免疫触须样肾小球病血浆置换个案护理

免疫触须样肾小球病血浆置换个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，因“双下肢水肿伴泡沫尿3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，伴尿中泡沫增多，呈持续性，未予重视。1周前水肿逐渐蔓延至腰骶部，伴乏力、食欲减退，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无胸闷气促。既往有“高血压病史”5年，最高血压150/95mmHg，长期口服“缬沙坦胶囊80mgqd”降压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物过敏史；无输血史；育有1子，体健；家族中无类似疾病史。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，体重65kg，身高160cm，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，腰骶部轻度水肿，神经系统检查未见异常。（三）辅助检查结果1.尿常规（2025年3月10日）：尿蛋白++++，尿隐血+，尿白细胞阴性，尿糖阴性，尿比重1.025，尿PH6.0，尿沉渣镜检：红细胞3-5个/HP，白细胞0-2个/HP，颗粒管型1-2个/LP。2.24小时尿蛋白定量（2025年3月11日）：6.8g/24h。3.肾功能检查（2025年3月10日）：血肌酐185μmol/L，血尿素氮10.2mmol/L，血尿酸420μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）35ml/min·1.73m²。4.电解质及血糖（2025年3月10日）：血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.5mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L。5.肝功能检查（2025年3月10日）：总蛋白52g/L，白蛋白23g/L，球蛋白29g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L。6.凝血功能检查（2025年3月10日）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。7.免疫指标检查（2025年3月12日）：抗核抗体谱阴性，抗双链DNA抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，补体C30.8g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.2g/L（参考值0.1-0.4g/L），免疫球蛋白G12g/L，免疫球蛋白A2.5g/L，免疫球蛋白M1.8g/L，κ轻链3.5g/L，λ轻链2.8g/L，κ/λ比值1.25。8.肾脏超声（2025年3月11日）：双肾大小正常，左肾105mm×50mm×45mm，右肾108mm×52mm×46mm，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变。9.肾穿刺活检（2025年3月13日）：光镜下可见15个肾小球，其中2个肾小球球性硬化，其余肾小球系膜细胞和系膜基质轻度增生，基底膜弥漫性增厚，部分区域可见系膜插入，肾小球内未见明显炎症细胞浸润。免疫荧光：IgG+，C3+，沿毛细血管壁颗粒状沉积，κ轻链+，λ轻链±，其余免疫球蛋白阴性。电镜下：肾小球基底膜内、上皮下及系膜区可见大量排列成束状、平行的微管状结构，直径约15-20nm，符合免疫触须样肾小球病改变。（四）入院诊断1.免疫触须样肾小球病，慢性肾脏病3期（CKD3期）2.肾病综合征（低蛋白血症、大量蛋白尿、水肿）3.高血压2级（很高危组）二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关依据：患者双下肢重度凹陷性水肿，腰骶部轻度水肿，24小时尿蛋白定量6.8g/24h，白蛋白23g/L，血肌酐185μmol/L，eGFR35ml/min·1.73m²。（二）营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失过多、食欲减退有关依据：患者白蛋白23g/L，总蛋白52g/L，食欲减退，精神萎靡，乏力。（三）有感染的危险与机体抵抗力下降、血浆置换治疗导致免疫球蛋白丢失有关依据：患者存在低蛋白血症，拟行血浆置换治疗，血浆置换过程中会丢失大量免疫球蛋白，导致机体免疫功能下降。（四）焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关依据：患者入院后精神萎靡，频繁向医护人员询问病情及治疗方案，表现出明显的担忧情绪。（五）知识缺乏与对免疫触须样肾小球病疾病知识、血浆置换治疗相关知识不了解有关依据：患者首次确诊免疫触须样肾小球病，对疾病的病因、发展、治疗及护理措施不清楚，对血浆置换治疗的目的、过程、注意事项缺乏了解。（六）有出血的危险与血浆置换过程中使用抗凝剂有关依据：患者拟行血浆置换治疗，治疗过程中需使用枸橼酸钠或肝素抗凝，存在出血风险。（七）潜在并发症：电解质紊乱、低血压、过敏反应与血浆置换治疗有关依据：血浆置换治疗过程中可能出现置换液与体内液体交换不当导致电解质紊乱，血容量波动引起低血压，输入异体血浆可能引发过敏反应等并发症。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）1.患者水肿症状有所减轻，双下肢水肿由重度转为中度，体重较入院时下降2-3kg。2.患者食欲有所改善，白蛋白水平较入院时略有上升，达到25g/L左右。3.患者未发生感染，体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常。4.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动配合治疗与护理。5.患者了解免疫触须样肾小球病及血浆置换治疗的相关知识，能够正确回答相关问题。6.患者血浆置换治疗过程中未发生明显出血，凝血功能指标维持在正常范围。7.患者血浆置换治疗过程中未发生电解质紊乱、低血压、过敏反应等并发症，或并发症发生后得到及时处理。（二）长期护理目标（入院8-30天）1.患者水肿症状明显减轻或消退，双下肢水肿转为轻度或无水肿，体重恢复至发病前水平或接近正常。2.患者营养状况改善，白蛋白水平达到30g/L以上，乏力症状消失，食欲良好。3.患者住院期间未发生感染。4.患者焦虑情绪基本消除，能够以积极的心态面对疾病。5.患者能够掌握疾病自我管理知识，包括饮食、用药、休息与活动等。6.患者肾功能指标趋于稳定或有所改善，血肌酐降至150μmol/L以下，eGFR提高至45ml/min·1.73m²以上。7.患者24小时尿蛋白定量降至3g/24h以下。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.病情观察：严格记录患者24小时出入量，包括尿量、饮水量、进食量、呕吐量、粪便量等，确保出入量记录准确无误。每日晨起空腹测量体重，穿着相同衣物、使用同一台秤，测量时间固定，以观察体重变化情况。密切观察患者水肿部位、程度及范围的变化，每日检查双下肢、腰骶部水肿情况，按压水肿部位判断凹陷程度并记录。监测患者血压变化，每4小时测量一次血压，如血压波动较大，及时告知医生。2.饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、咸菜、酱菜等高盐食物。限制液体摄入，根据患者尿量、水肿程度及血容量情况确定每日液体摄入量，一般为前一日尿量加500ml。指导患者进食清淡、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。3.用药护理：遵医嘱给予利尿剂治疗，患者入院后遵医嘱予呋塞米注射液20mgivqd，用药后密切观察患者尿量变化及水肿消退情况，注意有无电解质紊乱的症状，如乏力、腹胀、心律失常等。同时继续予缬沙坦胶囊80mgpoqd控制血压，监测血压变化，避免血压过低影响肾脏灌注。4.休息与活动：指导患者卧床休息，抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。病情允许时，鼓励患者适当床上活动，如翻身、四肢活动等，避免长时间卧床导致血栓形成。待水肿减轻后，可逐渐增加活动量，由床边活动开始，逐渐过渡到室内活动。（二）营养失调的护理1.饮食指导：给予高蛋白饮食，根据患者体重及病情，每日蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg，以优质蛋白质为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等。同时保证足够的热量摄入，每日热量为126-147kJ/kg，以维持机体正常代谢。指导患者少食多餐，避免一次进食过多导致腹胀。增加富含维生素的食物摄入，如新鲜蔬菜、水果等，以补充维生素，促进食欲。2.营养监测：定期监测患者血常规、肝功能、血清白蛋白等指标，每周复查1-2次，观察营养状况改善情况。评估患者食欲变化，记录每日进食量，及时调整饮食方案。3.对症处理：对于食欲减退的患者，遵医嘱给予胃黏膜保护剂、促胃肠动力药等，如多潘立酮片10mgpotid，改善胃肠道功能，促进食欲。必要时给予静脉营养支持，如输注白蛋白、复方氨基酸等，补充蛋白质和营养物质。患者入院后第3天，因白蛋白23g/L，遵医嘱予人血白蛋白注射液10givgttqod，输注过程中密切观察有无过敏反应。（三）预防感染的护理1.环境护理：保持病室清洁、整齐，每日开窗通风2-3次，每次通风30分钟，保持室内空气新鲜。定期对病室进行空气消毒，采用紫外线照射消毒，每日1次，每次30分钟，消毒时注意保护患者眼睛和皮肤。保持床单位清洁、干燥，及时更换床单、被套、枕套等。2.皮肤护理：患者存在水肿，皮肤弹性差，易发生皮肤破损和感染。每日用温水为患者擦浴，保持皮肤清洁，擦浴时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤衣物。定期翻身，每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压，预防压疮发生。对于水肿部位，避免穿刺、注射，如需穿刺，严格执行无菌操作，穿刺后按压时间适当延长。3.口腔护理：指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁。使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜。对于口腔黏膜干燥的患者，可给予口腔护理液漱口，每日2-3次。观察患者口腔黏膜情况，有无溃疡、感染等迹象。4.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。指导患者注意保暖，避免受凉，防止呼吸道感染。5.监测感染指标：每日监测患者体温变化，4次/日，如体温超过37.3℃，及时告知医生。定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标，观察有无感染迹象。（四）焦虑情绪的护理1.心理评估：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态和焦虑原因。采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行焦虑程度评估，患者入院时SAS评分为58分，属于中度焦虑。2.心理疏导：向患者详细介绍疾病的病因、发病机制、治疗方案及预后，让患者了解疾病的相关知识，减轻对疾病的陌生感和恐惧感。耐心解答患者提出的问题，给予患者心理支持和安慰，鼓励患者表达自己的感受。向患者介绍成功治疗的案例，增强患者治疗的信心。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持和生活照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通交流，帮助患者缓解焦虑情绪。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等，每日1-2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张、焦虑情绪。5.评估效果：定期对患者焦虑情绪进行评估，入院第7天复查SAS评分为45分，焦虑程度降至轻度。（五）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体教学等方式，向患者介绍免疫触须样肾小球病的相关知识，包括疾病的定义、病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后等。讲解过程中语言通俗易懂，避免使用专业术语过多，必要时进行重复和解释。2.血浆置换治疗知识宣教：向患者详细介绍血浆置换治疗的目的、原理、过程、治疗次数、注意事项等。告知患者血浆置换治疗是一种安全有效的治疗方法，减轻患者对治疗的恐惧和担忧。讲解血浆置换治疗过程中的配合要点，如治疗过程中保持固定体位，避免剧烈活动，如有不适及时告知医护人员等。3.用药知识宣教：向患者介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。告知患者服用利尿剂可能出现的不良反应，如低钾血症、低血压等，指导患者观察自身症状，如有异常及时告知医生。4.饮食与生活知识宣教：指导患者掌握低盐、高蛋白饮食的具体要求，了解哪些食物可以吃，哪些食物需要限制。告知患者休息与活动的重要性，指导患者合理安排休息与活动时间。5.知识掌握程度评估：通过提问、让患者复述等方式，评估患者对疾病及治疗相关知识的掌握程度，及时调整宣教内容和方式。入院第7天，患者能够正确回答免疫触须样肾小球病的临床表现、血浆置换治疗的目的及注意事项等问题，知识掌握程度良好。（六）预防出血的护理1.抗凝剂使用护理：血浆置换治疗前，遵医嘱根据患者凝血功能情况选择抗凝剂，患者凝血功能正常，选用枸橼酸钠抗凝。治疗过程中密切观察抗凝剂的输注速度，根据患者凝血功能指标及生命体征调整抗凝剂用量。2.出血观察：治疗前及治疗过程中密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，有无鼻出血、呕血、黑便、血尿等。监测患者凝血功能指标，如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间等，治疗前后各复查一次。3.操作护理：血浆置换治疗过程中，严格执行无菌操作，穿刺部位选择合适的血管，如颈内静脉、股静脉或肘正中静脉，穿刺技术熟练，避免反复穿刺导致血管损伤。穿刺后妥善固定导管，避免导管移位、脱出。治疗结束后，按压穿刺部位15-20分钟，力度适中，避免按压过轻导致出血，按压过重导致血管损伤。按压后观察穿刺部位有无出血、渗血情况，如有异常及时处理。（七）血浆置换治疗的护理1.治疗前准备：（1）患者准备：向患者及家属再次确认血浆置换治疗的相关信息，签署治疗知情同意书。评估患者生命体征、意识状态、血管条件等，确保患者身体状况适合进行血浆置换治疗。指导患者排空大小便，更换舒适的衣物，取平卧位。（2）物品准备：准备血浆置换机、血浆分离器、管路、抗凝剂（枸橼酸钠）、生理盐水、5%葡萄糖溶液、血浆等物品，检查设备及物品的有效期、包装是否完好，确保设备性能良好。（3）环境准备：保持治疗室清洁、安静，温度适宜（22-25℃），湿度适宜（50%-60%）。治疗前对治疗室进行空气消毒。2.治疗过程中的护理：（1）生命体征监测：治疗过程中密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每15-30分钟监测一次，并记录于护理记录单上。如生命体征出现异常，及时告知医生并采取相应措施。（2）血流量及置换量监测：根据患者血管条件及身体状况调整血流量，一般为80-150ml/min。严格控制置换量，每次置换血浆量为1.5-2.0倍患者血浆容量，患者体重65kg，血浆容量约为2500ml，每次置换血浆量为3750-5000ml。观察血浆分离器的滤过情况，避免出现凝血、堵塞等情况。（3）不良反应观察与处理：密切观察患者有无不良反应，如过敏反应（皮疹、瘙痒、呼吸困难等）、低血压（头晕、心慌、面色苍白等）、电解质紊乱（乏力、腹胀、心律失常等）、枸橼酸盐中毒（手足抽搐、麻木、烦躁不安等）等。如出现过敏反应，立即停止输入血浆，遵医嘱给予抗过敏药物，如地塞米松注射液5mgiv；如出现低血压，立即减慢血流量，给予补液、升压药物等治疗；如出现电解质紊乱，及时给予纠正电解质的药物；如出现枸橼酸盐中毒，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙注射液10mliv。（4）患者舒适护理：治疗过程中保持患者体位舒适，定时为患者翻身、活动四肢。给予患者心理支持，与患者沟通交流，分散患者注意力，减轻患者的紧张情绪。3.治疗后的护理：（1）病情观察：治疗结束后，密切观察患者生命体征、意识状态、穿刺部位情况等，每30分钟监测一次生命体征，持续2小时，无异常后改为每4小时监测一次。观察患者有无头晕、乏力、心慌等不适症状。（2）穿刺部位护理：治疗结束后，拔除穿刺针或导管，按压穿刺部位15-20分钟，用无菌纱布覆盖穿刺部位，并用弹力绷带加压包扎，包扎时间为2-4小时。观察穿刺部位有无出血、渗血、肿胀等情况，如有异常及时处理。指导患者穿刺部位24小时内避免沾水，保持穿刺部位清洁干燥。（3）休息与饮食：治疗后指导患者卧床休息2-4小时，避免剧烈活动。给予患者清淡、易消化的饮食，补充水分和营养物质，避免进食油腻、辛辣刺激性食物。（4）治疗效果观察：定期复查患者尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、血浆白蛋白等指标，观察血浆置换治疗的效果。患者共行血浆置换治疗5次，治疗结束后复查24小时尿蛋白定量降至2.5g/24h，血肌酐降至145μmol/L，eGFR提高至48ml/min·1.73m²，白蛋白升至32g/L，治疗效果良好。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者住院期间，严格执行病情观察制度，密切监测患者生命体征、水肿情况、尿量、实验室指标等，及时发现病情变化并告知医生，为治疗方案的调整提供了依据。例如，在血浆置换治疗过程中，及时发现患者出现轻微手足抽搐，考虑为枸橼酸盐中毒，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙注射液后症状缓解。2.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理护理措施，如心理疏导、家庭支持、放松训练等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者治疗的依从性。患者入院时SAS评分为58分，出院时降至35分，焦虑情绪基本消除。3.血浆置换护理规范：严格按照血浆置换治疗护理操作规程进行护理，从治疗前准备、治