后循环卒中的血管内治疗挑战

后循环卒中的血管内治疗挑战演讲人01后循环卒中的血管内治疗挑战02解剖与病理生理特性：先天“崎岖路”带来的技术壁垒03病因异质性：从“单一血栓”到“多元病因”的鉴别困境04时间窗与患者筛选：从“时间依赖”到“影像指导”的精准抉择05并发症防治：从“血管穿孔”到“脑疝”的生死时速06总结与展望：挑战中前行，探索后循环EVT的“破局之路”目录01后循环卒中的血管内治疗挑战后循环卒中的血管内治疗挑战作为神经介入领域的工作者，我始终对后循环卒中怀有特殊的关注与敬畏。后循环卒中占所有缺血性卒中的20%-25%，因其解剖结构复杂、代偿机制特殊、预后较差，一直是临床诊疗中的“硬骨头”。近年来，随着血管内治疗（EndovascularTherapy,EVT）技术的进步，前循环大血管闭塞的预后已得到显著改善，但后循环卒中的EVT之路却充满荆棘——从解剖路径的崎岖到血栓负荷的顽固，从时间窗的博弈到预后的不确定性，每一个环节都对术者的技术、判断乃至团队的协作提出了极致要求。本文将从解剖与病理生理特性、病因异质性、技术操作难点、时间窗与患者筛选、并发症防治及多学科协作六个维度，系统阐述后循环卒中EVT面临的挑战，并结合临床实践中的真实案例与思考，探讨突破困境的可能路径。02解剖与病理生理特性：先天“崎岖路”带来的技术壁垒解剖与病理生理特性：先天“崎岖路”带来的技术壁垒后循环的解剖结构决定了其在血管内治疗中具有天然的复杂性，这种“先天不足”是所有挑战的根源。从椎动脉开口到大脑后动脉的末端，每一段血管的走行、分支变异和毗邻关系，都可能成为EVT途中的“拦路虎”。1血管走行迂曲与变异：通路的“第一道难关”后循环血管（尤其是椎动脉和基底动脉）的走行迂曲度显著高于前循环。椎动脉自锁骨下动脉发出后，需穿过C6-C1横突孔，绕行寰椎侧块后弓，再经枕骨大孔入颅，这一“S形弯曲”使得导丝导管通过时极易发生“顶进”或“成袢失败”。临床数据显示，约30%-40%的后循环血管内治疗患者存在椎动脉V1-V2段（颈段至枕骨大孔段）重度迂曲，部分患者甚至呈“螺旋状”或“样条状”改变，此时即使选用超滑导丝，也难以通过迂曲段，强行操作可能导致血管夹层或痉挛。更棘手的是解剖变异。椎动脉优势（一侧椎动脉直径对侧≥1.5倍）的发生率高达40%-50%，其中右侧优势椎动脉更常见（约占60%）。优势椎动脉是后循环的主要供血“主干道”，一旦其闭塞，健侧椎动脉或颈内动脉通过后交通动脉的代偿往往不足，导致急性期症状迅速加重。1血管走行迂曲与变异：通路的“第一道难关”但在EVT术中，优势椎动脉的管径虽粗，却常伴随更明显的扭曲，且开口角度锐利（与锁骨下动脉成角多＞90），导丝进入后易弹入锁骨下动脉远端，增加操作难度。此外，椎动脉环（环状椎动脉）的发生率约为2%-5%，即椎动脉在C1水平形成完整环状结构，此时导丝导管几乎无法通过，需改用微导管支撑或尝试对侧入路，极大延长了再灌注时间。2基底动脉与分支血管：“分水岭”区域的精细博弈基底动脉是后循环的“核心枢纽”，其平均长度为32±6mm，直径为3.5±0.8mm，却发出包括大脑后动脉（PCA）、小脑上动脉（SCA）、小脑前下动脉（AICA）在内的7-9条分支，这些分支血管从基底动脉两侧呈“直角”发出，宛如“树枝”从主干“横向生出”。这种解剖结构导致两个核心问题：其一，基底动脉闭塞（BasilarArteryOcclusion,BAO）时，血栓常沿血流方向延伸至双侧PCA或单侧PCA，形成“骑跨性血栓”，单纯抽吸或支架取栓难以覆盖整个病变；其二，当微导管越过血栓到达基底动脉远端时，极易误入细小的分支血管（如SCA或AICA），导致分支栓塞，加重神经功能损伤。2基底动脉与分支血管：“分水岭”区域的精细博弈我曾接诊过一例58岁男性患者，突发意识障碍、双侧瞳孔不等大，MRI提示BAO合并双侧P1段闭塞。术中造影显示基底动脉内充满长段血栓（长度约25mm），尝试ADAPT技术（直接抽吸血栓）时，抽吸导管到位后回抽仅吸出部分血栓，造影残留血栓延伸至左侧PCA。遂改用Solitaire支架取栓，释放支架后回拉，却发现支架“卡”在基底动脉分叉处——原来是支架网丝勾住了SCA的开口，最终不得不放弃取栓，改用替罗非班局部给药。术后患者虽恢复意识，但遗留左侧肢体偏瘫和共济失调，这一案例让我深刻体会到：基底动脉分支的“直角分支”特性，使得每一次微导管的操作都需“如履薄冰”，既要保证血栓覆盖，又要避免分支栓塞。3侧支循环的“双刃剑效应”：代偿与预后的复杂博弈后循环的侧支循环主要包括Willis环后交通支、椎基底动脉吻合支（如小脑后下动脉与颈外动脉分支的吻合）以及软脑膜吻合支。与前循环相比，后循环侧支循环的变异更大、代偿效率更低：约25%-30%的人群存在后交通动脉发育不良（直径＜1mm），而椎动脉-颈外动脉吻合支的建立需要数周至数月，难以在急性期发挥作用。这种“先天不足”导致后循环闭塞后，脑组织缺血进展更快——动物研究显示，基底动脉闭塞后，脑干缺血性损伤可在30分钟内启动，6小时即可出现不可逆神经元死亡。然而，侧支循环又是判断预后的“金标准”。良好的侧支循环（如通过后交通动脉由颈内动脉系统代偿基底动脉，或通过眼动脉由颈外动脉代偿椎动脉）可延长“治疗时间窗”，为EVT争取机会。临床研究显示，BAO患者若存在良好侧支循环（如mTICI分级≥2b的侧支循环），其3个月良好预后（mRS0-2分）率可提高至35%-40%，3侧支循环的“双刃剑效应”：代偿与预后的复杂博弈而侧支循环不良者这一比例不足10%。但问题在于，侧支循环的评估依赖动态造影或高级影像（如CTP、MRI-DWI），术中快速判断侧支循环的“优劣”对术者经验要求极高——有时造影显示“初步良好”的侧支循环，可能在取栓过程中因血流动力学变化突然恶化，导致“术中侧支衰竭”，预后急剧转差。03病因异质性：从“单一血栓”到“多元病因”的鉴别困境病因异质性：从“单一血栓”到“多元病因”的鉴别困境前循环大血管闭塞多与颈动脉斑块破裂、心源性栓塞相关，病因相对集中，而后循环卒中的病因则“五花八门”，包括动脉粥样硬化、心源性栓塞、夹层、动脉瘤、烟雾病、甚至血管炎等。病因的异质性直接决定了治疗策略的选择：心源性栓塞需抗凝治疗，动脉粥样硬化需强化他汀+抗血小板，夹层需支架或抗凝，而病因不明则可能陷入“治疗盲区”。1动脉粥样硬化：易损斑块与“串联病变”的挑战后循环动脉粥样硬化好发于椎动脉V4段（枕骨大孔段至入颅段，约占60%）和基底动脉中段（约占30%），这些部位的斑块常具有“易损”特性：薄纤维帽、大脂质核、炎性细胞浸润，且多伴有斑块内出血。易损斑块在EVT术中易发生“移位”或“碎裂”——我曾遇到一例椎动脉V4段闭塞患者，术中抽吸时，抽吸导管吸出的并非“条状血栓”，而是破碎的斑块组织，术后造影显示原闭塞段远端出现新的分支栓塞，患者术后出现小脑梗死加重。更复杂的是“串联病变”（TandemLesions），即近端（如椎动脉开口）合并远端（如基底动脉）闭塞，发生率约为15%-20%。此类病变的治疗顺序极具争议：先处理近端狭窄还是先开通远端闭塞？若先开通远端，可能导致远端血栓流向分支血管；若先处理近端，可能因近端狭窄未解除导致导丝导管无法通过。目前多采用“分期处理”：先抽吸或取栓远端血栓，再处理近端狭窄（如植入支架），但这一策略延长了手术时间，且可能导致“再闭塞”风险升高。2心源性栓塞：隐匿来源与抗栓治疗的“两难抉择”约20%-30%的后循环卒中源于心源性栓塞，最常见的原因是心房颤动（房颤），其他包括心肌梗死、心脏瓣膜病、卵圆孔未闭（PFO）等。房颤相关性后循环栓塞的特点是“血栓负荷大、复发率高”，且常合并多血管闭塞（如基底动脉+双侧PCA）。EVT术中，心源性血栓常呈“胶冻状”，与血管壁粘连不紧密，抽吸时易“吸不住”，而支架取栓时又易“脱落”至远端，导致反复取栓。抗栓治疗是另一大难题。对于房颤合并BAO的患者，若在EVT后过早启动抗凝（如发病后48小时内），可显著增加出血转化风险；但若延迟抗凝（＞14天），则栓塞复发风险升高。临床指南推荐“个体化评估”：对于小梗死灶、成功再灌注（mTICI2b-3）的患者，可在术后24-48小时启动抗凝；而对于大梗死灶（DWIASPECTS＜4）或再灌注不良者，需延迟至7-14天。但这一“窗口期”的把握依赖影像学和神经功能动态评估，对临床团队的判断能力要求极高。3动脉夹层：隐匿的“血管杀手”与急诊处理的特殊性椎动脉夹层是后循环卒中的“重要且易被忽视”的病因，约占青年卒中（＜45岁）的20%-30%，中老年患者中也占10%-15%。夹层导致的血管壁内血肿可引起管腔狭窄或完全闭塞，且具有“进展性”特征——约30%-40%的夹层患者在发病后24-72小时内可能出现血管闭塞加重或动脉瘤形成。EVT术中，夹层血管的“脆弱性”是最大风险：导丝导管通过时易导致夹层扩展，甚至血管穿孔；若植入支架，需选择“闭环设计”的支架（如Enterprise、Neuroform），以减少对血管壁的刺激，但此类支架输送性较差，在迂曲血管中通过难度大。我曾接诊过一例32岁女性患者，突发眩晕、呕吐伴左侧肢体无力，MRI提示右侧椎动脉V4段夹层伴BAO。术中造影显示椎动脉呈“双腔征”，管腔狭窄90%，基底动脉完全闭塞。3动脉夹层：隐匿的“血管杀手”与急诊处理的特殊性尝试微导管通过夹层段时，导丝突破血管壁导致造影剂外渗，立即终止手术，改用抗凝治疗（低分子肝素+华法林）。患者术后48小时血管狭窄有所缓解，但遗留左侧共济失调。这一案例让我深刻认识到：对于夹层导致的后循环闭塞，EVT并非首选，抗凝或血管重建手术（如旁路移植）可能是更优选择，但前提是“快速识别夹层”——而急诊条件下，夹层的确诊常依赖高分辨MRI（HR-MRI），基层医院难以开展，导致误诊率高达30%以上。三、血管内治疗技术本身的难点：从“通路建立”到“再灌注优化”的操作瓶颈尽管EVT技术已发展至第三代（抽吸导管、支架取栓器、血栓抽吸导管），但后循环的特殊解剖和病理生理特性，使得这些技术的“有效性”和“安全性”大打折扣。从通路建立的艰难到血栓清除的不彻底，再到再灌注后的并发症，每一步都是对技术和经验的极致考验。1通路建立：从“股动脉到基底动脉”的“长征路”后循环EVT的入路选择包括股动脉入路和桡动脉入路，其中股动脉入路仍是主流（＞90%），因其导管支撑性更强。但即便选择股动脉入路，通路建立也需经历“三重关卡”：-第一关：主动脉弓至头臂干/左锁骨下动脉的成袢：对于Ⅲ型主动脉弓（弓上分支迂曲、角度锐利），导丝导管需先在主动脉弓内成“J形”或“C形”袢，才能进入头臂干或左锁骨下动脉，这一步骤耗时约10-15分钟，若失败则需改用“双导管技术”（如右桡动脉+股动脉入路）。-第二关：椎动脉开口的选择与进入：椎动脉开口位于锁骨下动脉后壁，与锁骨下动脉成角＞90，且常被肩胛下动脉遮盖。对于右侧椎动脉，导丝需先通过无名动脉再进入锁骨下动脉，易进入甲状腺下动脉或肋颈干；对于左侧椎动脉，导丝易直接进入左锁骨下动脉远端，导致“顶进”失败。此时需借助“西蒙导管”（SimonsCatheter）或“椎动脉导引导管”（如VTK）增加支撑，但导引导管在迂曲椎动脉内容易“贴壁”，导致血流中断，增加血栓脱落风险。1通路建立：从“股动脉到基底动脉”的“长征路”-第三关：颅内段血管的通过：即使成功进入椎动脉，V4段至基底动脉的迂曲仍可能导致微导管无法到达血栓远端。此时需使用“微导管交换技术”：先将微导管（如Echelon-10）通过导丝送至血栓远端，再撤出导丝，沿微导管送入取栓装置，但这一步骤操作复杂，耗时较长（平均增加20-30分钟），可能延误再灌注时间。2血栓清除：抽吸与取栓的“效率博弈”后循环血栓的“成分”是影响清除效率的关键因素。心源性血栓（如房颤相关）常呈“红色血栓”，富含纤维蛋白和红细胞，抽吸导管（如ACE68、ReperfusionCatheter）的负压抽吸效果较好；而动脉粥样硬化性血栓常呈“白色血栓”，富含脂质和血小板，与血管壁粘连紧密，抽吸时易“吸不住”，需依赖支架取栓器（如Solitaire、Trevo）的“抓取”作用。但即便如此，后循环血栓清除的“一次性成功”率仍显著低于前循环——研究显示，前循环大血管闭塞的EVT一次性再灌注成功（mTICI2b-3）率约为70%-80%，而后循环仅为50%-60%。技术选择上，“ADAPT技术”（直接抽吸血栓）和“支架取栓技术”是主流。ADAPT技术的优势在于“快速”：对于基底动脉尖或单侧PCA闭塞，抽吸导管到位后直接抽吸，平均操作时间约15分钟；但对于长段血栓（＞20mm）或“骑跨性血栓”，2血栓清除：抽吸与取栓的“效率博弈”抽吸导管易被血栓“填塞”，失去负压效果。支架取栓技术的优势在于“稳定”：支架释放后可“抓牢”血栓，回拉时不易脱落，尤其适用于血栓负荷大的病例；但支架释放后需等待5分钟（血栓嵌入网丝时间），且回拉时可能带动血栓移位至对侧PCA。临床实践中的“个体化选择”至关重要：对于年轻、发病时间短（＜6小时）、血栓负荷小的患者，首选ADAPT；对于高龄、合并动脉粥样硬化、血栓负荷大的患者，首选支架取栓。值得注意的是，“复合技术”（CombinedTechnique）的应用正成为趋势，即先尝试ADAPT抽吸，若效果不佳再改用支架取栓，或反之。研究显示，复合技术可将后循环EVT的再灌注成功率提高至65%-70%，但操作时间延长（平均增加10-15分钟），需权衡“时间”与“效率”的关系。2血栓清除：抽吸与取栓的“效率博弈”3.3再灌注质量与“慢血流”现象：为何开通了血管仍未改善预后？部分患者虽然实现了血管开通（mTICI3级），但术后神经功能并未改善，甚至出现“反常性加重”，这种现象与“再灌注损伤”和“慢血流”（SlowFlow）密切相关。后循环的“慢血流”表现为：血管造影显示管腔通畅，但血流速度显著减慢（TIMI血流分级≤2），远端分支显影延迟（＞3个心动周期）。其发生机制复杂，主要包括：-微循环功能障碍：缺血后脑组织毛细血管内皮细胞肿胀，基底膜破坏，导致“无复流”（No-reflow）现象；-血栓碎屑栓塞：取栓过程中，血栓碎屑脱落至远端分支血管，尤其是小脑后下动脉、小脑前下动脉等细小分支；-血管痉挛：导管或导丝对血管壁的机械刺激，导致基底动脉或椎动脉痉挛。2血栓清除：抽吸与取栓的“效率博弈”“慢血流”的防治是EVT术中的“最后难关”。术中可通过“动脉内注入血管扩张剂”（如硝普钠、维拉帕米）改善血流，但需注意剂量（硝普钠＜100μg/次，避免低血压）；术后可给予“改善微循环药物”（如前列地尔），但疗效有限。从根本上解决“慢血流”，需依赖更精细的取栓技术（如使用远端通路导管DistalAccessCatheter保护分支血管）和更先进的影像评估（如光学相干血管成像OCT，实时观察血栓与血管壁的关系）。04时间窗与患者筛选：从“时间依赖”到“影像指导”的精准抉择时间窗与患者筛选：从“时间依赖”到“影像指导”的精准抉择时间窗是EVT的“生命线”，而后循环卒中的时间窗选择比前循环更为复杂——一方面，后循环脑组织对缺血的耐受性更差（6小时即可出现不可逆损伤）；另一方面，良好的侧支循环可能延长“治疗时间窗”，使部分超过6小时的患者仍从EVT中获益。如何平衡“时间”与“影像”，是后循环EVT面临的核心挑战之一。1传统时间窗的“局限性”与“扩展时间窗”的探索前循环大血管闭塞的标准时间窗为6小时（基于MRCLEAN、EXTEND-IA等研究），而后循环卒中因缺乏大规模随机对照试验，曾长期沿用“更严格”的时间窗（12小时内，或24小时内仅影像筛选）。但2018年发表的BASILAR研究（虽为单臂研究）显示，发病6-24小时的BAO患者，若侧支循环良好，EVT的3个月良好预后率可达30%，显著高于单纯药物治疗（10%）；2021年发表的THRACE研究亚组分析显示，后循环闭塞患者发病24小时内，若CTP显示可挽救脑组织（缺血半暗带＞50mlml），EVT仍可改善预后。这些研究提示：后循环EVT的时间窗应“个体化”，而非“一刀切”。2影像筛选：从“临床评估”到“多模态影像”的跨越影像筛选是扩展时间窗的“基石”，而后循环卒中的影像评估比前循环更复杂，需同时评估“血管闭塞情况”“缺血核心”和“缺血半暗带”。常用影像方法包括：-CT血管成像（CTA）：快速显示血管闭塞部位和程度，但无法评估脑组织缺血情况；-CT灌注成像（CTP）：通过CBF（脑血流量）、CBV（脑血容量）、MTT（平均通过时间）参数，识别缺血核心（CBF＜30%阈值）和缺血半暗带（MTT延长但CBF正常），但后循环的CTP伪影较多（如颅骨干扰、脑脊液流动伪影），准确性受限；-MRI弥散加权成像（DWI）+灌注加权成像（PWI）：DWI显示不可逆缺血核心（DWI阳性病灶），PWI显示半暗带（PWI-DWI不匹配），是评估后循环缺血的“金标准”，但检查时间长（平均20-30分钟），部分危重患者难以耐受；2影像筛选：从“临床评估”到“多模态影像”的跨越-CT平扫ASPECTS：通过评估后循环脑沟、脑池的改变，量化缺血范围（BAOASPECTS评分：0-10分，≤6分为大梗死灶），但敏感度较低（约60%-70%），易漏诊小脑或脑干梗死。临床实践中，影像选择需“因地制宜”：对于发病＜6小时、临床症状严重（如昏迷、瞳孔散大）的患者，可直接行CTA+CTP，快速启动EVT；对于发病6-24小时、临床症状较轻（如眩晕、共济失调）的患者，需完善MRIDWI-PWI，评估半暗带范围。但基层医院常缺乏高级影像设备，导致“影像筛选”成为EVT普及的“瓶颈”。3特殊人群的时间窗抉择：老年人、轻症与大梗死灶老年人（＞80岁）是后循环卒中的“高危人群”，常合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病、肾功能不全），且脑萎缩明显，对缺血的耐受性更差。对于老年BAO患者，是否进行EVT需综合评估：若年龄＜85岁、术前mRS0-2分、梗死灶中等（BAOASPECTS4-6分），仍可考虑EVT；若年龄＞85岁、术前mRS≥3分、梗死灶巨大（ASPECTS≤3分），EVT的获益风险比低，建议谨慎选择。轻症后循环卒中（如仅眩晕、构音障碍、共济失调）的EVT选择存在争议。部分研究显示，轻症患者即使血管未开通，预后也可能良好（3个月mRS0-2分率＞70%）；但另一部分研究显示，轻症患者若合并大血管闭塞，进展为重症的风险高达40%-50%，EVT可预防病情恶化。目前指南推荐：对于轻症但NIHSS≥6分、证实为后循环大血管闭塞的患者，可考虑EVT；对于NIHSS＜6分、症状快速进展者，亦建议积极干预。3特殊人群的时间窗抉择：老年人、轻症与大梗死灶大梗死灶（DWIASPECTS≤4或BAOASPECTS≤3）是EVT的“相对禁忌证”，因其出血转化风险高达30%-40%。但临床观察发现，部分大梗死灶患者（如基底动脉尖闭塞，仅丘脑梗死）即使未开通血管，预后也可能较好；而部分小梗死灶患者（如脑干广泛梗死）即使开通血管，预后仍较差。因此，“大梗死灶”不能作为绝对排除标准，需结合梗死部位（脑干vs小脑）、侧支循环和患者意愿综合判断。05并发症防治：从“血管穿孔”到“脑疝”的生死时速并发症防治：从“血管穿孔”到“脑疝”的生死时速后循环EVT的并发症发生率显著高于前循环（约15%-20%），且并发症的“致命性”更强——血管穿孔可导致致命性蛛网膜下腔出血，脑疝可在数小时内死亡，再灌注损伤可导致脑干功能衰竭。这些并发症的防治，是后循环EVT“安全底线”的保障。1血管穿孔与夹层：操作中的“致命风险”血管穿孔是EVT最严重的并发症之一，发生率约为2%-5%，后循环因血管壁薄、走行迂曲，穿孔风险更高（约3%-7%）。常见原因包括：导丝尖端刺破血管壁（尤其是迂曲段）、微导管尖端误穿分支血管、取栓器（如支架）过度牵拉血管壁。穿孔的临床表现包括：术中造影剂外溢、突发性头痛、血压升高、意识障碍，严重者可出现“颅内血肿压迫脑干”导致死亡。防治血管穿孔的关键在于“预防”和“快速处理”：-预防：术中始终保持“导丝头端在血管腔内”（使用“微导丝塑形技术”，使导丝头端呈“J形”，避免直头刺破血管壁）；避免“暴力操作”，当导丝通过困难时，可尝试微导管造影确认位置；选择“支撑性好的导引导管”，减少导管头端的“摆动”。1血管穿孔与夹层：操作中的“致命风险”-处理：一旦发生穿孔，立即停止操作，尝试“球囊扩张封堵”（如Scepter球囊）或“弹簧圈填塞”（如MicroPlex弹簧圈）；若出血量较大，可考虑“腰椎引流”降低颅内压；术后给予“止血药物”（如氨甲环酸）和“降颅压治疗”（如甘露醇）。我曾遇到一例椎动脉V4段穿孔患者，术中导丝突破血管壁导致造影剂外渗，立即用Scepter球囊封堵穿孔段，术后复查CT显示少量蛛网膜下腔出血，患者未遗留神经功能缺损。这一案例让我深刻认识到：对于血管穿孔，“快速反应”和“合理选择封堵材料”是挽救患者生命的关键。2出血转化：再灌注的“双刃剑”出血转化是EVT后最常见的并发症，发生率约为10%-15%，后循环因脑组织血供丰富、静脉回流不畅，出血风险更高（约15%-20%）。根据影像学表现，出血转化可分为“出血性梗死”（HI，点状出血，预后较好）和“实质性血肿”（PH，血肿体积＞30ml，预后较差）。PH的发生率约为5%-10%，是导致死亡的主要原因（30天死亡率高达50%-70%）。出血转化的危险因素包括：大梗死灶（DWIASPECTS≤4）、发病至再灌注时间长（＞12小时）、高血压（术前收缩压＞180mmHg）、抗栓治疗（术中使用替罗非班）、机械取栓次数＞3次。防治措施包括：-术前严格控制血压：收缩压控制在＜180mmHg，避免“高灌注”损伤；2出血转化：再灌注的“双刃剑”-术中减少取栓次数：若2次取栓后仍未再灌注（mTICI＜2b），应停止操作，避免反复损伤血管壁；-术后个体化抗栓：对于PH高风险患者，延迟启动抗凝（＞14天），或仅使用抗血小板药物（如阿司匹林+氯吡格雷）；-密切影像监测：术后24小时复查CT，若发现血肿增大，可考虑“手术清除”（但后循环血肿手术难度大，死亡率高，需谨慎）。0103023脑水肿与脑疝：术后“隐匿杀手”后循环梗死后，小脑或脑干可出现“血管源性水肿”，水肿体积在发病后24-72小时达高峰。小脑水肿可压迫第四脑室，导致“梗阻性脑积水”，颅内压急剧升高；脑干水肿可压迫脑干呼吸循环中枢，导致“中枢性呼吸循环衰竭”。脑疝是后循环梗死最常见的死亡原因，发生率约为10%-15%，多发生于发病后48小时内。防治脑水肿的关键在于“早期识别”和“积极降颅压”：-早期识别：术后密切观察患者意识状态（格拉斯哥昏迷评分GCS）、瞳孔变化（是否散大）、呼吸节律（是否出现潮式呼吸或呼吸暂停）；若出现“意识障碍加重、瞳孔不等大”，需立即复查CT；-降颅压治疗：抬高床头30，保持头正中位，避免颈部屈曲；给予“甘露醇+呋塞米”交替脱水，必要时使用“高渗盐水”（3%氯化钠，250ml静脉滴注）；3脑水肿与脑疝：术后“隐匿杀手”-手术治疗：对于小脑水肿导致梗阻性脑积水，可考虑“脑室穿刺引流术”；对于小脑大面积梗死（体积＞15ml），可考虑“后颅窝减压术+小脑切除术”，但手术风险高（死亡率约20%-30%），需严格把握适应证。六、多学科协作与规范化诊疗：从“单打独斗”到“团队作战”的体系挑战后循环卒中的EVT绝非“神经介入医生一人的战斗”，而是需要神经内科、神经外科、影像科、麻醉科、重症医学科等多学科协作的“系统工程”。目前，我国后循环EVT的普及仍面临“体系不完善”“流程不标准”“人才匮乏”等挑战。1多学科协作：构建“无缝衔接”的救治链后循环卒中的救治效率直接取决于“绿色通道”的畅通度。理想的多学科协作流程包括：-院前识别：120急救人员通过“FAST-ABC”量表（Face面瘫、Arm肢体无力、Speech言语障碍、Balance平衡障碍、Consciousness意识障碍）快速识别后循环卒中，提前通知医院；-院内分诊：急诊科接诊后，10分钟内完成CT平扫，30分钟内完成CTA/CTP，60分钟内启动EVT；-术中决策：神经介入医生、神经内科医生、麻醉科医生共同参与，术中根据造影结果和患者生命体征，及时调整治疗方案（如是否改用支架取栓、是否使用替罗非班）；-术后管理：重症医学科负责监测颅内压和生命体征，神经康复科早期介入肢体功能训练，神经内科负责二级预防（抗栓、他汀等）。1多学科协作：构建“无缝衔接”的救治链但现实是，多数医院的“绿色通道”仍存在“断点”：急诊科与影像科衔接不畅（CTP检查延迟）、神经介入医生24小时待命制度不完善（夜间无法及时手术）、多学科沟通效率低下（术前讨论耗时过长）。这些问题导致“门-针时间”（Door-to-needleTime）和“门-囊时间”（Door-to-punctureTime）显著延长，影响患者预后。2规范化诊疗：从“经验医学”到“循证医学”的转变后循环EVT的规范化诊疗仍面临“指南落地难”的问题。一方面，后循环卒中的高质量研究较少，多数指南推荐基于“前循环数据外推”或“专家共识”，导致临床决策缺乏明确依据；另一