急诊科休克监测与处理流程

急诊科休克监测与处理流程演讲人：日期:06后续与转诊目录01休克识别与分类02初始评估流程03核心监测参数04干预治疗措施05特殊处理流程01休克识别与分类意识状态改变早期表现为烦躁不安或焦虑，晚期可出现嗜睡、昏迷，需通过GCS评分量化评估脑灌注情况。皮肤黏膜表现观察皮肤苍白、湿冷、花斑样改变及毛细血管再充盈时间延长（＞2秒），提示外周循环衰竭。血流动力学指标监测心率增快（＞100次/分）、脉压差缩小（＜20mmHg）及血压进行性下降（收缩压＜90mmHg或较基线下降＞40mmHg）。尿量减少每小时尿量＜0.5ml/kg持续2小时以上，反映肾灌注不足，是休克的敏感指标之一。临床症状快速评估低血容量性休克多见于创伤、消化道出血或严重脱水，表现为中心静脉压（CVP）降低、四肢厥冷及血红蛋白动态下降。分布性休克（如感染性休克）以暖休克为特征，皮肤温暖、脉压增宽，伴随乳酸升高（＞2mmol/L）和SOFA评分≥2分。心源性休克由急性心梗或心肌炎导致，可见颈静脉怒张、肺水肿，心脏指数（CI）＜2.2L/min/m²且PCWP＞15mmHg。梗阻性休克如肺栓塞或心包填塞，表现为奇脉、CVP升高而心输出量骤降，需超声紧急排查。休克类型初步判断风险因素筛查标准高危创伤史评估ISS创伤评分＞15分、骨盆骨折或腹腔内出血，结合FAST超声快速定位出血源。01020304感染源证据筛查白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L、降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml，明确脓毒症3.0诊断标准。心血管基础疾病既往心衰（LVEF＜40%）、严重心律失常或冠脉病变患者，需优先排除心源性休克。药物/毒物暴露询问β受体阻滞剂、钙拮抗剂过量史，或过敏性休克可能的昆虫叮咬、药物注射史。02初始评估流程生命体征监测要点持续追踪收缩压、舒张压及平均动脉压变化，结合心率评估循环状态，重点关注脉压差缩小或心动过速等代偿表现。血压与心率动态监测观察呼吸频率是否增快或出现异常节律，同步监测SpO₂以判断组织氧合情况，必要时进行血气分析。通过GCS评分量化意识水平，记录每小时尿量（目标＞0.5mL/kg/h），反映肾脏灌注及休克严重程度。呼吸频率与血氧饱和度测量核心体温并检查四肢末梢温度、毛细血管再充盈时间，皮肤苍白、湿冷提示外周血管收缩。体温与皮肤灌注01020403意识状态与尿量询问心血管疾病、糖尿病、免疫缺陷等基础病，特别注意抗凝药、β受体阻滞剂等可能影响休克表现的药物使用情况。既往病史与用药史确认药物或食物过敏史，近期疫苗接种史（如破伤风、流感疫苗）可能为感染性休克提供线索。过敏史与疫苗接种01020304明确休克诱因（如出血、感染、过敏等），记录症状起始时间、进展速度及伴随表现（如胸痛、腹痛、呼吸困难）。现病史细节对于创伤患者需询问受伤机制，非创伤患者需了解近期旅行、动物接触或特殊环境暴露（如高温、毒素）。创伤或暴露史病史采集关键项目紧急处理启动步骤立即评估气道通畅性，必要时气管插管，高流量鼻导管或面罩给氧维持SpO₂＞94%，严重低氧血症考虑机械通气。气道管理与氧疗感染性休克1小时内给予广谱抗生素，过敏性休克肌注肾上腺素，心源性休克考虑正性肌力药或血管活性药物。病因针对性干预建立两条大口径静脉通路，快速输注晶体液（如生理盐水）进行容量复苏，出血性休克需启动大量输血协议。循环支持措施010302连接心电监护、留置导尿管监测尿量，同步呼叫多学科团队（麻醉、ICU、外科）参与抢救并准备转运至高级监护单元。持续监测与团队协作0403核心监测参数血流动力学指标持续监测收缩压、舒张压及脉压差变化，脉压差缩小（如＜20mmHg）提示心输出量显著降低，需警惕休克进展。动态动脉血压监测（如PiCCO）可提供更精准的每搏量及外周血管阻力数据。通过颈内静脉或锁骨下静脉置管测量，反映右心前负荷及血容量状态。CVP＜5cmH₂O提示容量不足，＞12cmH₂O可能合并右心功能不全或液体过负荷。采用肺动脉导管（Swan-Ganz）或无创心输出量监测仪（如USCOM）评估，CI＜2.2L/min/m²为心源性休克重要标志，需结合血管活性药物调整。包括乳酸（＞2mmol/L提示组织缺氧）、混合静脉血氧饱和度（SvO₂＜65%提示氧供不足）及毛细血管再充盈时间（＞3秒为异常）。血压与脉压差中心静脉压（CVP）心输出量（CO）与心脏指数（CI）组织灌注指标实验室检查重点血气分析与电解质重点关注pH值、BE（碱剩余）、乳酸及钾钠氯水平。代谢性酸中毒（pH＜7.35伴BE负值增大）提示休克失代偿，高乳酸血症（＞4mmol/L）需紧急干预。01血常规与凝血功能血红蛋白（Hb＜70g/L需输血）、血小板（＜50×10⁹/L警惕DIC）及PT/APTT延长（提示凝血障碍）。感染性休克时需结合白细胞计数及中性粒细胞百分比判断感染程度。肾功能与肝酶肌酐（Scr）及尿素氮（BUN）升高提示肾灌注不足，ALT/AST升高可能为肝缺血或脓毒症导致的多器官功能障碍。炎症标志物降钙素原（PCT＞2ng/ml提示细菌感染）、C反应蛋白（CRP）及IL-6可用于感染性休克的早期鉴别与疗效评估。020304连续监测技术应用无创心输出量监测（NICOM）通过生物阻抗或超声多普勒技术实时监测CO、SVV（每搏量变异度），适用于容量反应性评估，指导液体复苏的精准化实施。近红外光谱技术（NIRS）监测局部组织氧饱和度（rSO₂），如脑rSO₂＜50%或下降＞20%提示脑灌注不足，常见于失血性休克或心源性休克。超声动态评估床旁超声（eFAST）可快速识别腹腔出血、心包填塞等病因，同时通过下腔静脉直径变异率（IVC-CI）判断容量状态。微循环监测正交偏振光谱成像（OPS）或侧流暗视野成像（SDF）直接观察舌下微循环，发现血流淤滞、毛细血管密度降低等微循环障碍特征。04干预治疗措施液体复苏原则快速补液策略优先选择等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液）进行快速输注，初始剂量通常为20-30ml/kg，以迅速恢复有效循环血量。动态评估反应通过监测血压、心率、尿量及中心静脉压等指标，评估液体复苏效果，避免过度补液导致肺水肿或组织水肿。个体化调整方案根据患者基础疾病（如心功能不全、肾功能障碍）调整补液速度和类型，必要时联合胶体液或血液制品。目标导向治疗以改善组织灌注为目标，结合乳酸清除率、毛细血管再充盈时间等微循环指标优化补液方案。血管活性药物使用严重过敏性休克或心源性休克时，肾上腺素可迅速纠正低血压及支气管痉挛，需密切监测心律失常风险。肾上腺素应用指征血管加压素辅助治疗药物滴定与撤除低剂量多巴胺可用于轻度休克伴肾功能不全者，而顽固性休克首选去甲肾上腺素以维持血管张力。对儿茶酚胺耐药性休克，可加用小剂量血管加压素以减少大剂量升压药的副作用。根据血流动力学变化阶梯式调整药物剂量，稳定后逐步递减以避免反跳性低血压。多巴胺与去甲肾上腺素选择支持性治疗策略机械通气支持对合并呼吸衰竭的休克患者，采用保护性通气策略（低潮气量、适度PEEP）以减少呼吸机相关性肺损伤。02040301代谢调控与营养支持纠正酸中毒及电解质紊乱，休克稳定后尽早给予肠内营养以维持肠道屏障功能。肾功能保护措施避免肾毒性药物，维持有效肾灌注压，必要时早期启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。感染源控制对脓毒性休克患者，需在6小时内明确感染灶并采取引流、清创或抗生素靶向治疗等干预措施。05特殊处理流程不同休克类型管理低血容量性休克快速建立静脉通道补充晶体液或胶体液，必要时输注血液制品，同时积极寻找出血点并控制出血源，避免持续失血导致循环衰竭。01心源性休克给予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）增强心肌收缩力，必要时使用血管扩张剂减轻心脏负荷，并评估是否需要机械循环支持（如IABP或ECMO）。02分布性休克（如感染性休克）早期应用广谱抗生素控制感染源，联合液体复苏和血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压，同时监测乳酸水平评估组织灌注。03梗阻性休克针对病因紧急处理，如心包填塞需行心包穿刺引流，大面积肺栓塞需溶栓或取栓治疗，解除梗阻后迅速恢复有效循环血量。04并发症处理要点通过改善组织灌注和纠正缺氧缓解乳酸堆积，严重时谨慎使用碳酸氢钠纠正pH值。代谢性酸中毒采取器官支持措施如机械通气、血管活性药物及营养支持，优先保护心、脑、肺等重要脏器功能。多器官功能障碍综合征（MODS）根据凝血功能检测结果补充凝血因子、血小板或新鲜冰冻血浆，同时积极治疗原发病以阻断凝血级联反应。弥散性血管内凝血（DIC）密切监测尿量及肾功能指标，避免肾毒性药物，必要时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）以维持内环境稳定。急性肾损伤急诊与重症医学科联动休克患者初步稳定后需转入ICU进一步监测，双方团队需交接关键信息（如用药史、液体平衡及当前生命体征）。影像与检验科快速响应优先安排床旁超声、CT或实验室检查（如血气分析、血培养），确保诊断与治疗决策的时效性。外科与介入科协同对需手术或介入治疗的休克患者（如创伤、血管栓塞），提前协调手术室或导管室资源以缩短救治时间。药学与营养科参与根据休克类型调整药物方案（如抗生素选择、血管活性药物滴定），并制定个体化营养支持计划以促进恢复。多学科协作机制06后续与转诊病情稳定评估生命体征监测持续监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等核心指标，确保其维持在目标范围内，同时关注尿量及意识状态变化。实验室指标复查影像学动态评估定期检查血常规、电解质、肝肾功能、乳酸水平及凝血功能，评估内环境稳定性和器官功能恢复情况。根据病情需要复查超声、CT或MRI，明确原发病灶控制情况（如出血、感染灶）或并发症（如胸腔积液、肠缺血）。ICU转诊标准多器官功能障碍出现呼吸衰竭需机械通气、循环衰竭需血管活性药物维持，或急性肾损伤需肾脏替代治疗等两种以上器官功能支持需求。030201血流动力学不稳定尽管液体复苏及药物干预，仍存在持续低血压（收缩压<90mmHg）或乳酸>4mmol/L，提示组织灌注不足。高危并发症风险如严重脓毒症合并免疫抑