2025+ACEP指南：胸主动脉夹层评估与管理解读

2025ACEP指南：疑似急性非创伤性胸主动脉夹层成年患者的评估与管理关键问题解读胸痛诊疗的前沿指南与实践目录第一章第二章第三章指南概述风险评估与初步评估诊断方法与应用目录第四章第五章第六章急性期管理策略特殊人群考量实施与推荐要点指南概述1.背景与制定目的针对胸主动脉夹层（TAD）的高漏诊率及快速进展风险，本指南旨在通过循证医学证据优化急诊科对疑似病例的早期识别流程，弥补2015版指南在风险分层工具和影像学应用方面的不足。临床需求驱动更新由急诊医学、心血管外科和影像学专家组成的委员会，通过系统文献回顾（涵盖近10年高质量研究）整合最新诊断技术（如高敏D-二聚体检测、便携超声）与管理策略。多学科协作制定建立基于证据等级（A/B/C级）的推荐强度体系，重点解决"低风险患者筛查阈值"和"影像学检查选择优先级"两大临床争议问题。标准化决策框架亚型分类指导根据Stanford分型（A/B型）细化初始处理路径，A型优先外科会诊，B型侧重药物降压和影像监测频率的标准化。核心纳入标准年龄≥18岁、突发非创伤性胸/背痛（尤其撕裂样疼痛）且伴至少一项高危特征（如马凡综合征史、血压差值＞20mmHg）的急诊就诊患者。特殊人群考量明确妊娠期女性、慢性肾病患者的评估调整方案，强调需结合肾功能调整对比剂使用策略，并增加妊娠期MRI替代CT的推荐。排除标准细化排除明确创伤史、已知主动脉瘤破裂或既往主动脉手术患者的急性评估（此类患者适用其他专项指南）。目标人群定义风险分层工具升级新增"ADvISED"临床决策规则（整合疼痛特征、体征和D-二聚体），将低概率人群的阴性预测值提升至98.7%，减少不必要影像检查。影像学选择流程优化推荐床旁经食管超声（TEE）作为血流不稳定患者的一线检查，稳定性患者则优先选择CT血管造影（CTA），并明确"双低剂量"扫描技术的适用条件。生物标志物联合应用将高敏D-二聚体（临界值500ng/mL）纳入必查项目，提出"D-二聚体阴性+低临床概率"可作为排除诊断的强证据（证据等级A）。010203关键更新亮点风险评估与初步评估2.01典型表现为撕裂样或刀割样疼痛，常位于前胸或后背，疼痛可随夹层扩展而迁移，需与心肌梗死等疾病鉴别。突发剧烈胸痛02患者可能出现双侧上肢血压不对称（差值>20mmHg）或难以控制的高血压，部分患者因主动脉分支受累表现为低血压甚至休克。血压异常波动03约15-30%患者可触及脉搏减弱或消失，特别是颈动脉、桡动脉或股动脉，提示夹层累及主动脉分支。脉搏缺失或减弱04包括晕厥（约13%患者）、卒中样症状或截瘫，与夹层累及头臂动脉或脊髓供血动脉相关。神经系统症状临床症状识别标准急诊风险分层工具AorticDissectionDetectionRiskScore(ADD-RS)：结合危险因素（马凡综合征等结缔组织病、主动脉手术史等）、疼痛特征（突发/撕裂样）和体检发现（脉搏缺失/血压差），≥1分需进一步影像学确认。D-dimer快速筛查：>500ng/ml时敏感性达97%，但特异性较低，需结合临床判断，阴性结果对排除低危患者有重要价值。床旁超声评估：重点检查升主动脉直径（>4cm提示高风险）、心包积液及主动脉瓣反流，对不稳定患者具有快速诊断优势。第二季度第一季度第四季度第三季度立即血压控制镇痛与镇静分诊决策禁忌事项首选静脉β受体阻滞剂（如艾司洛尔）联合血管扩张剂（如硝普钠），目标收缩压100-120mmHg，心率60-80次/分以降低主动脉壁剪切力。使用吗啡等阿片类药物控制疼痛，同时减轻交感神经兴奋导致的血压波动。对疑似StanfordA型患者立即联系心胸外科，B型患者转入监护病房并启动血管外科会诊。严格避免抗凝/抗血小板治疗，溶栓治疗绝对禁忌，避免剧烈搬动以防夹层扩展。初步处理流程诊断方法与应用3.010203CT血管造影（CTA）的核心地位：作为首选的影像学检查手段，CTA具有高分辨率、快速成像的特点，能清晰显示主动脉内膜撕裂的位置、范围和真假腔，诊断敏感性和特异性均超过95%，是急诊环境下快速决策的关键依据。经食管超声心动图（TEE）的补充价值：适用于血流动力学不稳定的患者，可在床旁快速实施，尤其对升主动脉夹层的诊断具有独特优势，同时能评估主动脉瓣反流和心包积液等并发症。MRI的局限性：尽管MRI无辐射且提供多平面成像，但因检查时间长、急诊可用性低，通常仅用于慢性夹层随访或肾功能不全患者的替代方案。影像学检查标准03联合检测策略建议高危患者同步检测D-二聚体与CRP，结合疼痛特点（撕裂样、迁移性）提升预判准确性。01D-二聚体的筛查作用阴性结果（<500ng/mL）可帮助排除低风险患者的夹层可能，但阳性结果特异性低，需进一步影像学确认。02平滑肌肌球蛋白重链（SMHC）的潜力该标志物在主动脉中层损伤后释放，特异性较高，但临床普及度不足，目前仍处于研究验证阶段。生物标志物应用规范急性冠脉综合征（ACS）的区分要点疼痛特征差异：胸主动脉夹层多为突发撕裂样胸痛，向背部放射；而ACS常表现为压榨性胸痛，位于胸骨后。心电图动态变化：夹层患者心电图通常无ST段抬高或病理性Q波，但可因冠状动脉受累出现继发性改变。肺栓塞的鉴别诊断影像学标志：肺栓塞CT肺动脉造影（CTPA）显示肺动脉充盈缺损，而夹层CTA可见主动脉内膜片及真假腔。血气分析差异：肺栓塞患者多见低氧血症和肺泡-动脉血氧分压差增大，夹层患者血气通常正常（除非合并休克）。其他主动脉急症的识别穿透性主动脉溃疡（PAU）：影像学表现为局限性造影剂突出主动脉壁，无内膜片，多见于降主动脉。主动脉壁内血肿（IMH）：CT显示新月形主动脉壁增厚（>5mm），无内膜撕裂或血流沟通。鉴别诊断策略急性期管理策略4.血流动力学稳定措施立即使用静脉降压药物（如β受体阻滞剂联合血管扩张剂）将收缩压控制在100-120mmHg，心率<60次/分，以减少主动脉壁剪切力，防止夹层扩展。血压控制给予强效镇痛剂（如静脉吗啡）缓解剧烈胸痛，疼痛缓解可降低交感神经兴奋性，从而避免血压和心率波动加剧血管损伤。疼痛管理通过中心静脉压或超声评估容量状态，避免过量补液导致血压升高，同时预防低血容量引发的终末器官灌注不足。容量监测β受体阻滞剂首选艾司洛尔或拉贝洛尔作为一线药物，通过降低心肌收缩力和动脉压，减少主动脉壁应力，需持续静脉滴注并滴定至目标心率。血管扩张剂联用硝普钠仅在β受体阻滞剂起效后使用，以避免反射性心率增快，使用时需严格监测氰化物毒性（如代谢性酸中毒、意识改变）。抗血小板/抗凝禁忌除非合并其他适应证（如冠心病），否则禁用抗凝/抗血小板药物，以防夹层假腔血栓脱落或破裂风险增加。镇静与氧疗对躁动患者予镇静以减少耗氧量，维持SpO2>94%，但需避免过度通气导致冠状动脉痉挛。01020304药物干预方案StanfordA型夹层立即外科干预（如升主动脉置换+冠状动脉重建），因累及升主动脉时破裂风险极高（24小时内死亡率达1-2%/小时）。并发症驱动手术即使StanfordB型夹层，若出现脏器缺血、夹层扩展、难控性高血压或破裂征象（如大量胸腔积血），需紧急腔内修复或开放手术。高危解剖特征主动脉直径>5.5cm、假腔持续扩张或血栓形成、分支血管受累时，即使无症状也需评估限期手术必要性。手术介入指征特殊人群考量5.合并症患者管理对于合并高血压的胸主动脉夹层患者，需立即采用静脉降压药物（如尼卡地平或艾司洛尔）将收缩压控制在100-120mmHg。同时需避免血压波动过大，以防夹层扩展或主动脉破裂。高血压控制合并慢性肾病的患者在使用造影剂进行影像学检查时，应优先选择等渗造影剂，并充分水化。必要时可考虑使用乙酰半胱氨酸等肾脏保护药物，以降低对比剂肾病的风险。肾功能保护老年患者注意事项症状不典型性：老年患者可能仅表现为晕厥、意识模糊或乏力，而非典型撕裂样胸痛。临床评估时应高度警惕非典型表现，避免漏诊。对于存在无法解释的神经系统症状或低血压的老年患者，需优先排除主动脉夹层。多药相互作用：老年患者常合并使用抗凝药、抗血小板药及心血管药物。在急性期需暂停抗凝治疗，并评估药物相互作用（如β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂的叠加效应），调整方案以避免低血压或心动过缓。影像学选择限制：因老年患者可能伴有肾功能减退或造影剂过敏史，推荐首选床旁经食管超声（TEE）或非对比MRI作为初始诊断工具，减少造影剂相关风险。妊娠期患者需维持子宫胎盘灌注，避免低血压导致胎儿缺氧。降压目标可适当放宽（收缩压110-130mmHg），并选择拉贝洛尔等对胎儿影响较小的药物。血流动力学优先妊娠合并主动脉夹层需立即启动产科、心血管外科及新生儿科会诊。若孕周≥24周且病情稳定，可在夹层修复术后行剖宫产；若病情危重，则需同期手术。胎儿监测应贯穿全程，优先保障母体生命安全。多学科协作妊娠期处理原则实施与推荐要点6.临床路径整合方法指南强调采用结构化临床决策规则（如ADD-RS评分）结合D-二聚体检测，建立快速筛查流程，确保高风险患者优先获得CT血管造影等确诊检查。标准化评估流程通过验证性研究数据支持，推荐使用“低风险排除标准”（如ADD-RS≤1且D-二聚体阴性）识别无需进一步影像学检查的患者群体，减少不必要的医疗资源消耗。风险分层工具应用建议将胸痛中心协议与主动脉夹层筛查路径整合，包括快速分诊、床旁超声（如经食管超声）的即时可用性，以及放射科优先处理机制。急诊科流程优化急诊与心血管团队联动明确要求急诊医师在初步评估后1小时内联系心血管外科或介入放射科，确保疑似病例的会诊响应时间≤30分钟，缩短诊断到治疗的时间窗。术后管理衔接制定从急诊到ICU或手术室的标准化交接清单，涵盖抗高血压药物使用记录、神经系统评估结果及影像学原始数据传递等关键信息。患者随访系统建立出院后30天内的结构化随访计划，包括血压监测日志、主动脉影像复查提醒及遗传性结缔组织病筛查（如马凡综合征）的转诊流程。影像学与实验室协同强化放射科对急诊CTA的快速读片能力（目标turnaroundtime<60分钟），同时实验室需保证D-二聚体检测的24小时可用性及≤45分钟出结果。多学科协作框架诊断时效性指标要求从急诊接诊