急救医学关键技能：重金属中毒护理课件

一、前言演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

急救医学关键技能：重金属中毒护理课件01ONE前言

前言作为急诊科工作了12年的护士，我常说：“急诊是没有‘预习’的战场。”而重金属中毒，就是这战场中最隐蔽的“暗箭”。记得去年冬天，科室收了一位38岁的电池厂工人，他捂着肚子蜷在平车上，面色蜡黄，家属哭着说“他疼了半个月，以为是胃病”——后来血铅查到820μg/L（正常成人＜100μg/L），这是典型的重度铅中毒。那一刻我更深刻意识到：重金属中毒不像外伤那样触目惊心，却因潜伏期长、症状非特异性，常被忽视；而护理，正是这场“暗战”中最关键的“侦查兵”与“防线”。重金属包括铅、汞、砷、镉、铬等，中毒途径涵盖职业暴露（如采矿、冶炼、电池制造）、环境污染（水源、土壤污染）、生活误食（含铅中药、含汞化妆品）等。据《中国疾病预防控制中心2022年中毒监测报告》，重金属中毒占急性中毒病例的8.7%，其中职业相关者占63%，且近3年因家庭装修（含铅油漆）、民间偏方（含砷“土中药”）导致的非职业中毒呈上升趋势。

前言对急救护理而言，重金属中毒的特殊性在于：早期识别决定预后（如汞中毒6小时内洗胃与24小时后处理，肾损伤风险相差4倍）；多系统累及需精准评估（铅可伤神经、血液、消化，汞专攻肾与神经）；长期管理影响转归（驱铅治疗需3-5个疗程，期间护理需兼顾药物副作用与患者依从性）。这要求我们不仅要掌握“黄金48小时”的急救技能，更要具备“全病程”的照护思维。02ONE病例介绍

病例介绍让我以2023年5月收治的患者老陈为例，展开这场护理实践的复盘。老陈，男，42岁，某乡镇蓄电池厂工人（岗位：极板焊接），从业8年，未按规定佩戴防护口罩，车间通风不良。主诉：“间断腹痛1月，加重伴手抖、乏力1周”。家属补充：近半月食欲差，体重降5kg；近3天“记性变差，总说头晕”。入院时查体：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP145/90mmHg；急性痛苦面容，巩膜轻度黄染，双手细震颤（写名字时字迹歪斜）；腹软，脐周压痛（+），无反跳痛；腱反射亢进，病理征未引出。急诊检验：血常规示Hb92g/L（中度贫血），血铅850μg/L（重度中毒标准＞700μg/L）；尿δ-氨基-γ-酮戊酸（δ-ALA）12.3mg/L（正常＜6mg/L）；肝肾功能：ALT68U/L（轻度升高），血肌酐135μmol/L（临界升高）。头部CT未见明显异常。

病例介绍这个病例典型在三点：①职业暴露史明确但防护缺失（8年未规范防护，车间铅尘浓度超标是主因）；②症状“迷惑性”强（腹痛被误认为胃炎，手抖被当作“累的”）；③多系统损伤初现（血液系统贫血、神经系统震颤、消化系统腹痛、肾功早期损伤）。这为后续护理评估与干预提供了关键线索。03ONE护理评估

护理评估面对老陈这样的患者，护理评估需“横向到边，纵向到底”——横向覆盖中毒途径、接触量、症状进展；纵向追踪各系统损伤程度。我习惯用“3W1H”框架：Who（谁中毒）、When（何时接触）、What（接触什么）、How（如何损伤）。

病史评估：抽丝剥茧找“毒源”首先追问职业史：“您在车间主要做什么？每天工作几小时？有没有戴口罩？最近车间有没有检修？”老陈说：“焊接极板，一天10小时，口罩太闷，经常摘；3个月前车间排风扇坏了，没修。”这提示铅尘经呼吸道长期高浓度吸入。再问生活史：“家里用什么水？有没有吃偏方？”家属答：“喝井水，没吃过中药，就是他爱用锡壶装酒喝。”锡壶可能含铅，这是另一个潜在接触源。症状时序：“腹痛什么时候开始？是绞痛还是隐痛？有没有呕吐？手抖是拿东西时明显还是静止时？”老陈说：“1个月前开始半夜肚子疼，像有绳子勒着，吐过2次；手抖是最近1周拿杯子时抖得厉害，昨天端碗都洒了。”典型铅绞痛（阵发性脐周绞痛）与铅毒性脑病前驱症状（震颤、注意力下降）。

身体评估：系统排查“损伤链”神经系统：定向力（“今天几号？医院在哪？”老陈答错日期）、记忆力（“说三个词：苹果、书本、钥匙，10分钟后复述”，仅记住“苹果”）、震颤（双上肢静止性细震颤，指鼻试验欠稳准）——提示轻度中毒性脑病。消化系统：腹部触诊（脐周压痛，无肌紧张）、肠鸣音（4次/分，减弱）、大便性状（3天未排便，肛诊触及干硬粪块）——铅绞痛常伴便秘（铅抑制肠壁平滑肌蠕动）。血液系统：面色苍白、甲床苍白、心率偏快（代偿性贫血）；血涂片可见点彩红细胞（铅抑制血红素合成的特征性表现）。泌尿系统：尿量（入院6小时尿量280ml，正常应＞300ml）、尿色（深黄）、尿蛋白（+）——警惕早期肾损伤。

辅助检查：数据“说话”定程度血铅是金标准，但需结合尿铅（24小时尿铅＞0.39μmol/L有意义）、血δ-ALA（反映铅对血红素合成的抑制）、血常规（贫血程度）、肝肾功能（评估靶器官损伤）。老陈的血铅850μg/L（＞700μg/L为重度），δ-ALA显著升高，提示中毒已进入“显性损伤期”，需立即干预。04ONE护理诊断

护理诊断（二）潜在并发症：中毒性脑病/急性肾功能衰竭（NANDA-Ⅰ：有急性意识障碍的危险、有肾功能受损的危险）依据：血铅极高（850μg/L），已出现震颤、记忆力下降；血肌酐临界升高，尿量偏少。（三）活动无耐力：与铅中毒性贫血（Hb92g/L）及肌肉震颤有关（NANDA-Ⅰ：活动无耐力）依据：主诉“走几步就累”，手抖影响进食、穿衣。（一）急性疼痛：与铅毒性肠绞痛有关（NANDA-Ⅰ诊断：急性疼痛）依据：主诉阵发性脐周绞痛（VAS评分7分），腹部压痛，伴恶心、便秘。基于评估，老陈的护理问题可归纳为“三急一缺一忧”：在右侧编辑区输入内容

护理诊断（四）知识缺乏：缺乏重金属防护及中毒早期识别知识（NANDA-Ⅰ：知识缺乏）依据：从业8年未规范防护，误将腹痛当胃病，未及时就医。（五）焦虑：与病情进展、经济压力（自费治疗）有关（NANDA-Ⅰ：焦虑）依据：反复问“能治好吗？要花多少钱？”，夜间睡眠差（家属说“总翻身叹气”）。这些诊断环环相扣——疼痛影响休息，加重焦虑；贫血与震颤降低活动能力；若不控制铅毒性，随时可能进展为脑病或肾衰。护理的核心就是“阻断链条，逐个击破”。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施（一）目标1：24小时内疼痛缓解（VAS≤3分），48小时内排便通畅措施：药物镇痛：遵医嘱予10%葡萄糖酸钙10ml静推（钙与铅竞争结合位点，快速缓解绞痛），654-210mg肌注（解除肠平滑肌痉挛）。非药物干预：腹部热敷（40℃热水袋，包裹毛巾防烫伤），顺时针按摩（从升结肠→横结肠→降结肠，10分钟/次，3次/日）；分散注意力（播放轻音乐，指导家属陪聊）。通便处理：开塞露40ml纳肛（因铅抑制肠蠕动，易便秘，需避免用力排便加重腹压）；若无效，予温盐水低压灌肠（500ml，39-41℃）。

目标2：72小时内血铅下降≥30%，无脑病/肾衰表现措施：驱铅治疗护理：首选依地酸钙钠（CaNa2-EDTA），按0.5g+生理盐水250ml静滴，q12h（需监测血钙，避免低钙）。需注意：①现配现用（药物遇光易分解）；②缓慢滴注（＞1小时/次，过快易致肾损伤）；③观察药液外渗（一旦外渗，立即冰敷并报告医生）。脑病监测：每2小时评估意识（GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）、有无抽搐；若出现烦躁、谵妄（老陈曾说“墙上有虫子”），立即予地西泮5mg静推，并加床栏防坠床。肾功保护：记录24小时尿量（目标＞1500ml/日），监测尿色（若出现酱油色，警惕溶血）、尿蛋白；鼓励饮水（1500-2000ml/日，心肾功能正常者），必要时予呋塞米20mg静推（促进铅排泄）。

目标2：72小时内血铅下降≥30%，无脑病/肾衰表现（三）目标3：3日内可独立完成进食、如厕，1周内活动耐力提升（能步行50米无明显气促）措施：生活协助：急性期（前2日）协助进食（软食，避免粗纤维加重腹痛）、如厕（坐便器，防跌倒）；康复训练：从床上坐起（3分钟/次，3次/日）→床边站立（5分钟/次，2次/日）→室内步行（10米/次，3次/日），逐步增加；营养支持：高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（猕猴桃、菠菜）饮食（促进铅排出，纠正贫血）；口服铁剂（多糖铁复合物）需与驱铅药间隔2小时（避免络合影响吸收）。

目标2：72小时内血铅下降≥30%，无脑病/肾衰表现（四）目标4：出院前掌握“三知道”（知道铅危害、知道防护方法、知道何时就医）措施：一对一宣教：用图示讲解铅进入人体的途径（呼吸道＞消化道），强调“戴口罩不是为了舒服，是救命”；示范正确佩戴N95口罩（鼻梁条按压贴合，呼气无漏气）；发放手册：包含“铅中毒早期信号”（腹痛、手抖、乏力、牙龈铅线）、“日常防护口诀”（工后洗澡换衣、不穿工作服吃饭、不用锡壶装酒）；提问考核：“如果再出现肚子疼，该怎么办？”老陈答：“先查血铅，不随便吃胃药。”——达标。

目标2：72小时内血铅下降≥30%，无脑病/肾衰表现（五）目标5：3日内焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至7分（轻度）措施：情感支持：倾听诉求（“家里两个娃上学，我怕治不起”），共情回应：“您的担心我懂，我们会尽量用医保内药物，医生也在帮您申请职业病认定。”；信息透明：每日告知病情进展（“今天血铅降到680μg/L了，腹痛轻了就是好现象”）；家属参与：指导家属陪伴（握住老陈的手说“咱慢慢治，我和娃都陪着你”），减少独处时间。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理重金属中毒的并发症像“多米诺骨牌”，一个处理不当可能引发连锁反应。在老陈的治疗中，我们重点盯防以下3类：

中毒性脑病：“从手抖到抽风”的临界表现：早期为注意力下降、震颤、失眠；进展期出现谵妄（说胡话）、抽搐、昏迷。老陈入院第2天出现“看到天花板有蜘蛛”（幻视），GCS评分从14分（正常15分）降至13分，立即汇报医生，予地西泮镇静，并将驱铅药减量（避免药物加重脑损伤）。护理上需：①保持环境安静（光线柔和，减少刺激）；②专人陪护（防自伤）；③头偏向一侧（防呕吐误吸）；④监测血氧（维持SpO2＞95%）。

急性肾功能衰竭：“从尿量减少到无尿”的预警铅可直接损伤肾小管，表现为少尿（＜400ml/日）、血肌酐↑、尿比重↓（＜1.010）。老陈入院前6小时尿量280ml，我们每小时记录尿量，发现第8小时仅30ml（＜0.5ml/kg/h），立即报告医生，予补液（生理盐水500ml静滴）+呋塞米20mg静推，2小时后尿量回升至50ml/h。护理要点：①严格记录出入量（包括呕吐物、汗液）；②限制高钾饮食（香蕉、橘子）；③观察水肿（眼睑、下肢）；④避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。

溶血性贫血：“从苍白到酱油尿”的突变铅可破坏红细胞膜，严重时出现溶血（Hb＜80g/L，间接胆红素↑，尿潜血+但镜检无红细胞）。老陈入院时Hb92g/L，第3天复查降至85g/L，尿色深如浓茶，立即查网织红细胞（3.5%，正常0.5-1.5%），确认溶血。护理上需：①绝对卧床（减少氧耗）；②保暖（避免寒冷诱发溶血）；③碱化尿液（静滴5%碳酸氢钠，维持尿pH＞7）；④备血（必要时输注洗涤红细胞）。07ONE健康教育

健康教育出院时，老陈的血铅降至210μg/L（仍需继续驱铅治疗），腹痛消失，手抖减轻，能自己走到护士站道别。但健康教育不能随出院终止——这是防止“二次中毒”的最后一道防线。

对患者：“三个必须”必须完成足疗程驱铅：需3-5个疗程（每疗程5天，间隔2-3天），不能因症状缓解自行停药（血铅反弹会加重损伤）；必须定期复查：出院后1周查血常规、血铅、肾功；1月后复查神经传导速度（评估周围神经损伤恢复）；必须改变习惯：工后立即洗澡（不用公共毛巾）、不咬铅笔（老陈说“我以前常叼焊条”）、不用含铅锡壶装酒。321

对家属：“三个帮忙”帮忙观察症状：若出现“又肚子疼、手抖加重、尿色变深”，立即就诊。03帮忙调整饮食：多吃富含钙（牛奶）、铁（瘦肉）、维生素C（橙子）的食物（钙铅竞争吸收，维C促进铅排出）；02帮忙监督防护：为老陈准备专用工作服（下班换在家外）、N95口罩（每日更换）；01

对企业：“三个责任”（延伸教育）老陈的中毒与企业防护缺失直接相关。我们联系当地疾控中心，协助企业做了3件事：①检测车间铅尘浓度（从0.3mg/m³降至0.05mg/m³，达标）；②安装新风系统（每小时换气12次）；③开展全员培训（演示正确防护，讲解“腹痛不是小问题”）。08ONE总结

总结写这份课件时，我总想起老陈出院那天，他握着我的手说：“护士，我以前觉得戴口罩麻烦，现在才知道，那是‘救命口罩’。”这句话比任何数据都让我触动—