重症医学科中暑急救要点

重症医学科中暑急救要点演讲人：日期:目录CATALOGUE02急救流程规范03快速降温策略04液体与电解质管理05并发症处理措施06预防与康复方案01中暑基础认知01中暑基础认知PART定义与分类标准热射病（经典性与劳力性）核心体温超过40℃伴中枢神经系统功能障碍（如谵妄、抽搐、昏迷），分为非劳力性（慢性病患者暴露于高温环境）和劳力性（健康人群高强度运动引发），病死率可达60%。热衰竭因高温环境下体液和电解质大量丢失导致循环血量不足，核心体温升至38-40℃，伴随头晕、恶心、虚弱等症状，但中枢神经系统功能基本正常。热痉挛表现为剧烈运动后出现的短暂性、间歇性肌肉痉挛，伴大量出汗，体温通常正常或轻度升高，主要由电解质紊乱（低钠血症）引发。下丘脑体温调节中枢受抑制，产热（肌肉收缩代谢）与散热（汗液蒸发、血管扩张）失衡，导致核心温度呈指数级上升。病理机制概述体温调节失衡高温直接损伤血管内皮细胞，触发炎症因子（IL-6、TNF-α）级联释放，引发多器官毛细血管渗漏和微血栓形成。全身炎症反应综合征线粒体功能障碍导致ATP合成减少，钠钾泵失效引发细胞内水肿，尤其对神经元、肝细胞和横纹肌细胞损伤显著。细胞热损伤高危因素识别环境因素湿球温度（WBGT）超过32℃的高温高湿环境，无风或密闭空间（如车间、车厢），紫外线指数大于7的户外暴露。行为因素高强度体力劳动（建筑工人、运动员）连续超过2小时，未补充含电解质饮料或穿着透气性差的防护装备。个体因素老年人（体温调节功能衰退）、儿童（体表面积/体重比高）、肥胖者（皮下脂肪隔热）、慢性病（糖尿病、心脏病）患者及服用利尿剂/抗胆碱能药物人群。02急救流程规范PART初步评估要点意识状态判断快速评估患者意识水平，包括对言语指令的反应、瞳孔对光反射及疼痛刺激反应，区分轻度意识模糊与昏迷状态。核心体温测量重点询问暴露高温环境时长、活动强度、既往心血管疾病史及近期用药情况（如利尿剂、抗胆碱能药物）。使用直肠或食道探头精准测量核心体温，避免体表测温误差，明确中暑分级（热痉挛、热衰竭或热射病）。病史快速采集生命体征监测循环系统评估持续监测心率、血压、中心静脉压及毛细血管再充盈时间，警惕低血容量性休克或心力衰竭。呼吸功能监测观察呼吸频率、血氧饱和度及动脉血气分析，预防急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或代谢性酸中毒。神经系统动态观察定时评估格拉斯哥昏迷评分（GCS），记录肢体活动及病理反射，早期识别脑水肿或弥散性轴索损伤。紧急干预启动快速降温措施采用冰毯、冰水浸泡或血管内降温导管，目标30分钟内将核心体温降至38.5°C以下，避免寒战加重代谢负担。液体复苏策略建立双静脉通路，首选等渗晶体液，根据尿量、乳酸水平调整输液速度，合并横纹肌溶解时需碱化尿液。多器官支持治疗启动机械通气保护气道，CRRT（连续性肾脏替代治疗）清除肌红蛋白，必要时使用血管活性药物维持灌注压。03快速降温策略PART冰水浸浴或冷敷将患者置于冰水浴中或使用冰袋冷敷大血管分布区域（如颈部、腋窝、腹股沟），通过传导散热快速降低核心体温，需持续监测避免过度降温。物理降温方法蒸发降温技术用冷水喷洒患者体表并配合风扇吹拂，利用水分蒸发带走热量，适用于环境湿度较低的场景，需确保空气流通以增强效果。冰毯或降温垫使用医用冰毯包裹患者躯干，通过循环冷却液体实现可控降温，尤其适用于无法移动的重症患者，需动态调整温度防止皮肤冻伤。药物辅助降温解热镇痛药物如对乙酰氨基酚或布洛芬，可抑制下丘脑体温调节中枢的异常反应，但需注意避免与其他肝毒性药物联用，且对中暑高热效果有限。镇静与肌松药物对于寒战明显的患者，可静脉注射苯二氮卓类药物（如地西泮）或神经肌肉阻滞剂，减少产热并提升物理降温效率，需在气管插管保护下使用。血管活性药物严重中暑伴休克时，需谨慎使用去甲肾上腺素或多巴胺维持灌注压，同时避免加重内脏缺血，需结合血流动力学监测调整剂量。目标温度控制并发症预防降温过程中需预防心律失常、凝血障碍及横纹肌溶解，每15分钟评估一次电解质（尤其血钾、血钙）和尿量，维持内环境稳定。多模态监测联合直肠/食道温度探头、脑电图及乳酸水平评估降温效果，重点关注中枢神经系统功能恢复情况，及时调整降温强度。阶段性降温目标第一阶段（黄金30分钟）需将核心体温降至39°C以下，第二阶段在2-4小时内稳定至37.5-38.5°C，避免体温反弹或低于35°C的风险。04液体与电解质管理PART静脉复苏方案晶体液快速输注首选等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液），初始阶段以30-50mL/kg快速输注，根据患者尿量、血压及中心静脉压动态调整速率，避免容量超负荷。胶体液辅助应用对于严重低血容量或合并低蛋白血症患者，可联合使用羟乙基淀粉或人血白蛋白，提升胶体渗透压并维持有效循环血量。目标导向性补液通过监测中心静脉压（CVP）、每搏输出量变异度（SVV）等指标，制定个体化补液策略，确保组织灌注同时预防肺水肿。钠离子紊乱纠正中暑患者易出现低钾血症，需通过静脉补钾（浓度不超过40mmol/L）并结合心电图监测；若合并横纹肌溶解导致高钾血症，需立即给予钙剂、胰岛素-葡萄糖等紧急处理。钾离子调控镁与钙补充低镁血症可诱发心律失常，需静脉补充硫酸镁；低钙血症常见于热射病，需缓慢静注葡萄糖酸钙以稳定心肌电活动。针对高钠血症或低钠血症，分别采用限制自由水摄入或补充高渗盐水方案，同时监测血钠变化速率，避免过快纠正导致渗透性脱髓鞘综合征。电解质平衡调整血流动力学优化容量反应性动态评估采用被动抬腿试验（PLR）或液体冲击试验，结合脉压变异度（PPV）判断容量反应性，避免盲目补液加重心脏负荷。03通过床旁超声或舌下微循环监测技术评估组织氧合状态，必要时应用前列环素或一氧化氮改善微循环障碍。02微循环评估与干预血管活性药物选择对顽固性低血压患者，在充分补液基础上联合去甲肾上腺素或多巴胺，优先维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，保证重要脏器灌注。0105并发症处理措施PART脑水肿干预降低颅内压管理通过渗透性利尿剂（如甘露醇）或高渗盐水控制脑水肿，同时监测电解质平衡及渗透压变化，避免继发性损伤。亚低温治疗采用目标温度管理（32-34℃）降低脑代谢率，减少氧耗，保护神经元功能，需配合镇静镇痛及肌松药物以避免寒战反应。神经监测与评估持续监测脑电图、颅内压及脑氧合指标，动态评估格拉斯哥昏迷评分（GCS），及时调整治疗方案。根据血流动力学监测结果（如中心静脉压、心输出量）调整血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴酚丁胺），维持有效灌注压及器官血流。循环功能维护对合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者采用肺保护性通气策略（低潮气量、适度PEEP），避免呼吸机相关性肺损伤。呼吸机辅助通气针对肝衰竭患者考虑血浆置换或分子吸附再循环系统（MARS），清除毒素并补充凝血因子，纠正凝血功能障碍。肝功能替代治疗多器官支持03肾功能保护02肾灌注优化通过容量复苏及血管活性药物维持平均动脉压（MAP）>65mmHg，避免肾前性肾损伤，同时监测尿量及血清肌酐变化。药物性肾损伤预防避免使用肾毒性药物（如NSAIDs、氨基糖苷类抗生素），优先选择经肝肾双途径代谢的抗生素以减少肾脏负担。01连续性肾脏替代治疗（CRRT）早期启动CRRT清除炎症介质及肌红蛋白，调节容量负荷，维持内环境稳定，避免高钾血症及代谢性酸中毒。06预防与康复方案PART合理安排户外或高温环境下的活动时间，避免长时间暴露于烈日下，建议分时段休息并补充水分。作业时间优化为高危人群（如劳动者、运动员）提供遮阳帽、防晒衣、冷却背心等防护装备，减少热辐射直接伤害。防护装备配备01020304确保室内环境通风良好，配备空调或风扇等降温设备，维持适宜温湿度，避免高温高湿环境诱发中暑风险。温湿度调控建立实时环境监测机制，通过温湿度传感器和预警平台及时发布高温风险提示，提前采取干预措施。热应激预警系统环境风险管理后续监测计划制定个性化康复量表，记录患者运动耐力、认知功能及日常生活能力的恢复情况，动态调整治疗方案。康复进度记录针对重症患者需进行心、脑、肾等多系统功能筛查，通过影像学或电生理检查排除潜在并发症。多器官功能评估定期检测电解质（如钠、钾、氯）、肝肾功能及肌酸激酶水平，评估器官损伤程度及恢复进展。实验室指标复查持续监测患者心率、血压、体温及血氧饱和度等指标，重点关注中枢神经系统功能恢复情况。生命体征追踪患者教育要点症状识别培训指导患者及家属掌握中暑早期表现（如头晕、恶心、皮肤灼热），强调及时