2024EACTS成人心脏手术围手术期药物治疗管理指南

2024EACTS成人心脏手术围手术期药物治疗管理指南心脏手术用药的全周期管理目录第一章第二章第三章指南概述术前管理术中管理目录第四章第五章第六章术后管理特殊人群考量实施与质量控制指南概述1.背景与目的基于最新临床研究数据，对2018版指南进行系统性更新，涵盖抗凝、抗血小板、他汀等12类药物管理方案。循证医学证据整合针对冠状动脉搭桥、瓣膜置换等不同术式，提供个体化用药建议以降低术后卒中、出血等并发症发生率。手术风险分层优化明确麻醉科、心外科、ICU团队的药物管理衔接节点，建立围术期72小时关键用药时间轴。多学科协作标准化适用于冠状动脉搭桥术、瓣膜修复/置换术、主动脉手术等常规心脏外科手术，包含微创和机器人辅助手术场景。手术类型覆盖明确老年患者（>75岁）、慢性肾病（GFR<30ml/min）及糖尿病患者的具体用药调整方案。特殊人群考量区分择期手术与急诊手术的差异化用药策略，特别是抗血小板药物的桥接治疗规范。临床场景划分提供三级医院与基层医疗中心在药物可及性差异下的替代方案建议。医疗机构分级适用范围证据金字塔结构：I级证据位于顶端，综合多研究结论，V级证据为基础，反映个体经验，形成完整证据链。指南制定依据：临床指南核心依赖I-II级证据，III级证据作补充，IV-V级证据仅限参考。研究设计影响：RCT通过随机分组控制偏倚，队列研究揭示因果关系，病例报告提供新假说。动态评估机制：GRADE系统允许证据等级升降，如新RCT出现可能提升原III级证据等级。跨学科应用：法律证据效力学与医学证据分级逻辑相通，均强调原始数据优于间接证据。临床决策平衡：急诊可用V级证据快速处置，择期手术需I-II级证据支持，体现风险收益比。证据等级证据类型适用场景可靠性I级系统评价/Meta分析制定临床指南极高II级随机对照试验(RCT)新疗法有效性验证高III级队列研究/病例对照研究病因分析中等IV级病例系列研究罕见病研究低V级专家意见/病例报告初步临床决策较低证据等级体系术前管理2.推荐在皮肤切开前60分钟内完成抗生素输注，确保组织有效药物浓度，降低手术部位感染风险标准化给药时机高危患者覆盖方案肾功能调整剂量二次给药指征对MRSA携带者或人工瓣膜植入患者，需加用万古霉素或替考拉宁等糖肽类抗生素根据肌酐清除率调整β-内酰胺类抗生素剂量，避免药物蓄积导致的神经毒性手术时间超过抗生素2个半衰期或出血量>1500ml时需重复给药抗生素预防策略维生素K拮抗剂管理直接口服抗凝剂策略桥接治疗规范抗血小板药物决策术前5天停用华法林，INR>1.5时静脉给予维生素K12-5mg逆转对机械瓣膜或房颤CHA2DS2-VASc≥4分患者，停用口服抗凝药后改用治疗量低分子肝素根据肌酐清除率决定停药时间（达比加群术前2-4天停用，利伐沙班术前3天停用）单纯冠脉搭桥患者继续阿司匹林，联合氯吡格雷者需术前5天停用抗凝药物调整心血管风险评估心脏功能量化评估通过NT-proBNP>900pg/ml或LVEF<35%识别高危患者，建议术前优化心功能冠状动脉缺血筛查对不明原因心绞痛患者行冠脉CTA或负荷心肌灌注显像，必要时杂交手术心律失常预测模型应用HAS-BLED评分评估术后房颤出血风险，≥3分者需强化监护多器官功能整合采用EuroSCOREII联合血清白蛋白<30g/L预测术后多器官功能障碍概率术中管理3.个体化用药方案根据患者术前心功能评估（如LVEF值）、合并症（如肾功能不全）及手术类型（CABG/瓣膜手术），选择对心肌抑制小的静脉麻醉药（如依托咪酯）或吸入麻醉药（如七氟烷）。阿片类药物优化推荐短效阿片类药物（如瑞芬太尼）以减少术后呼吸抑制风险，同时需平衡镇痛效果与血流动力学稳定性，尤其对低心排血量患者需减量使用。神经肌肉阻滞剂监测术中需通过肌松监测仪定量评估罗库溴铵等药物的阻滞深度，避免术后残余肌松影响呼吸功能恢复，建议使用舒更葡糖钠拮抗。麻醉药物选择氨甲环酸标准化方案对于体外循环手术，推荐术前负荷剂量10-15mg/kg，维持输注1-5mg/kg/h至手术结束，显著减少围术期失血和输血需求。肾功能调整剂量对于eGFR<30ml/min患者，氨甲环酸需减量50%并监测癫痫样症状，因其主要通过肾脏排泄。联合止血策略抗纤溶剂需与术中血液回收、血小板保护技术（如肝素涂层管路）协同应用，以实现多模式血液保护。禁忌症识别活动性血栓性疾病、DIC或既往有癫痫发作史患者禁用抗纤溶剂，避免加重高凝状态或诱发癫痫发作。抗纤溶剂应用血流动力学支持血管活性药物阶梯管理：从去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）起始，难治性低血压联用血管加压素（0.01-0.04U/min），心功能不全者加用正性肌力药（如米力农0.375-0.75μg/kg/min）。容量状态精准评估：结合经食管超声（TEE）监测左室充盈压、每搏量变异度（SVV）及脉压变异度（PPV），避免过量输液导致右心衰竭。机械循环支持指征：对术前LVEF<30%或术中难治性心源性休克患者，提前备好IABP或ECMO管路，确保5分钟内可建立支持。术后管理4.第二季度第一季度第四季度第三季度多模式镇痛个体化镇痛方案神经阻滞技术疼痛评估标准化采用阿片类药物与非甾体抗炎药（NSAIDs）联合使用，以减少单一药物剂量和副作用，同时提高镇痛效果。根据患者的疼痛敏感度、手术类型和合并症调整镇痛策略，如老年患者或肝肾功能不全者需减少药物剂量。对于开胸手术患者，推荐使用椎旁神经阻滞或硬膜外镇痛，以降低全身镇痛药需求及相关呼吸抑制风险。采用视觉模拟评分（VAS）或数字评分量表（NRS）定期评估疼痛强度，动态调整治疗方案。镇痛方案优化抗感染治疗首选头孢菌素类（如头孢唑林）覆盖常见手术部位感染病原体，对β-内酰胺类过敏者可改用万古霉素或克林霉素。预防性抗生素选择术前30-60分钟静脉给药确保组织有效浓度，复杂手术或体外循环患者可延长至24-48小时，避免过度使用。用药时机与疗程对术后持续发热或感染标志物升高者，需及时进行血培养和药敏试验，针对性调整抗生素方案。耐药菌监测药物预防策略低分子肝素（如依诺肝素）为首选，术后12-24小时开始皮下注射，高风险患者联合机械加压装置。早期活动干预鼓励术后24小时内床上踝泵运动，48小时后逐步下床活动，促进静脉回流。INR目标管理对于机械瓣膜置换患者，维持国际标准化比值（INR）在2.5-3.5范围内，定期监测避免出血或血栓事件。出血风险评估对既往消化道出血或血小板减少者，需权衡抗凝获益与风险，必要时采用低剂量方案或替代治疗。血栓预防措施特殊人群考量5.容量管理避免使用含钾液体，术中采用零平衡超滤技术（Z-BUF）减少炎症因子对肾脏的二次打击。药物剂量调整经肾脏排泄的药物（如低分子肝素、万古霉素）需根据肌酐清除率调整剂量，必要时进行血药浓度监测。术前评估需进行GFR测定和尿蛋白定量，评估肾脏储备功能。对于eGFR<30ml/min/1.73m²的患者，建议调整造影剂用量并优先选择等渗造影剂。肾毒性药物规避围手术期禁用NSAIDs类药物，氨基糖苷类抗生素需严格限制使用时长（不超过48小时）。替代治疗预案对于高风险患者，术前需与肾内科协作制定连续性肾脏替代治疗（CRRT）的触发标准和实施路径。肾功能不全管理衰弱综合征筛查采用临床衰弱量表（CFS）评估，≥5分者需简化用药方案并加强术后谵妄预防（如右美托咪定）。多重用药管理通过STOPP/START标准筛查潜在不适当用药，优先保留β受体阻滞剂和他汀类等核心药物。药代动力学优化老年患者肝脏CYP450酶活性下降，需减少经肝代谢药物（如胺碘酮）剂量并延长给药间隔。抗凝个体化CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的房颤患者，术后优先选用新型口服抗凝药（NOACs），但需根据体重和肌酐清除率调整剂量。老年患者用药肺动脉高压控制术前已使用内皮素受体拮抗剂（如波生坦）者需持续用药至手术当日晨，术后48小时内重启并联合吸入伊洛前列素。COPD患者呼吸优化围手术期强化支气管扩张剂雾化（异丙托溴铵+沙丁胺醇），术后早期开展肺康复训练以减少肺部并发症。糖尿病管理术中每30分钟监测血糖，维持目标范围6-10mmol/L；心脏搭桥术后优先恢复基础胰岛素方案而非滑动刻度胰岛素。合并症处理实施与质量控制6.01指南强调严格遵循围手术期药物管理的标准化临床路径，包括术前评估、术中用药调整及术后药物重启，确保各环节无缝衔接。标准化流程执行02需心脏外科、麻醉科、药剂科等多团队协同，通过定期会议和电子化系统共享患者用药数据，减少人为操作差异。多学科协作03通过书面材料和数字化工具（如App）向患者及家属明确解释用药计划，提高术前禁食、术后抗凝等关键环节的依从性。患者教育参与04整合指南推荐方案至医院信息系统，设置自动提醒和拦截功能，避免遗漏β受体阻滞剂或他汀类药物的术前维持。电子医嘱系统支持临床路径依从性监测指标设定重点关注感染、急性肾损伤、血栓栓塞等与用药相关的并发症，设定阈值并实时监控数据。术后并发症发生率统计术前48小时内β受体阻滞剂、术后24小时内抗血小板药物的规范使用比例，评估指南落地效果。关键药物使用达标率分析30天内因药物管理不当导致的再入院或死亡病例，作为长期质量改进的核心指标。再入院率与死亡率01020304PDCA循环应用通过“计划-执行-检查-处理”