泌尿系统肿瘤化疗个案护理

泌尿系统肿瘤化疗个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，62岁，退休工人，因“反复无痛性肉眼血尿2月余，加重3天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，吸烟30年（每日10支，已戒烟5年），偶饮酒（每周1-2次，每次约50ml白酒），家族中无肿瘤病史。患者育有1子1女，均体健，子女可定期陪护，家庭经济状况良好（有职工医保），社会支持系统完善。（二）现病史患者2月前无明显诱因出现无痛性肉眼血尿，尿液呈淡红色，无尿频、尿急、尿痛，无腰腹部疼痛，未予重视；1月前血尿症状反复出现，伴轻微下腹部坠胀感，遂至当地医院就诊，查尿常规示“红细胞（++++），白细胞（-）”，泌尿系超声提示“膀胱右侧壁占位性病变（大小约2.0cm×2.5cm）”；为进一步诊治来我院，门诊行膀胱镜检查示“膀胱右侧壁见2.5cm×3.0cm菜花状肿物，基底宽，表面充血糜烂，取3块组织送检”，病理回报“膀胱移行细胞癌Ⅱ级”；3天前患者血尿加重，尿液呈暗红色，偶见小血块，伴下腹部隐痛，无发热、恶心呕吐，遂收治入院。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重65kg，身高172cm，BMI21.9kg/m²（正常范围）。全身评估：神志清楚，精神尚可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染，结膜无充血；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，下腹部轻压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：尿道口无红肿、分泌物，尿道外口无狭窄；膀胱区轻度膨隆，按压时患者诉隐痛，无明显压痛；排尿次数约5次/日，夜间1次，每次尿量约200-300ml，尿液呈暗红色，偶见0.5cm×0.5cm大小血块，无尿频、尿急、尿痛，无尿失禁。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞（WBC）6.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例（NEUT%）62%（正常50-70%），血红蛋白（Hb）120g/L（正常120-160g/L），血小板（PLT）230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常0-40U/L），总胆红素（TBIL）12.5μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），肌酐（Cr）85μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），尿酸（UA）340μmol/L（正常208-428μmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常2.0-2.7mmol/L）；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml（正常0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml（正常0-37U/ml），膀胱肿瘤抗原（BTA）阳性（提示膀胱肿瘤活动）。影像学检查：泌尿系增强CT：膀胱壁不均匀增厚，右侧壁见2.8cm×3.2cm软组织密度影，突入膀胱腔内，增强扫描呈中度强化，基底与膀胱壁相连，膀胱周围脂肪间隙清晰，双侧肾盂、输尿管无扩张，肾实质未见异常，盆腔淋巴结无肿大（短径＜1cm），肝、肺未见转移灶，提示“膀胱癌（T2bN0M0期，肿瘤侵犯膀胱肌层深层）”；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利，未见明显异常。其他检查：心电图：窦性心律，正常心电图；肺功能检查：FEV1/FVC85%，肺通气功能正常；焦虑自评量表（SAS）：评分65分（中度焦虑，正常＜50分），患者主诉“担心化疗副作用大，害怕肿瘤复发，睡不好觉”；生活质量评分（SF-36）：总分62分（中等水平，满分100分），主要失分维度为“情感职能”“精神健康”。（五）诊断与治疗方案西医诊断：膀胱移行细胞癌Ⅱ级（T2bN0M0期）；治疗方案：根据《中国膀胱癌诊疗指南（2023版）》，患者肿瘤侵犯膀胱肌层深层，无淋巴结及远处转移，予“GC方案”（吉西他滨+顺铂）新辅助化疗，共6周期，21天为1周期，具体剂量：吉西他滨1000mg/m²（体表面积1.7m²，实际剂量1700mg），静脉滴注，第1天、第8天；顺铂75mg/m²（实际剂量128mg），静脉滴注，第2天；化疗前予水化、止吐、护胃、保肝等对症支持治疗，预防顺铂肾毒性及胃肠道反应。二、护理问题与诊断依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：下腹部隐痛与膀胱肿瘤侵犯肌层、化疗药物刺激膀胱黏膜有关依据：患者主诉下腹部隐痛，NRS疼痛评分4分（0-10分制），夜间疼痛偶加重（NRS5分），影响睡眠；膀胱区按压痛（+），尿液呈暗红色（提示肿瘤黏膜出血刺激）；化疗第2天（顺铂用药后）疼痛评分升至5分，伴轻微尿频。（二）恶心、呕吐：与顺铂化疗药物刺激胃肠道黏膜、激活5-羟色胺受体有关依据：顺铂为高致吐性化疗药物（致吐风险＞90%）；患者化疗第2天（顺铂用药后6小时）出现恶心（VAS恶心评分3分，0-10分制），呕吐2次，为胃内容物，量约200ml/次，无胆汁及咖啡样物；患者主诉“不想吃饭，闻见食物味道就恶心”，化疗当天进食量较平日减少50%。（三）焦虑：与担心化疗副作用、肿瘤复发及疾病预后不确定有关依据：SAS评分65分（中度焦虑）；患者频繁询问“化疗会不会掉头发”“肿瘤会不会转移”“以后还能不能正常生活”，情绪紧张，语速加快；夜间入睡困难（需30分钟以上入睡），多梦，易醒；家属反映“患者最近脾气变急躁，不愿意跟人说话”。（四）有感染的风险：与化疗药物（吉西他滨、顺铂）抑制骨髓造血功能、白细胞减少有关依据：吉西他滨可致白细胞减少（发生率约40%），顺铂可加重骨髓抑制；患者化疗前血常规WBC6.5×10⁹/L（正常下限），化疗后第7-10天为骨髓抑制高峰期，易出现WBC下降；患者口腔黏膜略干燥，存在口腔感染潜在风险；化疗期间需留置PICC导管，存在导管相关感染风险。（五）知识缺乏：与对膀胱癌化疗方案、副作用应对措施及自我护理知识不了解有关依据：患者首次接受化疗，询问“化疗要做几次”“打针后不舒服怎么办”；对PICC导管维护知识不了解，如“能不能洗澡”“导管掉出来怎么办”；不清楚化疗后复查项目及时间，如“什么时候查血”“还要做CT吗”。（六）有电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）的风险：与顺铂肾毒性致尿液排钾增多、呕吐引起体液及电解质丢失有关依据：顺铂可损伤肾小管，导致钾离子重吸收减少，尿钾排泄增加（发生率约25%）；患者化疗后已出现呕吐2次，丢失胃液（含钾、钠离子）；化疗期间需大量水化（每日补液量2000-3000ml），若补液中电解质补充不足，易出现电解质稀释性降低；患者化疗前血钾3.8mmol/L（接近正常下限）。（七）身体意象紊乱（潜在）：与化疗药物（吉西他滨）可能导致脱发有关依据：吉西他滨可致轻中度脱发（发生率约30%），患者为男性，虽无明显脱发，但担心“头发掉光影响形象”，多次询问“会不会掉头发”“掉了还能长出来吗”，存在身体意象紊乱潜在风险。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情及治疗方案，制定短期（单化疗周期内，21天）与长期（6周期化疗结束后）护理计划与目标，确保护理措施可衡量、可实现。（一）短期护理目标（化疗周期内）疼痛控制：患者下腹部隐痛NRS评分降至3分以下，夜间无疼痛加重，不影响睡眠；胃肠道反应控制：患者恶心VAS评分降至1分以下，每日呕吐次数≤1次，进食量恢复至平日80%以上；焦虑缓解：患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常），夜间入睡时间≤20分钟，无多梦、易醒；能主动与护士、家属交流治疗感受；感染预防：患者化疗后血常规WBC维持在3.5×10⁹/L以上，无发热（体温＜37.3℃）、咳嗽、咽痛、口腔溃疡等感染症状；PICC导管穿刺点无红、肿、热、痛及渗液；知识掌握：患者能准确复述GC化疗方案（药物名称、用药时间、周期数）、3种常见副作用（恶心呕吐、白细胞减少、脱发）及应对措施；能正确描述PICC导管日常维护要点（如避免牵拉、保持清洁）；电解质维持：患者血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L，无乏力、腹胀、心律失常等电解质紊乱症状；潜在问题预防：患者无明显脱发，或出现轻度脱发后能接受，无身体意象紊乱表现（如自卑、不愿见人）。（二）长期护理目标（6周期化疗结束后）治疗完成：患者顺利完成6周期GC方案化疗，无严重化疗并发症（如严重骨髓抑制、肾功能衰竭、重度感染）；心理状态：SAS评分＜50分（正常），SF-36评分提升至80分以上，能以积极心态面对疾病，恢复正常社交活动；自我护理：患者完全掌握膀胱癌化疗后长期自我护理知识，包括复查时间（每3个月查膀胱镜、血常规、肝肾功能，每6个月查泌尿系CT）、饮食原则（低盐低脂、高优质蛋白）、活动强度（避免剧烈运动，可散步、太极拳）；身体状况：血常规、肝肾功能、电解质持续正常，膀胱肿瘤无进展（CT提示肿瘤缩小或稳定），生活质量恢复至患病前80%以上。（三）护理计划重点疼痛管理：采用“药物+非药物”联合干预，遵医嘱使用镇痛药物，配合热敷、放松训练；胃肠道反应管理：化疗前预防性使用止吐药，指导患者少量多餐、清淡饮食，观察呕吐物性质及量；焦虑干预：采用心理疏导、认知行为疗法，结合家庭支持，帮助患者建立治疗信心；感染预防：监测血常规，加强口腔、皮肤及PICC导管护理，指导患者避免去人群密集场所；健康宣教：采用“口头+图文”方式，分阶段讲解化疗知识，定期考核患者掌握情况；电解质监测：定期查血电解质，根据结果调整补液方案，指导患者食用含钾、钠丰富的食物；身体意象维护：提前告知脱发可能性及可逆性，提供假发选择建议，鼓励患者正视形象变化。四、护理过程与干预措施（一）化疗前护理（入院第1-2天）病情监测与评估：每日监测生命体征4次，观察尿液颜色、量及有无血块（记录24小时尿量，患者入院当日尿量1800ml，尿液暗红色）；复查血常规、电解质（结果同入院时），确认无化疗禁忌证；静脉通路建立：因顺铂为刺激性药物，需长期化疗，遵医嘱于入院第1天在超声引导下经右侧贵要静脉留置PICC导管（型号4Fr，尖端位于上腔静脉下1/3段），置管后行胸片确认导管位置正确；向患者及家属讲解PICC导管优势（减少穿刺痛苦、保护血管）及维护方法（每周换药1次，避免提重物）；健康宣教：采用“一对一”讲解+发放图文手册，内容包括：①GC化疗方案（6周期，每周期21天，d1、d8吉西他滨，d2顺铂）；②化疗前准备（如清淡饮食、保证睡眠）；③常见副作用及应对（如恶心时深呼吸、白细胞低时戴口罩）；④复查时间（化疗前查血常规、肝肾功能，化疗后第7天复查血常规）；心理护理：与患者深入沟通，倾听其担忧（“怕化疗后不能照顾孙子”“担心花钱多”），针对性解答：①告知化疗期间子女可陪护，医院有护工协助；②讲解医保报销政策（可报销70%化疗费用）；③介绍2例同类型化疗成功案例（隐去隐私信息），缓解其对预后的担忧；指导患者进行腹式呼吸放松训练（每日2次，每次15分钟），帮助缓解紧张情绪；胃肠道准备：化疗前1天指导患者进食清淡易消化饮食（如粥、面条），避免油腻、辛辣食物；化疗前6小时禁食、2小时禁水，遵医嘱于化疗前30分钟静脉滴注昂丹司琼8mg（5-HT受体拮抗剂）+地塞米松5mg（增强止吐效果），预防恶心呕吐。（二）化疗中护理（入院第3-10天，即化疗d1-d8）化疗药物输注护理：吉西他滨输注：d1、d8分别静脉滴注吉西他滨1700mg（溶于0.9%氯化钠注射液250ml），输注时间控制在30分钟内（避免药物降解），输注前用生理盐水冲管，输注中每15分钟观察PICC导管穿刺点有无渗液、肿胀，询问患者有无疼痛（患者无不适）；顺铂输注：d2静脉滴注顺铂128mg（溶于0.9%氯化钠注射液500ml），输注时间2小时，同时实施水化方案：①化疗前6小时：静脉滴注0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾1.5g；②化疗中：持续滴注0.9%氯化钠注射液1000ml；③化疗后：静脉滴注0.9%氯化钠注射液1000ml+甘露醇12.5g（促进顺铂排泄，减轻肾毒性），总补液量2500ml，确保每小时尿量≥100ml（患者当日尿量2200ml，符合要求）；输注顺铂期间每30分钟监测血压、心率1次（均正常），观察有无面部潮红、皮疹等过敏反应（无异常）；疼痛护理：药物干预：患者d2顺铂用药后下腹部疼痛NRS评分升至5分，遵医嘱口服氨酚羟考酮片（5mg/片）1片，30分钟后疼痛评分降至3分，后续根据疼痛情况调整剂量（每日最大剂量不超过3片），避免过量；非药物干预：每日用热水袋热敷膀胱区（温度40-45℃，每次20分钟，避免烫伤），促进局部血液循环，缓解黏膜刺激；指导患者听舒缓音乐（如古典音乐）、想象放松（想象“在海边散步”），分散疼痛注意力；胃肠道反应护理：恶心呕吐干预：患者d2顺铂用药后6小时出现恶心（VAS3分）、呕吐2次，遵医嘱追加静脉滴注帕洛诺司琼0.25mg（长效止吐药），30分钟后恶心缓解（VAS1分），未再呕吐；指导患者少量多餐（每日5-6餐），选择清淡、易消化食物（如蒸蛋、蔬菜粥），避免甜食、气味浓郁食物（如韭菜、油炸食品）；呕吐后协助患者漱口（用温开水或生理盐水），保持口腔清洁，防止异味加重恶心；饮食指导：每日评估患者进食量，d2进食量约300g（平日600g），通过调整饮食种类（如患者喜欢吃面条，增加面条供应），d4进食量恢复至500g（平日83%）；鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml，除补液外），促进药物排泄，预防便秘；骨髓抑制护理：血常规监测：化疗后第7天复查血常规，WBC4.2×10⁹/L，NEUT%58%，Hb115g/L，PLT200×10⁹/L（无明显下降），继续观察；第10天复查，WBC3.8×10⁹/L（接近正常下限），遵医嘱口服利可君片20mg（每日3次），促进白细胞生成；感染预防：指导患者戴口罩（外出时），避免去人群密集场所（如超市、病房走廊）；加强口腔护理（每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷），预防口腔溃疡；PICC导管护理：每周更换敷料1次（用无菌透明敷贴），更换时严格无菌操作，观察穿刺点有无红、肿（患者穿刺点无异常）；告知患者避免牵拉导管，穿脱衣服时先穿置管侧肢体，后脱置管侧肢体，防止导管脱出；电解质监测与护理：监测：化疗后第5天、第10天分别查血电解质，结果示血钾3.6mmol/L、血钠137mmol/L（均正常）；每日观察患者有无乏力、腹胀、心律失常（如心慌）等电解质紊乱症状（患者无异常）；干预：指导患者食用含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜），含钠食物（如淡盐水、咸菜，适量），避免过度限盐；根据补液情况调整电解质补充量（如补液中加入氯化钾1.5g/500ml），确保电解质平衡；心理护理强化：化疗期间每日与患者沟通1次（每次20-30分钟），了解其情绪变化；患者d7担心“白细胞下降会不会得败血症”，用通俗语言解释“白细胞轻度下降是化疗常见反应，及时用药可恢复，只要做好防护，不会轻易感染”，并展示血常规报告（WBC3.8×10⁹/L，无严重下降），减轻其恐惧；鼓励家属多陪伴（患者子女每日下午陪护2小时），给予情感支持，患者SAS评分由入院时65分降至d10的48分（正常范围）。（三）化疗后护理（入院第11-21天，即化疗间歇期）病情监测：每日监测生命体征2次（均正常），观察尿液颜色（由暗红色逐渐转为淡黄色）、量（每日1800-2200ml），无血块；每周复查血常规2次（第14天WBC4.5×10⁹/L，第21天WBC5.0×10⁹/L），肝肾功能1次（均正常）；PICC导管维护：第14天（置管后14天）更换PICC导管敷料及肝素帽，穿刺点无红、肿、渗液，导管通畅（回抽有回血）；指导患者回家后保持导管清洁，洗澡时用防水保护套包裹，避免浸湿敷料，若敷料松动、渗液及时来院更换；健康宣教强化：出院前1天再次强化自我护理知识：①复查时间：出院后7天（下一周期化疗前）来院查血常规、肝肾功能、电解质，若出现发热（＞37.3℃）、严重呕吐、血尿加重及时就诊；②饮食：继续保持低盐低脂、高优质蛋白饮食（如鱼、瘦肉、豆制品），避免烟酒；③活动：可进行轻度活动（如散步30分钟/日），避免剧烈运动（如跑步、提重物＞5kg）；④脱发应对：告知吉西他滨可能在第2-3周期出现轻度脱发，脱发后头发可重新生长（约化疗结束后3-6个月），可提前准备假发（推荐透气棉质假发）；心理支持延续：告知患者第1周期化疗效果良好（无严重副作用，血常规、肝肾功能正常），增强其治疗信心；提供科室咨询电话，告知患者有疑问可随时拨打；鼓励患者加入医院“肿瘤患者互助群”（匿名），与其他患者交流经验，缓解孤独感。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者顺利完成第1周期GC方案化疗，住院21天，出院时：①疼痛：NRS评分2分，无夜间疼痛；②胃肠道反应：无恶心呕吐，进食量恢复至平日90%；③焦虑：SAS评分48分（正常），夜间入睡时间15分钟，无多梦；④感染：无发热、口腔溃疡，PICC导管穿刺点正常，血常规WBC5.0×10⁹/L；⑤知识掌握：能准确复述化疗方案、副作用应对及PICC维护要点；⑥电解质：血钾3.7mmol/L，血钠139mmol/L，无紊乱症状；⑦身体意象：无脱发，对潜在脱发有心理准备，无自卑情绪。短期护理目标全部实现，为后续5周期化疗奠定基础。（二）护理亮点预见性护理到位：化疗前提前留置PICC导管，避免顺铂对外周血管的刺激；化疗前预防性使用止吐药（昂丹司琼+地塞米松），减少恶心呕吐发生率；顺铂化疗时严格实施水化方案，确保尿量充足，预防肾毒性，患者未出现肾功能异常；心理护理个性化：针对患者“担心费用”“担心预后”“担心形象”等不同担忧，分别给予医保政策解读、成功案例分享、脱发应对指导，避免“一刀切”式心理干预，效果显著（SAS评分降至正常）；健康宣教分阶段：化疗前、化疗中、出院前分阶段讲解知识，结合图文手册+口头考核，确保患者掌握（出院时考核合格率100%），避免一次性灌输导致记忆混乱。（三）护理不足乏力症状干预不足：患者化疗后第8-10天出现轻度乏力（自述“走路没力气”），护理中仅告知“多休息”，未制定个性化活动计划，导致患者因担心乏力而减少活动，影响身体恢复；营养评估不细致：虽每日评估进食量，但未使用“主观全面评定法（SGA）”进行系统营养评估，无法准确判断患者营养状况（如是否存在隐性营养不良），仅通过进食量调整饮食，针对性不足；长期心理支持不足：出院时仅提供咨询电话及互助群，未制定长期随访计划（如定期电话回访），无