流质（如肉末粥、蔬菜泥），并鼓励家属带他爱吃的家乡菜（增强进食意愿）。焦虑的护理心理疏导：每天花10分钟与李师傅聊天，用通俗语言解释病情（“您的赘生物在慢慢变小，就像伤口在愈合”），分享类似康复病例（“去年有位大叔和您情况差不多，现在已经能骑车了”）。家庭支持：组织家属参与护理（如协助擦浴、喂饭），指导他们多鼓励患者（“娃说等您好了要一起去爬山”）；联系医院社工，评估经济困难，协助申请慈善救助。环境干预：保持病房安静（夜间调暗灯光），播放轻音乐（李师傅喜欢民歌），改善睡眠质量（必要时遵医嘱予唑吡坦短期助眠）。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理IE的并发症是导致死亡的主要原因，护理中需“早发现、早处理”。结合李师傅的情况，我们重点关注以下4类并发症：栓塞（最常见，发生率20%-40%）脑栓塞：占50%，表现为头痛、偏瘫、失语。李师傅入院时已出现，护理中我们每班次评估GCS评分（格拉斯哥昏迷量表），发现他意识始终清晰，肌力逐渐恢复，提示栓塞未进展。肾栓塞：表现为腰痛、血尿、血肌酐升高。我们每日观察尿色（李师傅尿液始终清亮），每周复查肾功能（血肌酐85μmol/L，正常）。脾栓塞：表现为左上腹剧痛、脾大。触诊李师傅左季肋部无压痛，腹部B超未提示脾梗死。肺栓塞：多见于右心IE（如静脉药瘾者三尖瓣受累），李师傅为左心IE，无胸痛、咯血，肺部听诊清晰。心力衰竭（最主要死因，占30%-50%）瓣膜穿孔、瓣周脓肿可破坏瓣膜结构，导致急性心力衰竭。我们每日听诊心脏杂音（李师傅的收缩期杂音未明显增强），复查心脏超声（左心室射血分数60%，正常），提示心功能稳定。瓣周并发症（如瓣周脓肿、瘘管）TEE是诊断瓣周病变的最佳手段。李师傅的TEE显示瓣周脓肿无扩大，无新的瘘管形成，体温正常，提示感染控制良好。其他（如肾损伤、心律失常）长期发热、感染毒素可导致肾损伤（李师傅尿常规无蛋白，肾功能正常）；瓣周脓肿波及传导系统可引起房室传导阻滞（李师傅心电图示窦性心律，无传导异常）。07健康教育ONE健康教育出院前1周，我们为李师傅和家属制定了详细的健康教育计划，重点强调“预防复发、识别预警、规范随访”。疾病知识宣教用图册讲解IE的病因（病原体入侵→赘生物形成→瓣膜破坏→栓塞/心衰），说明他的感染可能与补牙、挤压甲沟炎有关，强调“小伤口也可能引发大问题”。用药指导抗生素：需完成4-6周的足疗程治疗（李师傅已用2周，出院后继续口服阿莫西林），不可自行停药（“漏服一次可能让细菌‘卷土重来’”）。抗凝药：若需长期抗凝（如换瓣术后），需监测INR（国际标准化比值）；本例出院后停用低分子肝素，叮嘱观察有无出血（如牙龈出血、黑便）。预防感染措施口腔卫生：每天刷牙2次，用软毛牙刷（避免牙龈出血）；每6个月洗牙1次，任何口腔操作（如拔牙、补牙）前30分钟需口服阿莫西林预防（“这是您的‘保护药’，一定要记住”）。皮肤护理：出现皮肤破损（如割伤、毛囊炎）时，及时用碘伏消毒，避免挤压（“别像上次挤甲沟炎那样，细菌会顺着血流跑”）。其他操作：做胃肠镜、膀胱镜等侵入性检查前，需告知医生有IE病史，必要时用抗生素预防。随访与自我监测定期复查：出院后1个月、3个月、6个月复查心脏超声（重点看赘生物是否消失、瓣膜功能）、血培养（排除复发）、血常规（白细胞、CRP）。预警症状：一旦出现发热（>37.5℃）、头痛、肢体无力、腰痛、血尿、新出现的心脏杂音，立即就诊（“这些可能是IE复发或栓塞的信号，别耽误”）。生活方式指导休息与活动：3个月内避免重体力劳动（如搬运、长时间弯腰），可散步、打太极拳（以不感疲劳为度）。饮食：低盐（每日<5g）、低脂（避免动物内脏），多吃新鲜蔬果（补充维生素C增强免疫力）。心理调节：鼓励李师傅加入“心友会”，与其他患者交流康复经验；家属多陪伴，减少他的焦虑（“您的健康是家里最大的福气”）。08总结ONE总结写这篇课件时，我又想起李师傅出院那天——他握着我的手说：“以前总觉得自己壮得像头牛，没想到小毛病能闹这么大。以后我一定听你们的，好好刷牙、好好复查！”这句话让我既欣