急诊科突发心梗抢救要点

演讲人：日期:急诊科突发心梗抢救要点目录CATALOGUE01快速识别与评估02初始急救干预03诊断确认流程04再灌注治疗策略05并发症紧急处理06监测与转运规范PART01快速识别与评估临床症状辨识典型胸痛表现患者常出现持续性、压榨性胸骨后疼痛，可放射至左肩、背部或下颌，伴随冷汗、恶心等症状，需与心绞痛、主动脉夹层等疾病鉴别。非典型症状识别部分患者（如老年人、糖尿病患者）可能表现为呼吸困难、乏力、上腹痛或晕厥，需高度警惕隐匿性心梗可能。伴随症状评估注意观察是否合并心律失常、低血压、休克等危重表现，及时判断病情严重程度。生命体征监测实时监测心率、心律变化，识别室颤、室速等恶性心律失常，为后续除颤或药物干预提供依据。持续心电监护每5-10分钟测量血压，维持收缩压≥90mmHg；监测血氧饱和度，必要时给予氧疗以纠正低氧血症。血压与血氧动态观察记录呼吸频率及节律，评估是否存在急性左心衰；观察意识状态变化，警惕心源性脑缺血。呼吸频率与意识状态心电图初步分析ST段抬高型心梗（STEMI）诊断至少两个相邻导联ST段抬高≥1mm（肢导）或≥2mm（胸导），提示冠状动脉完全闭塞，需紧急再灌注治疗。非ST段抬高型心梗（NSTEMI）特征ST段压低≥0.5mm或T波倒置，结合心肌酶升高可确诊，需分层评估后制定血运重建策略。梗死部位定位根据导联变化判断梗死区域（如V1-V3提示前间壁心梗，II、III、aVF提示下壁心梗），指导后续治疗重点。PART02初始急救干预氧气供给管理010203氧疗目标设定根据患者血氧饱和度调整氧流量，维持SpO₂在94%-98%范围，避免高浓度氧导致自由基损伤。对于慢性阻塞性肺疾病患者需谨慎控制氧浓度，防止二氧化碳潴留。供氧方式选择优先采用鼻导管或面罩给氧，严重低氧血症需考虑无创通气或气管插管机械通气，确保气道通畅及有效氧合。监测与评估持续监测动脉血气分析及脉搏氧饱和度，动态评估氧疗效果，及时调整方案以改善心肌缺氧状态。止痛药物应用吗啡的使用静脉注射小剂量吗啡（2-4mg）缓解胸痛及焦虑，需警惕呼吸抑制和低血压副作用，尤其对老年或肾功能不全患者应减量。硝酸甘油的适应症舌下含服或静脉滴注硝酸甘油扩张冠状动脉，收缩压低于90mmHg或右心室梗死患者禁用，避免加重血流动力学不稳定。非甾体抗炎药禁忌避免使用布洛芬等NSAIDs药物，可能干扰抗血小板效果并增加心血管事件风险。立即嚼服非肠溶阿司匹林300mg，抑制血小板环氧化酶活性，阻断血栓素A₂生成，降低早期死亡率。阿司匹林负荷剂量联合氯吡格雷（600mg）或替格瑞洛（180mg）强化抗血小板，优先选择替格瑞洛以快速起效，禁用于活动性出血或高危出血倾向患者。P2Y12受体抑制剂联用对无法口服患者可考虑静脉注射坎格瑞洛，起效快且半衰期短，需严格监测出血并发症。静脉抗血小板药物抗血小板给药PART03诊断确认流程心电图诊断标准ST段抬高型心肌梗死（STEMI）至少两个相邻导联出现ST段抬高≥1mm（肢导联）或≥2mm（胸导联），伴或不伴病理性Q波形成，需结合临床症状综合判断。新发左束支传导阻滞（LBBB）若患者出现典型胸痛且心电图显示新发LBBB，需高度怀疑心肌梗死，需进一步结合实验室检查确认。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段压低≥0.5mm或T波倒置，可能伴随心肌酶升高，需动态监测心电图变化以明确病情进展。作为心肌损伤的特异性标志物，敏感性高，需在症状出现后4-6小时重复检测以排除假阴性，动态升高可确诊心梗。心肌酶检测方法肌钙蛋白（cTn）检测虽特异性低于肌钙蛋白，但可用于早期筛查，其峰值时间有助于判断梗死发生时间及范围。肌酸激酶同工酶（CK-MB）现已较少使用，但在资源有限地区仍可作为辅助指标，需结合其他检查结果综合分析。乳酸脱氢酶（LDH）与天门冬氨酸氨基转移酶（AST）评估心室壁运动异常、瓣膜功能及心包积液，辅助鉴别其他胸痛病因（如主动脉夹层或肺栓塞）。心脏超声检查对心肌坏死范围、心肌存活性的评估具有高分辨率优势，适用于复杂病例或病因不明的患者。心脏磁共振成像（CMR）是确诊冠脉病变的金标准，可明确梗死相关血管的狭窄程度及部位，指导后续血运重建治疗。冠状动脉造影（CAG）辅助影像学检查PART04再灌注治疗策略PCI准备与实施病变处理与支架选择术前评估与团队协作优先选择桡动脉穿刺，术中需规范使用肝素或比伐卢定等抗凝药物，密切监测ACT值以避免血栓或出血并发症。需快速完成心电图、心肌酶学检查及风险评估，同时协调心内科、导管室及麻醉科等多学科团队，确保患者及时转运至导管室。根据冠脉造影结果明确梗死相关动脉，优先处理完全闭塞血管，结合病变特点选择药物涂层支架或金属裸支架。123血管通路建立与抗凝管理溶栓治疗适应症无PCI条件时的首选方案适用于无法在短时间内完成PCI的医疗机构，要求患者无溶栓禁忌症（如活动性出血、近期手术史等）。特定人群的优选策略对发病较早（如症状出现后3小时内）且无禁忌症的患者，溶栓治疗可显著降低心肌坏死范围，改善预后。药物选择与剂量调整常用阿替普酶或替奈普酶，需根据体重调整剂量，同时联合抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）增强疗效。院前急救与快速转运建立“门-球时间”质量控制体系，优化从入院到血管开通的各个环节（如一键启动导管室、术前知情同意简化等）。院内流程标准化远程会诊与决策支持利用信息化平台实现基层医院与上级中心的实时沟通，确保复杂病例得到快速、准确的再灌注策略指导。强化急救人员培训，缩短现场心电图确诊时间，通过绿色通道直接转运至具备PCI能力的医院。时间窗管理优化PART05并发症紧急处理对于高度房室传导阻滞患者，需紧急安装临时起搏器，并静脉注射阿托品或异丙肾上腺素维持心率。房室传导阻滞干预通过静脉给予阿托品提升心率，若无效则考虑临时起搏，同时排查是否存在电解质紊乱或药物影响。窦性心动过缓管理01020304立即给予胺碘酮或利多卡因静脉注射，必要时进行电复律，同时持续心电监护以评估治疗效果。室性心律失常处理对于房颤或房扑患者，需使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂控制心室率，必要时同步电复律。快速性心律失常控制心律失常应对心力衰竭控制立即给予高流量吸氧、利尿剂（如呋塞米）静脉注射，并配合血管扩张剂（如硝酸甘油）降低心脏负荷。急性肺水肿救治严格监测出入量，限制液体摄入，必要时使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺）改善心功能。通过Swan-Ganz导管或超声心动图评估心输出量及充盈压，指导治疗调整。容量管理策略对严重呼吸衰竭患者实施无创或有创通气，维持氧合及二氧化碳分压稳定。机械通气支持01020403血流动力学监测心源性休克救治多器官功能支持针对肝肾功能衰竭、凝血障碍等并发症，采取CRRT、血浆置换等器官支持措施。血运重建紧急干预若休克由冠状动脉闭塞引起，需立即行PCI或溶栓治疗恢复血流。主动脉内球囊反搏（IABP）对药物治疗无效者，紧急置入IABP以增加冠脉灌注并减轻心脏后负荷。血管活性药物应用首选去甲肾上腺素或多巴胺维持血压，同时联合正性肌力药物（如米力农）改善心肌收缩力。01020304PART06监测与转运规范持续心电监护实时心律失常监测通过动态心电图捕捉室颤、室速等致命性心律失常，为电复律或药物干预提供依据，同时监测ST段变化以评估心肌缺血进展。报警阈值设置与响应根据患者基线心率、血压调整监护仪报警参数，医护人员需对高频报警（如心率＜50次/分或＞120次/分）立即核查并处理。多导联电极规范贴附确保导联位置准确（如V1-V6胸导联），避免干扰信号，定期检查电极片黏附性及皮肤接触状态，防止数据失真。血流动力学支持血管活性药物滴定针对低血压患者，静脉泵注去甲肾上腺素或多巴胺，每5-10分钟调整剂量，维持平均动脉压≥65mmHg，同时监测尿量及乳酸水平评估组织灌注。容量状态评估与补液策略结合中心静脉压（CVP）、超声下下腔静脉变异度判断容量需求，避免过量补液加重心衰，优先使用晶体液而非胶体液。机械循环辅助装置应用对心源性休克患者考虑主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO），需团队协作完成置管并监测肢体缺血、溶血等并发症。书面记录发病时间、心电图演变、用药清单（如阿司匹