2025中国成人重症患者镇痛管理专家共识解读

2025中国成人重症患者镇痛管理专家共识解读疼痛管理的精准化革新目录第一章第二章第三章指南修订背景与核心导向镇痛与镇静评估体系更新精准化镇痛镇静管理策略目录第四章第五章第六章特殊人群个体化方案预后优化与并发症预防临床实践与案例应用指南修订背景与核心导向1.修订依据与数据来源基于国内32家三甲医院ICU的镇痛镇静真实世界数据，重点纳入循环不稳定患者（占比38.7%）和老年患者（占比41.2%）的疗效观察多中心临床研究整合参照PADIS指南2025版关于α2受体激动剂在谵妄预防中的A级证据，以及右美托咪定在机械通气患者中的剂量优化方案国际指南循证更新针对2018版实施后出现的过度镇静（发生率下降15%但仍有11.3%）和镇痛不足（创伤患者占比24.6%）问题进行循证修订不良事件分析精准化镇痛镇静引入脑电双频指数（BIS）联合镇痛评分（CPOT）的多模态监测体系，实现RASS评分-2～0的精确调控窗口制定肝肾功能不全患者的药物代谢调整策略（如丙泊酚剂量减少30-50%），以及ARDS患者的镇静深度分级标准新增ICU获得性肌无力预防指标（每日自主呼吸试验达标率≥80%），并将谵妄筛查频次提升至每8小时1次特殊人群个体化方案预后导向的评估体系三大核心导向解析药物推荐升级将右美托咪定从二线用药调整为血流不稳定患者的一线选择（证据等级1A），限制苯二氮卓类药物在酒精戒断外的使用监测技术革新新增近红外光谱（NIRS）用于脑氧供需平衡监测，要求镇痛镇静期间维持rSO2＞60%质控标准变化将镇痛达标率（NRS≤3）纳入ICU质量评价核心指标，要求达标率≥90%与2018版指南的主要差异镇痛与镇静评估体系更新2.连续性评估采用标准化量表（如CPOT、BPS）每2-4小时动态监测疼痛与镇静深度，避免评估盲区。个体化调整根据患者病理生理状态（如肝肾功能、循环稳定性）实时调整镇痛方案，优先选用短效药物（如瑞芬太尼）。多维度整合结合生理指标（心率、血压）、行为反应及家属反馈，形成“生理-行为-主观”三位一体评估体系。010203全周期动态评估原则意识清醒患者优先采用NRS数字评分法（≥4分需干预），结合Richmond躁动镇静量表(RASS)实现镇痛-镇静双维度量化，避免过度镇静导致的谵妄风险机械通气患者强制应用CPOT行为疼痛量表（临界值≥3分），特别关注面部表情、肢体抵抗及呼吸机同步性等指标，每4小时评估并记录趋势变化神经重症患者引入NCS-R量表评估伤害性刺激反应，联合颅内压监测数据调整方案，确保镇痛治疗不影响脑灌注压的稳定性老年/认知障碍患者采用PAINAD量表结合家属访谈，重点观察非言语表现如呻吟、皱眉等细微变化，避免因沟通障碍导致评估不足分层评估工具选择标准循环不稳定患者01禁用传统疼痛刺激试验，推荐采用床旁超声评估膈肌移动度作为替代指标，同时密切监测去甲肾上腺素用量与疼痛评分的相关性肝肾功能不全者02调整评估频率至每2小时一次，重点关注药物蓄积导致的评估干扰（如芬太尼代谢产物引发的肌阵挛误判为疼痛）创伤后应激障碍(PTSD)患者03在常规评估基础上增加PCL-5量表筛查，避免镇痛不足诱发创伤记忆重现，同时预防苯二氮卓类药物加重情绪障碍的风险特殊人群评估注意事项精准化镇痛镇静管理策略3.多维度监测指导用药生理指标监测：通过持续监测心率、血压、呼吸频率等生命体征，评估镇痛镇静效果及药物不良反应，确保治疗安全性。疼痛评估工具应用：采用NRS、CPOT等标准化量表，结合患者主诉和客观表现，实现个体化镇痛方案调整。药物浓度检测与药效学分析：对阿片类、镇静剂等药物进行血药浓度监测，结合药效学模型优化给药剂量和频率，避免蓄积中毒或疗效不足。要点三阿片类药物个体化应用：根据患者疼痛程度、肝肾功能及药物代谢差异，选择芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼，并动态调整剂量以减少不良反应。要点一要点二非阿片类辅助镇痛：联合使用对乙酰氨基酚、NSAIDs或加巴喷丁类药物，降低阿片类药物用量，避免呼吸抑制等并发症。镇静药物阶梯式调控：优先使用右美托咪定或丙泊酚，依据RASS评分调整剂量，维持浅镇静状态（RASS-2至0分），促进早期康复。要点三药物选择与剂量调整030201阿片类药物个体化应用：根据患者疼痛程度、肝肾功能及药物代谢差异，选择芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼，并动态调整剂量以减少不良反应。非阿片类辅助镇痛：联合使用对乙酰氨基酚、NSAIDs或加巴喷丁类药物，降低阿片类药物用量，避免呼吸抑制等并发症。镇静药物阶梯式调控：优先使用右美托咪定或丙泊酚，依据RASS评分调整剂量，维持浅镇静状态（RASS-2至0分），促进早期康复。药物选择与剂量调整特殊人群个体化方案4.循环不稳定患者管理持续监测血压、心输出量及组织灌注指标，避免镇痛药物加重循环抑制。血流动力学监测优先优先选用对循环影响较小的药物（如瑞芬太尼），并采用滴定法逐步调整剂量。药物选择与剂量调整结合非药物干预（如体位管理）与低剂量联合用药，减少单一药物对循环系统的负担。多模式镇痛联合应用优先选择低风险药物老年患者代谢能力下降，应优先使用阿片类药物中的低活性代谢产物（如羟考酮、氢吗啡酮），避免哌替啶等高风险药物。剂量个体化调整根据肝肾功能、合并用药及疼痛程度，采用“低起始剂量、缓慢滴定”原则，通常为成人常规剂量的50%-70%。加强不良反应监测重点关注呼吸抑制、谵妄及便秘等老年高发不良反应，建议联合非药物干预措施（如物理疗法）降低用药风险。老年患者用药策略认知障碍患者干预要点药物选择优化：优先选用代谢途径简单、药物相互作用少的镇痛药物（如对乙酰氨基酚），避免使用可能加重认知障碍的阿片类药物。疼痛评估工具适配：采用非语言性疼痛评估量表（如PAINAD量表）或行为观察法，解决患者沟通障碍导致的评估困难。多模式镇痛联合非药物干预：结合音乐疗法、家属陪伴等心理干预手段，减少镇痛药物用量及谵妄风险。预后优化与并发症预防5.在病情允许的情况下，鼓励患者进行床上或床旁活动，减少长期卧床导致的认知功能下降和谵妄风险。早期活动干预睡眠周期管理多模式镇痛策略优化ICU环境光照和噪音控制，模拟昼夜节律，必要时使用非药物手段（如耳塞、眼罩）改善睡眠质量。避免过量使用阿片类药物，优先采用区域阻滞、非甾体抗炎药等联合镇痛方案，降低药物相关性谵妄发生率。谵妄预防措施昼夜节律维护通过控制光照、噪音及镇静药物使用时间，维持患者正常睡眠-觉醒周期，减少ICU获得性认知障碍。早期康复干预在血流动力学稳定后48小时内启动床旁康复训练（如被动关节活动、认知刺激），促进神经功能恢复。多模式镇痛策略联合使用阿片类药物与非药物疗法（如神经阻滞、物理治疗），减少单一药物剂量，降低谵妄风险。认知功能保护方案远期并发症风险控制联合使用阿片类与非阿片类药物，降低药物依赖风险，减少神经病理性疼痛发生率。多模式镇痛策略在镇痛基础上结合物理治疗与功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节僵硬等运动系统并发症。早期康复干预通过认知行为疗法和定期随访，减少创伤后应激障碍（PTSD）和慢性疼痛综合征的发生。心理社会支持临床实践与案例应用6.动态调整镇痛策略根据患者疼痛评分（如NRS/VAS）、生命体征及药物不良反应监测结果，实时调整阿片类或非阿片类药物剂量及给药方式（如PCA泵）。多学科协作评估组建包括重症医学科、麻醉科、药剂科在内的多学科团队，对患者疼痛程度、病因及并发症进行综合评估，制定个体化镇痛方案。预防与处理并发症重点关注呼吸抑制、胃肠动力障碍等常见副作用，优先选用对脏器功能影响较小的镇痛药物（如右美托咪定），并联合非药物干预（如体位调整）。典型病例管理流程多学科协作模式组建专业镇痛团队：由重症医学科、麻醉科、药剂科、护理部等多学科专家组成，共同制定个性化镇痛方案。定期病例讨论与评估：通过多学科联合查房和病例讨论，动态调整镇痛策略，确保患者安全与疗效。标准化流程与信息共享：建立统一的镇痛评估标准和电子病历系统，实现多科室间实时数据互通与协作。多维度评估体系结