围手术期DVT预防多学科共识

围手术期DVT预防多学科共识演讲人2026-01-0901引言：围手术期DVT预防的严峻挑战与多学科协作的必然性02流行病学与危险因素：认识DVT的“风险图谱”03多学科协作机制：构建DVT预防的“联合防线”04DVT预防策略：从“风险评估”到“个体化干预”05特殊人群的DVT预防：个体化策略的“精准化”应用06监测与随访：从“被动发现”到“主动防控”07质量控制与持续改进：DVT预防的“长效机制”08总结与展望：多学科协作，共筑DVT预防“安全网”目录围手术期DVT预防多学科共识01引言：围手术期DVT预防的严峻挑战与多学科协作的必然性ONE引言：围手术期DVT预防的严峻挑战与多学科协作的必然性深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结，阻塞管腔导致的静脉回流障碍性疾病，作为围手术期最常见的并发症之一，其发生率因手术类型、患者基础状态及预防措施的差异而显著不同。数据显示，未接受预防的普通外科患者DVT发生率约为10%-40%，而骨科大手术（如全髋关节置换术、全膝关节置换术）患者甚至可高达40%-60%。更严峻的是，约10%-30%的DVT患者可能进展为致死性肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），成为围手术期患者死亡的重要原因之一。在我的临床工作中，曾接诊过一名52岁行腹腔镜结肠癌根治术的患者，术前因担心出血风险拒绝药物预防，术后第3天突发左下肢肿胀、疼痛，超声提示左髂股静脉血栓形成，尽管及时给予抗凝治疗，仍遗留下肢静脉功能不全，长期需穿戴弹力袜。这一案例让我深刻意识到：围手术期DVT预防绝非单一科室的“独角戏”，而是需要外科、麻醉科、护理部、药学部、影像科、检验科等多学科协作的“系统工程”。引言：围手术期DVT预防的严峻挑战与多学科协作的必然性近年来，随着加速康复外科（ERAS）理念的普及和《中国血栓性疾病防治指南》《围手术期DVT预防与管理专家共识》等指南的更新，DVT预防的规范化、个体化水平显著提升。但临床实践中仍存在评估不及时、预防措施选择不当、多学科衔接不畅等问题。因此，基于最新循证医学证据，结合我国医疗现状，制定并推广围手术期DVT预防多学科共识，对于降低DVT发生率、改善患者预后具有重要意义。本文将从流行病学特征、风险因素、多学科协作机制、预防策略、特殊人群管理及质量控制等方面，系统阐述围手术期DVT预防的核心要点，为临床实践提供参考。02流行病学与危险因素：认识DVT的“风险图谱”ONE围手术期DVT的流行病学特征围手术期DVT的发生具有“隐匿性、高发性、危害性”三大特点。从手术类型看，骨科大手术（尤其是髋、膝关节置换术）、盆腔手术（如子宫切除术、结直肠癌根治术）、神经外科手术及长时间复杂手术（如心脏手术、胰十二指肠切除术）是DVT的高危领域；从时间分布看，约50%的DVT发生于术后第1-3天，80%发生在术后7-14天，但也有部分患者可延迟至出院后数周甚至数月出现。值得注意的是，我国围手术期DVT预防现状仍不容乐观。一项多中心研究显示，接受预防的腹部手术患者仅占62.3%，其中规范应用药物预防的比例不足40%；而在基层医院，这一比例更低。这种“预防不足”与“过度预防”（如出血高风险患者仍使用强效抗凝药）并存的现状，凸显了标准化风险评估和个体化预防策略的迫切性。围手术期DVT的危险因素DVT的形成与Virchow三经典密切相关，即静脉血流瘀滞、内皮损伤及高凝状态。围手术期患者因手术创伤、麻醉制动、应激反应等因素，常同时具备上述三大要素，具体危险因素可归纳为以下两类：围手术期DVT的危险因素患者相关因素（内在风险）-年龄与基础疾病：年龄≥40岁是独立的DVT危险因素，每增加10岁，风险约增加2倍；合并肥胖（BMI≥28kg/m²）、恶性肿瘤（尤其是肺癌、胰腺癌、妇科肿瘤）、心力衰竭、慢性肾功能不全（eGFR<30ml/min）、既往VTE病史（尤其是近3个月内发作）的患者，DVT风险显著升高。-凝血功能异常：如遗传性易栓症（FactorVLeiden突变、凝血酶原基因突变）、抗磷脂抗体综合征，或获得性高凝状态（如妊娠期、长期口服避孕药、激素替代治疗）。-生活方式因素：长期吸烟、久坐不动（如长途旅行、术后长期卧床）、脱水导致的血液浓缩。围手术期DVT的危险因素手术相关因素（外在风险）-手术类型与时长：手术时间≥2小时是DVT的强预测因素，每延长30分钟，风险增加19%；骨科手术、盆腔手术、开胸手术等因血管损伤重、局部血流缓慢，风险显著高于体表手术。-麻醉方式与术中管理：全身麻醉可导致周围静脉扩张、血流减慢；术中止血带使用（如骨科手术）、大量输血（>1000ml）、低血压（收缩压<90mmHg）等均可增加血栓风险。-术后处理：术后制动（如下肢石膏固定、镇痛过度导致活动减少）、中心静脉置管（导管相关性血栓发生率约5%-10%）、延迟下床活动（术后24小时内未活动）等。临床启示：全面识别危险因素是DVT预防的“第一步”。对于合并≥3项危险因素的患者，应启动DVT预防措施；对于高危手术（如全髋关节置换术），即使无其他危险因素，也需常规预防。03多学科协作机制：构建DVT预防的“联合防线”ONE多学科协作机制：构建DVT预防的“联合防线”围手术期DVT预防涉及术前评估、术中管理、术后监测及长期随访等多个环节，单一学科难以覆盖全流程。建立以“患者为中心”的多学科团队（MDT）协作模式，是确保预防措施落实的关键。多学科团队的组成与职责理想的MDT应包括以下成员及明确分工：多学科团队的组成与职责|学科|核心职责||----------------|-----------------------------------------------------------------------------||麻醉科医生|优化麻醉方案（如椎管内麻醉可减少下肢血流瘀滞）；术中维持血流动力学稳定，避免低血压；术后多模式镇痛，促进患者早期活动。||外科医生|术前全面评估患者危险因素，结合手术类型制定个体化预防方案；术中减少血管损伤，控制手术时间；术后监测DVT症状，及时调整预防措施。||护理团队|执行风险评估量表（如Caprini、Padua评分），落实机械预防（如IPC、弹力袜）和药物预防的给药护理；指导患者早期活动，观察下肢症状；开展DVT预防健康教育。|2341多学科团队的组成与职责|学科|核心职责||药学部|根据患者肾功能、出血风险等因素，选择合适的抗凝药物（如LMWH、Xa因子抑制剂）；制定个体化给药剂量和疗程；监测药物不良反应（如出血、血小板减少）。||影像科|提供DVT的早期诊断手段（如血管彩色多普勒超声、CT静脉造影）；对高危患者进行术后筛查；评估血栓进展或复发情况。||检验科|术前检测凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）、D-二聚体（辅助诊断）；监测抗凝治疗后的凝血指标（如抗Xa活性）；筛查易栓症相关指标。||康复科|制定术后康复锻炼方案（如踝泵运动、下肢气压治疗）；评估患者活动能力，指导逐步下床活动；预防长期制动导致的血流瘀滞。|多学科协作的流程与模式MDT协作应贯穿围手术期全程，建立“术前评估-术中协作-术后监测-出院随访”的闭环管理模式：多学科协作的流程与模式术前评估与方案制定（手术前1-3天）-外科医生主导：完成病史采集、体格检查，明确手术类型和时长，识别患者相关危险因素。-护理团队协助：使用Caprini评分（适用于外科患者）或Padua评分（适用于内科患者）进行量化评估，Caprini评分≥4分或Padua评分≥4分即为高危患者。-MDT讨论：对于高危患者（如既往VTE病史、恶性肿瘤合并骨科手术），组织MDT会诊，结合患者出血风险（如CRUSADE评分）、肾功能等，确定预防措施（机械预防±药物预防）及药物选择（如LMWHvsXa因子抑制剂）。多学科协作的流程与模式术中协作与风险控制（手术日）-麻醉科管理：优先选择椎管内麻醉，避免全身麻醉导致的下肢血流淤滞；术中维持血压稳定（收缩压>90mmHg），避免低灌注。-外科操作规范：微创手术减少组织损伤，避免盲目结扎血管；使用止血带时（如骨科手术），严格控制压力和时间（成人上肢≤40kPa，下肢≤80kPa，每次≤1.5小时）。-护理配合：术前30分钟启动机械预防（如IPC），术中避免下肢过度屈曲，防止静脉受压。多学科协作的流程与模式术后监测与措施调整（术后24小时-出院）-护理团队动态评估：术后每日评估DVT症状（下肢周径差异>2cm、疼痛、Homans征阳性）、出血风险（有无牙龈出血、黑便、皮下瘀斑）；根据活动能力调整机械预防强度（如从IPC过渡到弹力袜）。-药学部监测药物反应：使用LMWH者，术后24-48小时检测抗Xa活性（目标峰浓度0.5-1.0IU/ml）；使用Xa因子抑制剂（如利伐沙班）者，无需常规监测凝血，但需警惕消化道出血。-影像学筛查：对于极高危患者（如Caprini评分≥8分），术后第3-7天行下肢血管超声筛查，早期发现亚临床DVT。多学科协作的流程与模式术后监测与措施调整（术后24小时-出院）4.出院随访与长期管理（出院后1-3个月）-MDT共同随访：出院时制定随访计划，术后7天、1个月、3个月通过门诊或电话评估DVT症状、药物依从性及生活质量；-康复科指导：出院后继续家庭康复锻炼（如每日踝泵运动200次），逐步增加活动量；-外科医生决策：对于接受骨科大手术的患者，药物预防需持续至术后35天（如利伐沙班10mgqd）；对于恶性肿瘤患者，预防可延长至术后3-6个月。协作案例分享：一位78岁患者因“股骨颈骨折”拟行人工关节置换术，合并高血压、糖尿病及肾功能不全（eGFR45ml/min）。术前MDT评估：Caprini评分7分（高危），CRUSADE评分33分（中度出血风险）。多学科协作的流程与模式术后监测与措施调整（术后24小时-出院）最终方案：术中椎管内麻醉，术后24小时启用低分子肝素（那曲肝素0.3mlqd，抗Xa监测），联合IPC；术后第2天下床活动，出院后改为利伐沙班10mgqd，持续35天。术后3个月随访，无DVT及出血并发症，患者生活质量良好。04DVT预防策略：从“风险评估”到“个体化干预”ONEDVT预防策略：从“风险评估”到“个体化干预”基于危险因素评估结果，围手术期DVT预防应遵循“风险评估-分级预防-动态调整”的原则，综合应用机械预防、药物预防及物理预防三大策略。机械预防：无创、安全的基础措施机械预防通过促进静脉回流、减少血流瘀滞发挥作用，适用于出血高风险患者（如血小板<50×10⁹/L、近期颅内出血、活动性消化道出血）或作为药物预防的辅助。常用方法包括：机械预防：无创、安全的基础措施间歇充气加压装置（IPC）-作用机制：通过周期性充气，对下肢和足部施加梯度压力，促进静脉血流加速，减少血栓形成。-使用方法：术前开始使用，术后持续至患者可下床活动；每次使用至少2小时，每日至少18小时；压力设置：足部45mmHg，小腿30mmHg，大腿20mmHg。-注意事项：避免在肢体缺血、严重皮肤破损、皮炎患者中使用；每2小时检查一次皮肤，防止压疮。机械预防：无创、安全的基础措施梯度压力弹力袜（GCS）-作用机制：通过梯度压力（踝部最高，向上逐渐减小）促进静脉回流，防止静脉扩张。-使用方法：选择合适长度（膝下型或膝上型）和压力级别（二级：20-30mmHg，适用于高危患者）；术前开始穿戴，脱袜时间不超过30分钟/次；夜间可穿戴低压力弹力袜（15-20mmHg）。-注意事项：测量下肢周径（脚踝、小腿、大腿中段）选择合适尺寸；避免在肢体水肿、动脉缺血患者中使用。机械预防：无创、安全的基础措施足底静脉泵（VFP）-作用机制：通过模拟足底踏步动作，促进小腿肌肉泵功能，增加静脉流速。-适用人群：骨科大手术、长时间卧床患者；可与IPC或GCS联合使用。药物预防：抗凝治疗的核心选择药物预防通过抑制凝血因子激活或抗血小板聚集，降低血液高凝状态，是DVT预防的“主力军”，但需严格把握适应症和禁忌症。药物预防：抗凝治疗的核心选择常用抗凝药物的特点与选择|药物类型|代表药物|半衰期|给药途径|优势|局限性|适用人群||---------------------|--------------------|------------|--------------|-------------------------------------------|-----------------------------------------|-------------------------------------------||低分子肝素（LMWH）|依诺肝素、那曲肝素|3-6小时|皮下注射|生物利用度高，出血风险相对较低|需监测肾功能（eGFR<30ml慎用）|大多数外科手术患者（首选）|药物预防：抗凝治疗的核心选择常用抗凝药物的特点与选择|普通肝素（UFH）|肝素钠|1-2小时|静脉/皮下|起效快，可被鱼精蛋白拮抗|需监测APTT，出血风险较高，骨质疏松禁用|出血高风险、肾功能不全患者|01|Xa因子抑制剂|利伐沙班、阿哌沙班|7-12小时|口服|无需常规监测，固定剂量，出血风险更低|价格较高，缺乏拮抗剂|骨科大手术、恶性肿瘤患者|02|维生素K拮抗剂（VKA）|华法林|20-70小时|口服|价格低廉，有拮抗剂（维生素K）|起效慢，需监测INR，药物相互作用多|长期预防（如机械瓣膜置换术后患者）|03药物预防：抗凝治疗的核心选择药物预防的时机与疗程-预防时机：LMWH建议术前12小时或术后24小时给药（出血风险高者），UFH术前或术后4-6小时给药；Xa因子抑制剂（如利伐沙班）术后6-8小时给药（需确认止血充分）。-预防疗程：一般持续7-14天；对于骨科大手术、恶性肿瘤患者，需延长至35天或更久（具体根据手术类型和出血风险调整）。药物预防：抗凝治疗的核心选择出血风险的评估与处理-出血风险评估工具：CRUSADE评分（适用于非心脏手术患者）、ACCF/AHA出血风险评分；-处理原则：若发生轻度出血（如皮下瘀斑），可暂停抗凝药，局部加压；若发生严重出血（如颅内出血、消化道大出血），立即停用抗凝药，给予拮抗剂（如鱼精蛋白拮抗UFH，Andexanetalfa拮抗Xa因子抑制剂），必要时输注血小板或新鲜冰冻血浆。物理预防与早期活动：促进血流动力学的“天然助推器”物理预防（如踝泵运动、股四头肌收缩）和早期活动是DVT预防的“基础措施”，通过激活肌肉泵功能，促进静脉回流，与机械预防、药物预防形成互补。物理预防与早期活动：促进血流动力学的“天然助推器”早期活动方案-术后6小时内：指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈、旋转，每组20次，每小时3-4组）；-术后24小时内：协助患者翻身、坐起，床边站立5-10分钟，每日3-4次；-术后48小时内：鼓励患者下床行走，根据耐受程度逐渐增加活动量和时间。物理预防与早期活动：促进血流动力学的“天然助推器”物理预防的注意事项-对于意识障碍、偏瘫患者，应由护士或家属协助被动活动肢体（如每日2次，每次15分钟）；-避免在深静脉血栓形成急性期（发病<72小时）进行按摩，防止血栓脱落。05特殊人群的DVT预防：个体化策略的“精准化”应用ONE特殊人群的DVT预防：个体化策略的“精准化”应用不同生理状态或疾病患者，其DVT风险特征和预防需求存在显著差异，需制定“量体裁衣”的个体化方案。老年患者-风险特点：年龄≥65岁，常合并高血压、糖尿病、肾功能减退，且肝肾功能下降导致药物代谢减慢，出血风险增加。-预防策略：-优先选择机械预防（IPC、GCS）或低剂量LMWH（如依诺肝素20mgqd）；-避免使用Xa因子抑制剂（如利伐沙班）高剂量方案（20mgqd）；-密切监测肾功能（eGFR<50ml/min时调整LMWH剂量）和出血征象。肥胖患者（BMI≥28kg/m²）-风险特点：脂肪组织释放促凝因子，血液呈高凝状态；皮下脂肪厚，药物皮下注射吸收不稳定。01-预防策略：02-皮下注射LMWH时，针头需垂直插入皮肤皱褶，确保注入皮下脂肪层（而非脂肪内）；03-根据实际体重（而非理想体重）计算药物剂量（如依诺肝素1mg/kgq12h）；04-避免使用固定剂量Xa因子抑制剂，建议治疗药物监测（TDM）。05妊娠期及产后患者-风险特点：妊娠期血液呈高凝状态（凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ增加，纤溶活性降低），产后6周内DVT风险最高（比非妊娠期高4-5倍）。-预防策略：-中危患者（如剖宫产、长期卧床）：使用低分子肝素（如那曲肝素0.3mlqd）；-高危患者（如既往VTE病史、血栓倾向）：治疗剂量LMWH（如依诺肝素40mgqd），产后持续6周；-禁用华法林（可致胎儿畸形）和Xa因子抑制剂（缺乏妊娠期安全性数据）。恶性肿瘤患者-风险特点：肿瘤细胞释放促凝物质（如组织因子、癌促凝物），化疗导致骨髓抑制（血小板减少）或黏膜损伤，双重增加DVT和出血风险。-预防策略：-优先选择LMWH（如达肝素5000IUqd）或Xa因子抑制剂（如利伐沙班10mgqd）；-避免使用阿司匹林（预防DVT效果不确切）；-化疗期间监测血小板计数（<50×10⁹/L时暂停抗凝）。肾功能不全患者-风险特点：药物排泄延迟，抗凝药物蓄积增加出血风险（如LMWH、Xa因子抑制剂主要经肾脏排泄）。-预防策略：-eGFR≥60ml/min：无需调整剂量；-eGFR30-59ml/min：LMWH减量（如依诺肝素30mgqd），避免使用Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）；-eGFR<30ml/min：禁用LMWH和Xa因子抑制剂，推荐机械预防或UFH（需监测APTT）。06监测与随访：从“被动发现”到“主动防控”ONE监测与随访：从“被动发现”到“主动防控”DVT的早期识别和规范治疗是改善预后的关键，而系统的监测与随访机制可显著降低漏诊率和复发率。DVT的临床表现与早期识别1典型DVT表现为“三联征”：下肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张，但约50%的患者症状隐匿，需结合体征和辅助检查：2-体征检查：测量双下肢周径（髌骨上缘15cm、下缘10cm），周径差异>2cm有临床意义；Homans征（足背伸时腓肠肌疼痛）阳性提示深静脉血栓，但敏感度低（约30%）；3-实验室检查：D-二聚体（敏感性>95%，特异性<50%）可作为初步筛查，若正常可基本排除DVT；若升高（妊娠、感染、恶性肿瘤等也可导致），需进一步影像学检查。DVT的影像学诊断-血管彩色多普勒超声：首选无创检查，可直接显示静脉内血栓、管腔压迫及血流情况，敏感度>90%（对于近端DVT）；1-CT静脉造影（CTV）：适用于超声阴性但临床高度怀疑者，可同时评估肺栓塞；2-磁共振静脉造影（MRV）：适用于盆腔、下腔静脉血栓，或对碘造影剂过敏者。3DVT的治疗与随访-急性期治疗：一旦确诊DVT，需立即启动抗凝治疗（如LMWH、Xa因子抑制剂），疗程至少3个月；对于近端DVT或肺栓塞高危者，可考虑溶栓治疗（如尿激酶）或机械取栓；-长期随访：抗凝治疗期间每月复查凝血功能、D-二聚体；停药后3个月、6个月复查下肢超声，评估血栓复发风险；对于遗留静脉功能不全者，建议穿戴弹力袜（二级压力，20-30mmHg），避免久站。07质量控制与持续改进：DVT预防的“长效机制”ONE质量控制与持续改进：DVT预防的“长效机制”DVT预防的规范化需通过质量控制体系实现，通过数据监测、流程优化和全员培训，持续提升预防措施落实率。建立DVT预防质控指标-过程指标：DVT风险评估率（目标>95%）、预防措施落实率（药物/机械预防，目标>90%）、患者早期活动率（术后24小时内下床，目标>80%）；-结果指标：术后DVT发生率（目标<3%）、肺栓塞发生率（目标<0.5%）、抗药相关出血发生率（目标<2%）。PDCA循环在质控中的应用03-检查（Check）：每月统计指标完成情况，分析未达标原因（如评估延迟、患者拒绝预防措施）；02-实施（Do）：落实方案，通