慢性咽鼓管炎合并分泌性中耳炎个案护理

慢性咽鼓管炎合并分泌性中耳炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，职业为办公室职员，于2025年3月10日因“双侧耳闷、听力下降3个月，加重伴耳鸣1周”入院。患者自述3个月前无明显诱因出现双侧耳闷胀感，呈持续性，伴听力轻度下降，无耳痛、流脓，无头晕、头痛。曾在当地社区医院就诊，诊断为“分泌性中耳炎”，给予口服“头孢呋辛酯片”（0.25g，每日2次）及“糠酸莫米松鼻喷雾剂”喷鼻治疗2周，症状稍缓解，但停药后症状反复。1周前患者因感冒后上述症状加重，耳闷感明显，听力下降较前明显，同时出现双侧耳鸣，呈持续性“嗡嗡”声，夜间明显影响睡眠，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性咽鼓管炎合并分泌性中耳炎（双侧）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（二）主诉与现病史主诉：双侧耳闷、听力下降3个月，加重伴耳鸣1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现双侧耳闷胀感，无耳痛、流脓，无发热、头晕。自觉听力较前有所下降，看电视时需调高音量，与人交流时需对方重复话语。遂至当地社区医院就诊，行耳内镜检查示双侧鼓膜内陷，呈琥珀色，鼓室内可见液平。纯音听阈测定示双侧中度传导性听力损失（左耳气骨导差25dB，右耳气骨导差28dB）。诊断为“分泌性中耳炎（双侧）”，给予口服头孢呋辛酯片0.25gbid×14天，糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻qd×14天治疗。用药1周后耳闷症状稍缓解，听力略有改善，但停药2周后症状再次出现。此后患者未规律治疗，症状时轻时重。1周前患者因受凉后出现鼻塞、流涕，继而耳闷、听力下降症状加重，同时出现双侧耳鸣，呈持续性“嗡嗡”声，夜间安静时明显，严重影响睡眠。为求系统治疗，来我院门诊就诊，门诊复查耳内镜示双侧鼓膜明显内陷，鼓室内积液较前增多，鼓膜活动度差。声导抗检查示双侧B型曲线。纯音听阈测定示双侧重度传导性听力损失（左耳气骨导差35dB，右耳气骨导差38dB）。门诊以“慢性咽鼓管炎合并分泌性中耳炎（双侧）”收入院。患者发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠差（每晚睡眠约4-5小时），大小便正常，体重无明显增减。（三）既往史、个人史及家族史既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。个人史：生于原籍，无长期外地居住史。否认吸烟、饮酒史。无粉尘、毒物接触史。办公室职员，长期伏案工作，近期工作压力较大。睡眠习惯不规律，偶尔熬夜。饮食偏清淡，无特殊饮食习惯。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。（四）体格检查1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160cm，体重62kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及其器官：头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：外耳道皮肤无红肿、异常分泌物，双侧耳廓无畸形。双侧鼓膜内陷，呈琥珀色，鼓室内可见明显液平，鼓膜活动度差，未见穿孔。鼻黏膜充血、肿胀，双侧下鼻甲肥大，总鼻道可见少量黏液性分泌物，鼻中隔居中，各鼻窦体表投影区无压痛。咽部黏膜慢性充血，咽后壁可见散在淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大，腭咽弓、腭舌弓无充血，咽鼓管咽口黏膜充血、肿胀，开口稍狭窄。间接喉镜检查示喉黏膜光滑，声带运动正常，闭合良好。3.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。5.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。7.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。8.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.纯音听阈测定（2025年3月10日，我院门诊）：左耳气导听阈：250Hz为45dB，500Hz为40dB，1000Hz为35dB，2000Hz为30dB，4000Hz为25dB；骨导听阈：250Hz为20dB，500Hz为15dB，1000Hz为10dB，2000Hz为10dB，4000Hz为15dB；气骨导差35dB。右耳气导听阈：250Hz为48dB，500Hz为42dB，1000Hz为38dB，2000Hz为32dB，4000Hz为28dB；骨导听阈：250Hz为20dB，500Hz为15dB，1000Hz为10dB，2000Hz为10dB，4000Hz为15dB；气骨导差38dB。提示双侧重度传导性听力损失。2.声导抗检查（2025年3月10日，我院门诊）：双侧鼓室图均为B型曲线，静态声顺值左侧0.3ml，右侧0.25ml，提示双侧鼓室积液，咽鼓管功能不良。3.耳内镜检查（2025年3月10日，我院门诊）：双侧外耳道洁净，鼓膜完整，呈琥珀色，内陷明显，鼓室内可见液平，鼓膜活动度差。4.鼻内镜检查（2025年3月10日，我院门诊）：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，下鼻甲肥大，总鼻道可见少量黏液性分泌物，鼻中隔居中，咽鼓管咽口黏膜充血、肿胀，开口狭窄。5.血常规（2025年3月10日，我院门诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，提示血常规未见明显异常。6.凝血功能（2025年3月10日，我院门诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，提示凝血功能正常。7.肝肾功能、电解质（2025年3月10日，我院门诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L，提示肝肾功能、电解质未见明显异常。8.胸部X线片（2025年3月10日，我院门诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，提示胸部未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与咽鼓管黏膜炎症刺激及鼓室内压力增高有关患者入院时主诉双侧耳闷胀感明显，偶有轻微耳痛，疼痛评分2分（采用NRS疼痛评分法，0-10分）。因慢性咽鼓管炎导致咽鼓管黏膜充血、肿胀，管腔狭窄，通气功能障碍，鼓室内形成负压，进而引起鼓室黏膜充血、水肿，产生渗出液，导致鼓室内压力增高，刺激鼓膜及鼓室黏膜的神经末梢，引起耳闷、耳痛等不适症状。（二）听力障碍：与鼓室内积液导致声音传导受阻有关患者双侧耳听力下降3个月，加重1周，纯音听阈测定示双侧重度传导性听力损失（左耳气骨导差35dB，右耳气骨导差38dB）。分泌性中耳炎时，鼓室内积液作为声音传导的障碍，使声波无法有效通过鼓膜和听骨链传导至内耳，导致传导性听力损失。随着积液量的增多，听力损失程度逐渐加重，患者出现看电视需调高音量、与人交流需对方重复话语等表现。（三）焦虑：与疾病反复发作、听力下降影响日常生活及担心预后有关患者疾病已持续3个月，期间症状反复，治疗效果不佳，1周前症状加重并出现耳鸣，影响睡眠和日常生活。患者担心听力无法恢复，疾病会进一步加重，对治疗前景存在担忧，表现为情绪低落、烦躁，入院时焦虑自评量表（SAS）评分58分，提示轻度焦虑。（四）知识缺乏：与对慢性咽鼓管炎合并分泌性中耳炎的疾病知识、治疗方法及自我护理措施不了解有关患者既往无类似疾病史，发病后虽在当地医院就诊，但未系统学习疾病相关知识。入院时询问患者对疾病的病因、治疗方案、用药注意事项及如何预防复发等知识的掌握情况，患者表示了解甚少，如不清楚鼻喷剂的正确使用方法、不知道如何进行咽鼓管吹张训练等，说明患者存在知识缺乏的问题。（五）睡眠形态紊乱：与耳鸣及耳闷不适有关患者1周前出现双侧持续性耳鸣，夜间安静时症状明显，影响睡眠质量，表现为入睡困难、睡眠浅、易醒，每晚睡眠约4-5小时。耳闷感也会导致患者身体不适，进一步加重睡眠障碍，长期睡眠不足可能会影响患者的精神状态和疾病恢复。（六）潜在并发症：鼓膜穿孔、急性化脓性中耳炎、粘连性中耳炎等慢性咽鼓管炎合并分泌性中耳炎患者，若鼓室内积液长期不消退，压力持续增高，可能导致鼓膜穿孔；积液若继发细菌感染，则可能发展为急性化脓性中耳炎；长期的炎症刺激还可能导致鼓室黏膜增厚、听骨链粘连，形成粘连性中耳炎，严重影响听力功能。因此，需密切观察患者病情变化，预防并发症的发生。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.计划：密切观察患者耳痛情况，每日评估疼痛评分；指导患者采取舒适体位，避免用力擤鼻；遵医嘱给予鼻喷剂及口服药物治疗，减轻咽鼓管黏膜充血肿胀；给予耳部热敷，促进局部血液循环，缓解疼痛。2.目标：患者入院3天内耳闷胀感明显减轻，疼痛评分降至1分以下或完全缓解。（二）听力障碍护理计划与目标1.计划：遵医嘱协助患者完成鼓膜穿刺抽液术，促进鼓室内积液排出；术后密切观察听力变化，定期复查纯音听阈测定；为患者创造安静的休养环境，避免噪音刺激；指导患者正确佩戴助听器（必要时），提高交流能力。2.目标：患者鼓膜穿刺抽液术后1周内听力明显改善，纯音听阈测定气骨导差缩小至20dB以内；出院时患者能适应现有听力状况，日常生活交流基本不受影响。（三）焦虑护理计划与目标1.计划：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求和担忧，向患者讲解疾病的病因、治疗方案及预后情况，增强患者治疗信心；鼓励患者家属给予情感支持，陪伴患者；指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。2.目标：患者入院1周内焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至50分以下；出院时患者能以积极乐观的心态配合后续治疗和康复。（四）知识缺乏护理计划与目标1.计划：采用口头讲解、发放健康宣教手册、示范操作等方式，向患者介绍慢性咽鼓管炎合并分泌性中耳炎的疾病知识、治疗方法、用药注意事项；指导患者正确使用鼻喷剂、进行咽鼓管吹张训练及耳部自我护理方法；定期评估患者知识掌握情况，及时补充讲解。2.目标：患者出院前能准确说出疾病的常见病因、主要治疗措施及预防复发的方法；能正确演示鼻喷剂的使用方法和咽鼓管吹张训练的操作；能复述常用药物的名称、用法用量及注意事项。（五）睡眠形态紊乱护理计划与目标1.计划：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和；指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动；遵医嘱给予改善耳鸣的药物，减轻耳鸣对睡眠的影响；指导患者采用放松疗法，如听轻音乐、温水泡脚等，促进睡眠。2.目标：患者入院3天内入睡困难、睡眠浅等症状明显改善，每晚睡眠时间达到6-7小时；出院时患者睡眠质量良好，能保证充足的睡眠。（六）潜在并发症预防护理计划与目标1.计划：密切观察患者鼓膜情况，注意有无鼓膜穿孔、耳流脓等症状；监测患者体温变化，观察有无发热、耳痛加剧等感染迹象；遵医嘱按时按量给予抗感染药物，避免自行停药或增减药量；指导患者避免耳部进水，勿用尖锐物品挖耳，防止鼓膜损伤。2.目标：患者住院期间无鼓膜穿孔、急性化脓性中耳炎、粘连性中耳炎等并发症发生；出院时患者掌握预防并发症的自我护理要点。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预措施1.疼痛评估：入院后每日定时（上午8点、下午4点）采用NRS疼痛评分法评估患者耳痛及耳闷胀感程度，并记录于护理记录单中。患者入院时疼痛评分为2分，表现为双侧耳闷胀感明显，偶有轻微刺痛。2.体位指导：指导患者采取半坐卧位或坐位，避免仰卧位，以减轻鼻咽部黏膜充血，改善咽鼓管通气，缓解耳闷胀感。告知患者避免用力擤鼻，指导其正确的擤鼻方法（单侧轻柔擤鼻），防止鼻腔分泌物经咽鼓管逆行进入鼓室，加重炎症。3.局部热敷：遵医嘱给予患者双侧耳部热敷，使用热水袋（温度约50-60℃）外包毛巾，每次热敷15-20分钟，每日2次。热敷过程中密切观察患者皮肤情况，避免烫伤。热敷后患者诉耳闷胀感有所减轻。4.用药护理：遵医嘱给予糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻，指导患者正确的使用方法：取下喷头保护盖，摇匀药液，头部稍前倾，将喷头插入一侧鼻孔，朝向鼻腔外侧壁，按压喷头同时轻轻吸气，喷后头部保持前倾姿势数秒，再用同样方法喷另一侧鼻孔，每日1次，每次每侧鼻孔2喷。告知患者喷鼻后不要立即擤鼻，以免药物被排出。同时遵医嘱给予口服桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g，每日3次，餐前半小时凉开水送服，指导患者该药可促进黏液排出，改善咽鼓管功能。用药后密切观察患者有无不良反应，如鼻腔干燥、胃肠道不适等，患者用药期间未出现明显不良反应。5.效果评价：入院第3天，患者耳闷胀感明显减轻，偶有轻微耳闷，疼痛评分降至0分，达到护理目标。（二）听力障碍护理干预措施1.鼓膜穿刺抽液术护理：患者入院后第2天，遵医嘱在局部麻醉下行双侧鼓膜穿刺抽液术。术前向患者及家属详细讲解手术的目的、过程、注意事项及可能的风险，签署手术同意书。准备好手术所需物品（鼓膜穿刺针、注射器、消毒用品等），协助患者取坐位，头偏向一侧。术中密切观察患者面色、意识等情况，及时给予心理安慰，缓解患者紧张情绪。术后告知患者穿刺部位避免进水，不要用力擤鼻，防止感染和鼓膜穿孔。观察患者有无耳痛加剧、耳流脓等情况，患者术后无明显不适。2.听力监测：术后第3天复查纯音听阈测定，结果示左耳气骨导差20dB，右耳气骨导差22dB，听力较术前明显改善。术后每周复查1次纯音听阈测定，密切观察听力变化趋势。3.环境调整：保持病房安静，避免噪音刺激，病房内噪音控制在40分贝以下。告知患者及家属避免在病房内大声喧哗，减少不必要的噪音干扰。为患者提供耳塞，必要时佩戴，减轻噪音对听力的进一步损害。4.沟通技巧指导：与患者沟通时，语速放慢，声音清晰，必要时重复话语或采用手势、写字等方式进行交流，确保患者能够理解。鼓励患者主动表达自己的需求，避免因听力障碍导致沟通不畅。5.效果评价：入院第10天（术后第8天）复查纯音听阈测定，左耳气骨导差15dB，右耳气骨导差18dB，患者自觉听力明显改善，看电视无需再调高音量，与人交流基本正常，达到护理目标。（三）焦虑护理干预措施1.心理评估与沟通：入院后每日与患者进行至少30分钟的沟通交流，采用倾听、共情等技巧，了解患者的心理状态和担忧。患者表示担心听力无法完全恢复，疾病会反复发作，影响工作和生活。针对患者的担忧，向其详细讲解慢性咽鼓管炎合并分泌性中耳炎的疾病特点、治疗进展及预后情况，告知患者通过积极治疗和正确的自我护理，大多数患者的听力可以恢复，疾病复发率可以降低。2.疾病知识宣教：向患者发放疾病健康宣教手册，结合图片、视频等方式，生动形象地向患者介绍疾病的病因、治疗方案（如鼓膜穿刺抽液术、药物治疗、物理治疗等）及成功案例，增强患者治疗信心。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和关心，帮助患者缓解焦虑情绪。告知家属患者目前的心理状态，指导家属如何与患者沟通交流，共同营造积极乐观的治疗氛围。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：取舒适体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，重复进行，每次训练10-15分钟，每日2次。同时指导患者听舒缓的轻音乐，缓解紧张焦虑情绪。5.效果评价：入院第7天，采用SAS量表再次评估患者焦虑程度，评分为45分，患者诉焦虑情绪明显缓解，对治疗前景充满信心，达到护理目标。（四）知识缺乏护理干预措施1.疾病知识讲解：采用口头讲解的方式，向患者介绍慢性咽鼓管炎合并分泌性中耳炎的病因（如鼻腔、鼻窦炎症蔓延、咽鼓管功能障碍、免疫功能低下等）、临床表现（耳闷、听力下降、耳鸣等）、诊断方法（纯音听阈测定、声导抗检查、耳内镜检查等）及治疗原则（控制炎症、改善咽鼓管功能、排出鼓室积液等）。2.用药指导：详细向患者介绍所用药物的名称、用法用量、作用机制及注意事项。如糠酸莫米松鼻喷雾剂为糖皮质激素，可减轻鼻黏膜及咽鼓管咽口黏膜充血肿胀，使用时需注意正确的喷鼻方法，长期使用需遵医嘱；桉柠蒎肠溶软胶囊为黏液促排剂，可促进鼓室内积液排出，需餐前半小时凉开水送服，不可咀嚼或打开胶囊；若合并感染，遵医嘱使用抗生素时，需按时按量服用，不可自行停药或增减药量，注意观察有无过敏反应等。3.咽鼓管吹张训练指导：向患者示范咽鼓管吹张训练的方法，包括瓦尔萨尔法（捏鼻鼓气法）：用手指捏住两侧鼻孔，闭口，用力鼓气，使气流经咽鼓管进入鼓室，感觉鼓膜向外膨隆，每次持续2-3秒，重复5-10次，每日2-3次。告知患者训练时力度要适中，避免过度用力导致鼓膜穿孔。训练过程中若出现耳痛、头晕等不适，应立即停止。4.自我护理指导：指导患者保持鼻腔通畅，及时治疗鼻腔、鼻窦炎症；避免用力擤鼻、挖耳；耳部避免进水，洗澡、洗头时可使用耳塞；注意保暖，预防感冒，减少疾病复发的诱因；饮食清淡，避免辛辣刺激性食物，戒烟酒；规律作息，避免熬夜，适当运动，增强机体免疫力。5.知识掌握情况评估：出院前通过提问、示范操作等方式评估患者知识掌握情况。患者能准确说出疾病的常见病因、主要治疗措施及预防复发的方法；能正确演示鼻喷剂的使用方法和咽鼓管吹张训练的操作；能复述常用药物的名称、用法用量及注意事项，达到护理目标。（五）睡眠形态紊乱护理干预措施1.睡眠环境优化：保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造黑暗、安静的睡眠环境。调节病房温度至22-24℃，湿度50%-60%，确保患者睡眠舒适。2.睡眠习惯指导：指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定睡眠时间（晚上10点入睡，早上6点起床），避免白天长时间午睡（午睡时间控制在30分钟以内）。睡前避免饮用浓茶、咖啡、酒精等刺激性饮品，避免吸烟，避免观看刺激性的电视节目或书籍，避免剧烈运动。3.耳鸣护理：遵医嘱给予患者甲钴胺片0.5mg口服，每日3次，营养神经，改善耳鸣症状。指导患者采用耳鸣掩蔽法，如听轻柔的白噪音或轻音乐，掩盖耳鸣声音，减轻耳鸣对睡眠的影响。4.放松疗法：指导患者睡前进行温水泡脚（水温约40-45℃）15-20分钟，促进血液循环，缓解身体疲劳。泡脚后指导患者进行足部按摩，重点按摩涌泉穴，帮助放松身心，促进睡眠。同时指导患者进行冥想放松训练，通过专注于呼吸或想象宁静的场景，缓解紧张情绪，帮助入睡。5.效果评价：入院第3天，患者诉入睡困难症状明显改善，能在30分钟内入睡，睡眠浅、易醒的情况减少，每晚睡眠时间达到6-7小时。入院第7天，患者睡眠质量良好，每晚睡眠时间达到7-8小时，达到护理目标。（六）潜在并发症预防护理干预措施1.病情观察：密切观察患者鼓膜情况，每日用耳内镜检查鼓膜有无穿孔、充血、肿胀等变化；观察患者有无耳痛加剧、耳流脓、发热（体温超过37.3℃）等症状；监测患者听力变化，注意有无听力突然下降等情况。每日记录患者的病情变化，发现异常及时报告医生。2.感染预防：严格执行无菌操作技术，在进行鼓膜穿刺抽液术等操作时，确保手术器械无菌，操作过程规范。指导患者保持耳部清洁干燥，避免耳部进水，洗澡、洗头时使用耳塞，若不慎进水，及时用干净棉签轻轻擦拭外耳道口，避免污水进入鼓室引起感染。告知患者不要用尖锐物品挖耳，防止鼓膜损伤。3.用药护理：遵医嘱按时按量给予抗感染药物（如患者术后遵医嘱口服头孢克洛缓释片0.375g，每日2次，连用5天），告知患者不可自行停药或增减药量，确保药物疗效，预防感染加重。用药期间密切观察患者有无药物不良反应，如皮疹、胃肠道不适等，发现异常及时处理。4.并发症知识宣教：向患者介绍潜在并发症的临床表现，告知患者若出现耳痛剧烈、耳流脓、听力突然下降、发热等症状，应及时告知医护人员，以便及时诊断和处理。5.效果评价：患者住院期间未出现鼓膜穿孔、急性化脓性中耳炎、粘连性中耳炎等并发症，达到护理