哮喘控制中的药物治疗升级路径

哮喘控制中的药物治疗升级路径演讲人2026-01-09

01哮喘控制中的药物治疗升级路径02哮喘控制的目标与评估：升级决策的“基石”03治疗升级的决策依据：从“经验医学”到“精准评估”04药物治疗升级路径：从“阶梯递进”到“精准干预”05特殊人群的升级策略：从“通用方案”到“个体化调整”06升级过程中的监测与动态调整：从“静态方案”到“动态管理”07未来展望：从“标准化治疗”到“个体化精准医疗”目录01ONE哮喘控制中的药物治疗升级路径

哮喘控制中的药物治疗升级路径在临床一线工作的二十余年里，我见证了哮喘治疗理念的深刻变革：从过去单纯缓解症状的“救火式”治疗，到如今以“控制为核心”的精准化管理。哮喘作为一种异质性疾病，其控制状态受炎症类型、触发因素、患者依从性等多重因素影响，药物治疗升级路径的制定，本质上是基于个体化评估的动态调整过程。本文将结合最新指南与临床实践，系统阐述哮喘控制中药物治疗的升级逻辑、策略细节及特殊考量，旨在为同行提供一份兼具理论深度与实践价值的参考。02ONE哮喘控制的目标与评估：升级决策的“基石”

哮喘控制的现代定义：从“症状控制”到“综合管理”传统观念将哮喘控制等同于“症状缓解”，但近年来全球哮喘防治创议（GINA）等权威指南已明确：理想控制需同时实现“症状控制”与“未来风险控制”双重目标。症状控制包括日间症状≤2次/周、无夜间憋醒、无需使用缓解药物（SABA）或使用≤2次/周、肺功能（FEV₁）占预计值≥80%；未来风险控制则需降低急性发作风险（每年≥1次急性发作即为高风险）、减少药物不良反应、延缓肺功能下降速度。这一“双目标”理念，直接决定了治疗升级的时机与方向——若仅症状缓解但急性发作频发，仍需升级治疗。

评估工具：量化控制状态的“标尺”客观评估是制定升级路径的前提。临床中常用以下工具：1.哮喘控制测试（ACT）：患者自评问卷，包含5个问题（症状频率、活动受限、肺功能状况），总分25分，≥20分为完全控制，16-19分为部分控制，≤15分为未控制。其优势在于便捷、可重复，适合门诊快速筛查。2.哮喘控制问卷（ACQ）：包含6-7项症状/药物使用评分，总分0-6分，≤0.75分为控制良好，>1.5分为未控制。ACQ对肺功能变化更敏感，适用于科研或精细化管理。3.肺功能检测：FEV₁、FEV₁/FVC是客观评估气流受限的金标准。但需注意：部分患者（如轻度哮喘、老年患者）可能存在“正常肺功能伴症状控制不佳”，需结合症状综合判断。

控制不佳的“信号”：何时启动升级评估？当患者出现以下任一情况时，需警惕控制不佳，并启动升级决策流程：01-日间症状>2次/周，或夜间憋醒每月≥1次；02-SABA使用>2次/周（除外运动前预防使用）；03-年急性发作≥1次（需排除感染、过敏原暴露等可逆因素）；04-FEV₁较个人最佳值下降≥20%；05-存在持续气流受限（FEV₁/FVC<0.70，且支气管舒张试验阳性）。0603ONE治疗升级的决策依据：从“经验医学”到“精准评估”

治疗升级的决策依据：从“经验医学”到“精准评估”药物治疗的升级并非简单的“加药”，而是基于患者表型、风险分层、治疗反应的综合决策。临床中需重点评估以下维度：

初始治疗是否“足量、规范”？在考虑升级前，必须确认患者初始治疗的规范性与足量性——这是临床中最易忽视的“陷阱”。例如，部分患者因对吸入装置使用不熟练（如储雾罐未配合口呼吸、干粉剂吸气流速不足），导致药物实际肺沉积量不足；或因对ICS的“激素恐惧”自行减量，导致治疗强度不足。此时升级不仅增加经济负担，还可能掩盖真实问题。我的经验是：对疑似控制不佳的患者，首先通过“四步法”评估初始治疗：①装置使用演示（让患者实际操作，观察操作是否正确）；②处方剂量核对（是否达到GINA推荐初始剂量，如低剂量ICS）；③依从性评估（通过药片计数、智能吸入器数据判断）；④触发因素排查（是否存在未控制的过敏原、反流、鼻窦炎等共病）。只有排除上述问题后，方可启动升级路径。

风险分层：个体化升级的“导航图”GINA指南根据急性发作风险、症状严重程度将患者分为“低风险”与“高风险”两组，这一分层直接决定升级策略：-低风险患者：症状轻微（ACT≥20）、无急性发作史、肺功能正常。初始治疗可选择阶梯1（按需SABA）或阶梯2（低剂量ICS+按需SABA）。若控制不佳，优先考虑“强化维持+按需”策略（如阶梯2b：低剂量ICS+福莫特罗按需），而非直接加用第三种药物。-高风险患者：存在≥1项风险因素（如既往重症急性发作、FEV₁<60%预计值、频繁SABA使用、合并肥胖/OSA）。初始治疗即需启动阶梯3（低剂量ICS/LABA维持+按需SABA）或阶梯4（中高剂量ICS/LABA±LTRA）。若4-6周后控制不佳，需快速升级至阶梯5（生物制剂）。

表型导向：从“一刀切”到“精准匹配”哮喘的异质性决定了不同表型对药物反应的差异。升级前需明确患者表型，以选择针对性药物：1.过敏性哮喘：伴特应性皮炎、过敏性鼻炎，血清总IgE或特异性IgE升高，血嗜酸粒细胞（EOS）≥300个/μL。升级时可优先考虑抗IgE（奥马珠单抗）或抗IL-5/IL-4R（如度普利尤单抗、美泊利珠单抗）。2.非过敏性哮喘：EOS较低，常与肥胖、反流、阿司匹林敏感性相关。升级时需加用LTRA（孟鲁司特）、茶碱，或针对共病治疗（如抗反流治疗）。3.重症哮喘：需要高剂量ICS/LABA仍控制不佳，急性发作频繁。需启动生物制剂治疗，并排除感染、支气管异物等继发因素。04ONE药物治疗升级路径：从“阶梯递进”到“精准干预”

药物治疗升级路径：从“阶梯递进”到“精准干预”基于GINA2023指南及中国哮喘指南，结合临床实践，本文将升级路径划分为“初始治疗未控制后的强化”与“难治性哮喘的升级”两大场景，详述如下：

初始治疗未控制后的强化：从“基础”到“联合”1.阶梯1→阶梯2：按需SABA无效时的“第一步升级”-适用人群：初始为阶梯1（按需SABA，如沙丁胺醇）治疗，但仍有症状发作（ACT<20）或急性发作风险（如每年1-2次轻度发作）。-升级策略：-优先选择“低剂量ICS+按需SABA”（如布地奈德/福莫特罗160/4.5μg，按需吸入），较单纯按需SABA可降低60%急性发作风险（GINA研究数据）。-若患者对ICS存在顾虑（如担心副作用），可短期（2-4周）试用“按需福莫特罗”（奥克斯都罗），其具有轻度抗炎作用，但长期控制效果弱于ICS，需密切监测。-监测要点：升级后2周评估ACT，4周复查肺功能。若ACT≥20且FEV₁≥80%，可维持治疗；若仍不控制，需进一步升级。

初始治疗未控制后的强化：从“基础”到“联合”阶梯2→阶梯3：ICS单药治疗不足时的“联合强化”-适用人群：低剂量ICS+按需SABA治疗≥4周，仍有日间症状>2次/周或SABA使用>2次/周。-升级策略（二选一，需结合患者意愿）：-方案A（推荐）：低剂量ICS+LABA维持+按需SABA（如布地奈德/福莫特罗160/4.5μg，每日2次维持+按需吸入）。此方案被称为“维持+按需”模式，研究显示其较单纯增加ICS剂量可进一步降低40%急性发作风险，且改善症状控制。-方案B：中高剂量ICS+按需SABA（如布地奈德400μg，每日2次+按需沙丁胺醇）。适用于无法耐受LABA（如心动过速）或经济受限患者，但需注意ICS剂量增加后不良反应（如声音嘶哑、口腔念珠菌感染）风险升高。-特殊考量：若患者合并过敏性鼻炎，可联用鼻用ICS（如氟替卡松），鼻-肺同治可能改善哮喘控制。

初始治疗未控制后的强化：从“基础”到“联合”阶梯2→阶梯3：ICS单药治疗不足时的“联合强化”3.阶梯3→阶梯4：联合治疗仍控制不佳时的“第三重干预”-适用人群：低剂量ICS/LABA+按需SABA治疗≥6周，仍存在频繁症状（ACT<16）或≥1次/年中度急性发作。-升级策略：-首选加LTRA：孟鲁司特10mgqn，可抑制半胱氨白烯通路，对过敏性及非过敏性哮喘均有效。研究显示，加用LTRA可降低25%急性发作风险，尤其适合合并阿司匹林哮喘或运动诱发性哮喘患者。-次选加茶碱：小剂量茶碱（缓释茶碱100-200mgbid），需监测血药浓度（5-12μg/mL）。其通过抑制磷酸二酯酶发挥抗炎及支气管舒张作用，但与抗生素（如大环内酯类）、氟喹诺酮类存在相互作用，需谨慎使用。

初始治疗未控制后的强化：从“基础”到“联合”阶梯2→阶梯3：ICS单药治疗不足时的“联合强化”-加长效抗胆碱能药（LAMA）：如噻托溴铵18μgqd，适用于合并慢阻肺或老年哮喘患者。研究显示，ICS/LABA+LAMA三联疗法可进一步改善肺功能，降低急性发作风险。

难治性哮喘的升级：从“三联”到“生物制剂”难治性哮喘（TA）定义为：采用全球InitiativeforAsthma（GINA）建议的第4-5阶梯治疗6个月以上，或持续第5阶梯治疗3个月以上，仍不能达到良好控制，并排除其他诊断（如COPD、心源性哮喘、声带功能障碍等）及影响哮喘控制的因素（如依从性差、环境暴露、共病未控制）。此类患者需启动“生物制剂靶向治疗”（阶梯5）。

难治性哮喘的升级：从“三联”到“生物制剂”生物制剂的选择：基于表型的“精准匹配”-抗IgE（奥马珠单抗）：-适用表型：过敏性哮喘，血清总IgE30-1500IU/mL，特异性IgE（如尘螨、花粉）阳性。-用法：皮下注射，每2-4周1次，剂量根据体重及IgE水平计算。-疗效：可减少50%重症急性发作，改善肺功能（FEV₁提升约200mL）。-案例分享：我曾接诊一位32岁女性，重度过敏性哮喘，年急性发作4-5次，需口服激素（泼尼松15mg/d）控制。使用奥马珠单抗治疗6个月后，激素成功减停，年发作降至1次，ACT从12升至23。-抗IL-5/IL-5R（美泊利珠单抗、瑞丽珠单抗、贝那利珠单抗）：

难治性哮喘的升级：从“三联”到“生物制剂”生物制剂的选择：基于表型的“精准匹配”-适用表型：重度嗜酸粒细胞性哮喘（sEA），血EOS≥300个/μL（或痰EOS≥3%），且排除感染等继发因素。-疗效：可降低60-70%急性发作风险，减少口服激素用量（平均减量50%以上）。-区别：美泊利珠单抗（每4周1次）、贝那利珠单抗（每4周1次）靶向IL-5；瑞丽珠单抗（每2周1次）靶向IL-5R，后者对EOS抑制更持久。-抗IL-4Rα（度普利尤单抗）：-适用表型：覆盖最广的T2型哮喘（包括过敏性、非过敏性），血EOS≥150个/μL，或既往有急性发作史。

难治性哮喘的升级：从“三联”到“生物制剂”生物制剂的选择：基于表型的“精准匹配”-优势：无论EOS水平高低（甚至EOS<150），只要存在T2炎症（如FeNO≥25ppb），均可能有效。-用法：每2周皮下注射1次（300mg），是目前唯一适用于6岁以上儿童的重症哮喘生物制剂。-TSLP抑制剂（tezepelumab）：-适用表型：非T2型哮喘（T2-low）或T2型哮喘，尤其对传统生物制剂（抗IgE/IL-5）无效者。-机制：靶向胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP），阻断上游炎症通路。-研究数据：在“PATHWAY”研究中，tezepelumab可使各类表型患者急性发作风险降低50-60%，即使血EOS<150或FeNO<25ppb仍有效。

难治性哮喘的升级：从“三联”到“生物制剂”生物制剂使用前的“评估清单”为确保治疗安全有效，启动生物制剂前需完成以下评估：-排除禁忌证：如奥马珠单抗禁用于IgE缺乏症、严重过敏体质者；tezepelumab需筛查活动性结核（T-SPOT试验）。-确认表型：完善血常规（EOS）、总IgE、特异性IgE、FeNO（呼气一氧化氮，反映T2炎症程度）、痰细胞学（可选）等检查。-评估共病：如是否存在未控制的鼻窦炎、反流性食管炎、焦虑抑郁——共病未控制会影响生物制剂疗效，需优先处理。-知情同意：向患者说明生物制剂的可能不良反应（如注射部位反应、过敏反应、增加疱疹病毒感染风险）、费用（多数需自费，部分已进入医保）及起效时间（通常3-6个月）。05ONE特殊人群的升级策略：从“通用方案”到“个体化调整”

儿童哮喘：生长发育与药物安全的平衡儿童哮喘（尤其<5岁）的升级需格外关注药物安全性：-ICS选择：优先选用吸入性布地奈德（FDA妊娠分级B），其全身吸收少，对HPA轴影响小；避免长期使用丙酸氟替卡松（可能影响骨密度）。-剂量调整：儿童药物清除率快，需根据体重计算剂量（如布地奈德混悬液，<12岁0.25-0.5mgbid）。-生物制剂应用：度普利尤单抗适用于6岁以上儿童；奥马珠单抗适用于6岁以上、IgE30-1300IU/mL的患儿；<5岁重症哮喘可考虑抗IL-5（美泊利珠单抗，目前国内尚未批准儿童适应症，可超说明书使用，需严格评估风险）。

老年哮喘：合并症与多重用药的挑战老年患者常合并COPD、高血压、糖尿病等疾病，升级时需注意：-药物相互作用：避免与β受体阻滞剂（如普萘洛尔）联用，可诱发支气管痉挛；茶碱与华法林、地高辛合用时需监测血药浓度。-装置选择：优先选择压力定量气雾剂（pMDI）+储雾罐，操作简单，对吸气流速要求低；干粉剂（如都保）可能因手部关节炎或认知障碍导致使用困难。-起始剂量：老年肝肾功能减退，ICS起始剂量应更低（如布地奈德200μgbid），密切监测不良反应（如声音嘶哑、口干）。

妊娠期哮喘：母体安全与胎儿保护的“双重目标”-避免药物：孟鲁司特（可能致胎儿畸形）、多索茶碱（缺乏安全性数据）、生物制剂（胎盘可通过，妊娠期禁用）。03-监测频率：每4周评估1次控制情况，孕晚期（28-36周）每2周评估1次，因此时激素水平变化易诱发哮喘恶化。04妊娠期哮喘控制不佳会增加早产、低体重儿风险，因此升级治疗需积极：01-药物选择：首选吸入性药物（ICS、SABA），因其全身吸收少，对胎儿影响小；沙丁胺醇、布地奈德、福莫特罗在妊娠中安全性数据较多。0206ONE升级过程中的监测与动态调整：从“静态方案”到“动态管理”

升级过程中的监测与动态调整：从“静态方案”到“动态管理”药物治疗升级并非“一劳永逸”，而是需要根据患者反应动态调整的“闭环管理”。临床中需建立“评估-调整-再评估”的循环机制：

短期监测（2-4周）：快速评估“初反应”升级后2-4周需重点评估：-症状变化：日间症状次数、SABA使用次数、夜间憋醒是否减少；-急性发作信号：是否出现新的喘息、胸闷、咳嗽加重，或需要短程口服激素；-安全性指标：ICS相关不良反应（口腔念珠菌感染、声音嘶哑）是否出现，LAMA相关口干、尿潴留是否耐受。若症状明显改善（ACT提升≥5分），可维持当前方案；若无效或加重，需排查原因：是否未规范用药？是否存在未控制共病？是否升级药物选择不当？

中期评估（3-6个月）：优化“长期控制”治疗3-6个月时需全面评估：-控制目标达成情况：ACT≥20、年急性发作<1次、FEV₁≥80%；-药物减量可能：对控制良好者，可尝试“降阶梯”：如生物制剂治疗1年后，在严密监测下减量（如从每4周1次改为每8周1次）；ICS/LABA可尝试减量25%（如布地奈德/福莫特罗从160/4.5μg减至80/4.5μg）；-依从性再评估：通过智能吸入器（如PropellerHealth）记录药物使用频次，确认是否按医嘱用药。

长期随访（≥1年）：预防“复发与进展”哮喘是一种慢性疾病，长期随访需关注：-肺功能长期趋势：每年至少复查1次肺功能，警惕FEV₁年下降率>50mL（提示疾病进展）；-共病管理：定期筛查过敏性鼻炎、OSA、焦虑抑郁，共病未控制是哮喘反复发作的“隐形推手”；-患者教育：强调“哮喘控制≠治愈”，需长期规范用药；教会