地震后颅脑损伤患者的分级救治流程

地震后颅脑损伤患者的分级救治流程演讲人2026-01-10

目录01.地震后颅脑损伤患者的分级救治流程02.地震后颅脑损伤的伤情特征与救治挑战03.分级救治体系的构建原则与框架04.各层级救治流程的具体实施05.分级救治的质量控制与协同机制06.总结：分级救治的核心思想与未来展望01ONE地震后颅脑损伤患者的分级救治流程

地震后颅脑损伤患者的分级救治流程作为长期从事创伤神经外科与灾难医学的临床工作者，我曾多次参与地震灾害后的医疗救援。在汶川地震、玉树地震以及近年来的某次6.8级强震救援中，一个深刻的体会始终萦绕心头：颅脑损伤作为地震致死致残的首要原因，其救治效率直接决定灾难的整体伤亡水平。地震现场的混乱、资源的短缺、伤情的复杂性，使得“分级救治”不再是教科书上的概念，而是与死神争夺生命的实战策略。本文将从地震后颅脑损伤的伤情特征出发，系统构建分级救治体系，细化各层级的操作流程，并结合实战经验探讨质量控制与协同机制，以期为灾害医学实践提供可落地的参考。02ONE地震后颅脑损伤的伤情特征与救治挑战

地震后颅脑损伤的伤情特征与救治挑战地震导致的颅脑损伤并非单一病理状态，而是与灾害环境、致伤机制、合并伤紧密交织的复杂临床综合征。准确把握其特征，是制定分级救治策略的前提。

致伤机制的复杂性与伤情多样性地震中颅脑损伤主要分为三类：直接暴力损伤（如倒塌物撞击、挤压导致的颅骨骨折、脑挫裂裂伤、颅内血肿）、间接暴力损伤（如坠落导致的对冲伤，以额颞叶底部的脑挫裂伤为主）、二次损伤（余震引发的二次坠落或物体打击，加重原有脑损伤）。临床中，约60%的颅脑损伤患者合并其他部位损伤（如胸腹外伤、四肢骨折），其中以“颅脑损伤+胸部损伤”最为致命——颅高压导致呼吸中枢受抑，而胸部损伤引发的低氧血症会进一步加剧脑细胞缺血缺氧，形成“致命循环”。以某次地震救援为例，我们曾收治一名被重物砸中头部的患者，入院时已出现双侧瞳孔不等大（左侧4mm，右侧2mm），GCS评分6分（E1V1M4），头颅CT显示右侧急性硬膜外血肿、中线移位8mm，同时合并右侧血气胸、肋骨多发性骨折。此类“颅脑损伤+多发性创伤”的患者，若救治顺序颠倒（如优先处理胸部损伤而忽略颅内高压），可能在1小时内发生脑疝死亡。

灾害环境下的特殊挑战地震后，救治工作面临“三重困境”：环境困境（余震持续、道路中断、水电供应中断、建筑物结构不稳定，导致救援现场风险极高）；资源困境（基层医院设备损毁、药品短缺、专业技术人员不足，部分偏远地区甚至缺乏头颅CT设备）；信息困境（伤员数量庞大、伤情信息不互通，容易出现“重者优先”的救治误区，忽略潜在危重患者）。我曾遇到一名在废墟中被困48小时的患者，入院时GCS评分15分，意识清晰，但6小时后突发昏迷，复查CT显示迟发性颅内血肿——这类“隐匿性颅脑损伤”因早期症状不典型，极易在混乱的救援中被漏诊。

时间窗的紧迫性与救治时效的矛盾颅脑损伤的“黄金救治时间”以小时甚至分钟计：急性硬膜外血肿从出血到形成脑疝约2-6小时，脑挫裂裂伤伴颅内血肿的进展时间更短，仅1-3小时；而重型颅脑损伤（GCS≤8分）超过“黄金1小时”未得到确定性手术，死亡率可增加30%。然而，地震后伤员往往呈“批量涌入”模式，医疗资源在短时间内被严重挤兑，如何在高负荷下实现“轻重缓急”的精准分流，成为分级救治的核心难题。03ONE分级救治体系的构建原则与框架

分级救治体系的构建原则与框架基于地震后颅脑损伤的伤情特点与救治挑战，分级救治体系需遵循“生命优先、时效第一、资源适配、全程连续”的原则，构建“现场急救-早期救治-区域救治-后方康复”四级联动体系。该体系的核心逻辑是：将有限的专业资源精准投放到最需要的患者身上，通过层级间的无缝衔接，实现“伤情-资源-技术”的最优匹配。

分级救治的核心原则1.时效性原则：以“黄金时间窗”为导向，明确各层级的救治时限（如现场急救需在伤后1小时内完成初步评估与处置，早期救治需在伤后3小时内完成CT检查与手术决策）。012.分级原则：依据伤情严重程度（以GCS评分、瞳孔变化、影像学表现为核心）和救治需求，将患者分为“危重、次危重、轻症”三级，对应不同的救治层级。023.适配原则：基层医院侧重“稳定生命体征、初步识别危重症”，上级医院侧重“复杂手术、多学科协作”，康复中心侧重“功能恢复与社会回归”，避免“小医院做大手术、大医院看小病”的资源浪费。034.连续性原则：通过信息化手段（如创伤救治信息平台）实现患者信息的跨层级传递，确保从现场到康复的“救治链条”不中断。04

四级救治体系的框架与功能定位|层级|定位|核心任务|医疗机构类型||----------------|-------------------------|-----------------------------------------------------------------------------|--------------------------------||一级（现场急救）|生命链的起点|快速识别危重症、处理致命性损伤、安全转运|灾害现场急救点、临时医疗站||二级（早期救治）|伤情稳定与分流枢纽|二次评估、CT检查、确定性手术（如开颅血肿清除）、术后监护|县市级综合医院（创伤中心）|

四级救治体系的框架与功能定位|三级（区域救治）|复杂病例的攻坚平台|重型颅脑损伤手术（去骨瓣减压、血管吻合）、多学科协作（神外+ICU+胸外等）、并发症处理|省级神经外科专科医院/区域医疗中心||四级（后方康复）|功能恢复与社会回归|早期康复（高压氧、神经康复）、晚期并发症处理（脑积水、癫痫）、心理干预|国家级康复中心/专科医院|04ONE各层级救治流程的具体实施

一级：现场急救——从“废墟”到“转运”的黄金1小时现场急救是分级救治的“第一道关口”，核心目标是在混乱环境中快速识别“即刻致命伤”，防止患者在转运前死亡。救援人员需遵循“ABCDE优先级”原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能障碍、Exposure暴露/环境控制），同时结合“颅脑损伤快速筛查流程”。1.现场评估与分类（伤后0-30分钟）-气道管理：颅脑损伤患者常因意识障碍、舌后坠或呕吐物阻塞导致窒息，需立即清理口腔异物，放置口咽/鼻咽通气管；对GCS≤8分、呼吸衰竭者，尽早行气管插管（避免缺氧加重脑损伤）。

一级：现场急救——从“废墟”到“转运”的黄金1小时-呼吸与循环支持：监测血氧饱和度（SpO₂＜94%时给予吸氧），收缩压＜90mmHg时快速补液（生理盐水500-1000ml静脉滴注），避免使用升压药（以免增加脑出血风险）；对开放性颅脑损伤（头皮裂伴活动性出血），用无菌纱布加压包扎，避免直接压迫脑组织。-神经功能评估：采用简化的GCS评分（睁眼、言语、运动各1-3分），重点记录瞳孔大小与对光反射（一侧瞳孔散大、对光反射消失提示脑疝形成）。-分类标签：根据伤情粘贴不同颜色标签（红色：危重，需立即转运；黄色：次危重，可暂缓转运；绿色：轻症，可延迟转运）；对颅脑损伤合并大出血、窒息等“即刻致命伤”者，优先处理并标记“红色”。

一级：现场急救——从“废墟”到“转运”的黄金1小时2.致命性损伤的现场处理（伤后30-60分钟）-颅内高压的紧急处理：对GCS≤8分、瞳孔散大或CT显示中线移位＞5mm者，立即给予20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注（15分钟内输完），降低颅内压；无条件行CT时，可通过“瞳孔变化+GCS下降趋势”间接判断颅内高压。-开放性颅脑损伤的清创：对头皮裂伤伴脑组织外溢者，用生理盐水冲洗伤口，去除异物，无菌纱布覆盖（避免脑组织受压）；对颅骨凹陷性骨折（凹陷＞1cm）或碎骨片刺入脑组织，切勿随意拔出（可能引发大出血），用无菌碗反扣保护后转运。-转运指征与准备：对危重患者（GCS≤8分、持续呕吐、瞳孔变化），在生命体征相对稳定后立即转运；转运时保持头部中立位，避免颈部扭转，用颈托固定（怀疑颈椎损伤时）；转运工具优先选择救护车（配备监护仪、呼吸机、急救药品），对道路中断地区，可采用直升机或担架队转运（注意防震）。

二级：早期救治——从“分流”到“确定性手术”的3小时窗早期救治基地（县市级医院）是“承上启下”的关键层级，需在伤后3小时内完成“二次评估-影像检查-手术决策-术后监护”，将危重患者从“死亡边缘”拉回。

二级：早期救治——从“分流”到“确定性手术”的3小时窗二次评估与伤情分级（伤后1-2小时）患者到达医院后，立即由创伤外科/神经外科医师进行二次评估，采用“创伤评估流程”：-病史采集：简要询问致伤机制（如被重物砸中、坠落高度）、受伤时间、意识变化（如受伤后是否昏迷、有无中间清醒期）；-全面体格检查：重点检查头皮有无血肿、裂伤，颅骨有无凹陷，瞳孔大小与对光反射，肢体活动度（排除颈椎脊髓损伤），有无耳鼻漏或熊猫眼征（颅底骨折）；-损伤严重度评分（ISS）：合并其他部位损伤时，计算ISS评分（≥16分为重伤），指导多学科协作；-分级标准：-危重型：GCS≤8分，瞳孔不等大，CT显示颅内血肿＞30ml、中线移位＞5mm，或脑挫裂裂伤伴脑肿胀；

二级：早期救治——从“分流”到“确定性手术”的3小时窗二次评估与伤情分级（伤后1-2小时）在右侧编辑区输入内容-次危重型：GCS9-12分，无明显瞳孔改变，CT显示少量血肿（＜30ml）或轻度脑水肿；在右侧编辑区输入内容-轻症型：GCS≥13分，CT阴性或仅有颅骨线性骨折。-头颅CT检查：对所有颅脑损伤患者均需行头颅CT平扫（增强CT仅用于怀疑血管损伤时），重点观察：-颅骨骨折（线性、凹陷、粉碎）；-颅内血肿（硬膜外、硬膜下、脑内、多发性血肿）；-脑挫裂裂伤（低密度影伴点状高密度出血）；-中线结构移位（移位＞5mm需紧急手术）；2.影像学检查与诊断（伤后2-3小时）

二级：早期救治——从“分流”到“确定性手术”的3小时窗二次评估与伤情分级（伤后1-2小时）-脑池（鞍上池、环池）受压（提示颅内高压）。-特殊情况处理：对危重患者（如呼吸衰竭、休克），可在床旁行便携式CT检查（避免转运风险）；对CT阴性的患者，若GCS进行性下降（如从15分降至10分），需6小时后复查CT（排除迟发性血肿）。

二级：早期救治——从“分流”到“确定性手术”的3小时窗确定性手术与术后监护（伤后3-6小时）-手术指征：-急性硬膜外/下血肿＞30ml，中线移位＞5mm；-脑挫裂裂伤伴脑肿胀，药物降颅压无效（ICP＞20mmHg持续30分钟）；-颅骨凹陷性骨折＞1cm，或位于功能区（如运动区、语言区）；-开放性颅脑损伤清创后仍有活动性出血或脑组织外溢。-术式选择：-开颅血肿清除术：对硬膜外血肿（多见于颞顶区），采用骨瓣开颅，清除血肿后悬硬脑膜；对硬膜下血肿（多见于额颞叶底部），需清除挫裂失活的脑组织（避免术后脑水肿）；-去骨瓣减压术：对恶性脑肿胀（如弥漫性轴索损伤、大面积脑挫裂裂伤），行标准大骨瓣减压（颞顶瓣，12×15cm），缓解颅内压；

二级：早期救治——从“分流”到“确定性手术”的3小时窗确定性手术与术后监护（伤后3-6小时）-颅骨修补术：对去骨瓣减压患者，可在术后3-6个月（病情稳定后）行钛网修补（避免长期颅骨缺损导致的脑保护功能障碍）。-术后监护：术后患者转入ICU，重点监测：-颅内压（ICP）：有创ICP监测（脑室内探头）或无创ICP监测（经颅多普勒），目标ICP＜20mmHg；-神经功能：每1小时评估GCS、瞳孔变化，警惕术后迟发性血肿；-并发症预防：使用抗生素预防感染（开放性损伤术后用3-5天），低分子肝素预防深静脉血栓（无出血倾向时），营养支持（肠内营养为主，目标热量25-30kcal/kg/d）。

二级：早期救治——从“分流”到“确定性手术”的3小时窗确定性手术与术后监护（伤后3-6小时）（三）三级：区域救治——从“复杂手术”到“多学科协作”的攻坚平台区域救治中心（省级医院）接收基层医院上转的复杂颅脑损伤患者，主要任务是处理“难治性颅脑损伤”（如严重脑水肿、血管损伤、复合伤），通过多学科协作降低死亡率与致残率。

二级：早期救治——从“分流”到“确定性手术”的3小时窗复杂颅脑损伤的手术处理-严重脑水肿的阶梯治疗：对去骨瓣减压后仍ICP＞25mmHg的患者，采用“阶梯性降颅压策略”：-第一阶梯：抬高床头30、过度通气（PaCO₂30-35mmHg，维持24-48小时）；-第二阶梯：低温治疗（32-34℃，持续48-72小时）+巴比妥类药物（苯巴比妥负荷剂量后维持）；-第三阶梯：脑脊液引流（腰穿置管或脑室外引流，缓慢引流脑脊液，速度＜10ml/h）。-血管损伤的处理：对创伤性假性动脉瘤或颈动脉海绵窦瘘，行血管内介入治疗（如弹簧圈栓塞、支架置入）；对大脑中动脉主干撕裂，可行动脉吻合或血管移植术（需在发病6小时内完成）。

二级：早期救治——从“分流”到“确定性手术”的3小时窗复杂颅脑损伤的手术处理-复合伤的手术顺序：遵循“先颅脑、后躯干、再四肢”的原则，如颅脑损伤合并血气胸，先处理血气胸（胸腔闭式引流），再行开颅手术；合并腹腔脏器破裂，先行剖腹探查，再处理颅脑损伤（避免术中低血压加重脑缺血）。

二级：早期救治——从“分流”到“确定性手术”的3小时窗多学科协作（MDT）模式-团队构成：神经外科、神经重症医学科、胸心外科、普外科、麻醉科、影像科、康复科医师共同参与；-协作流程：每日晨会讨论患者病情，制定个体化治疗方案；对危重患者，实时调整治疗策略（如ICP升高时，神经外科决定是否再次手术，ICU调整呼吸机参数）；-典型案例：一名汶川地震患者，因重型颅脑损伤（GCS5分）+肺挫伤+骨盆骨折，在基层医院行开颅血肿清除术后，仍出现顽固性低氧血症（SpO₂85%），转入省级医院后，MDT团队调整呼吸机参数（PEEP10cmH₂O），同时限制液体入量（每日1500ml），3天后SpO₂升至95%，成功脱离呼吸机。

二级：早期救治——从“分流”到“确定性手术”的3小时窗并发症的综合治疗-癫痫：对颅脑损伤后癫痫（尤其是脑挫裂裂累及皮层者），早期预防性使用抗癫痫药物（如左乙拉西坦，负荷剂量后维持），已发作者静脉注射地西泮或丙泊酚；-脑积水：外伤性脑积水（尤其是正常压力脑积水）需行脑室腹腔分流术（V-P分流），术后注意感染预防（抗生素使用2周）；-深静脉血栓（DVT）：对长期卧床患者，使用间歇性充气加压装置（IPC），避免下肢静脉回流障碍；已发生DVT者，低分子肝素抗凝（无出血禁忌时）。（四）四级：后方康复——从“功能恢复”到“社会回归”的全程支持后方康复中心（国家级/专科医院）接收病情稳定的颅脑损伤患者，核心任务是“功能重建”与“心理康复”，帮助患者重返家庭与社会。

二级：早期救治——从“分流”到“确定性手术”的3小时窗并发症的综合治疗1.早期康复介入（术后2周-1个月）-体位管理：良肢位摆放（避免肩关节半脱位、足下垂），每2小时翻身一次，预防压疮；-被动运动：对肢体活动障碍者，行关节被动活动（每日2次，每次30分钟），防止关节僵硬；-认知训练：对意识清醒但认知障碍（如记忆力、注意力下降）者，采用计算机辅助认知训练（如注意力测试、记忆游戏），每日1次，每次20分钟；-言语训练：对失语症患者（运动性、感觉性、命名性失语），行口语表达、听觉理解、阅读书写训练（由言语治疗师一对一指导）。

二级：早期救治——从“分流”到“确定性手术”的3小时窗并发症的综合治疗2.后期康复（1-6个月）-物理治疗（PT）：肌力训练（从助力到抗阻）、平衡训练（坐位平衡→站位平衡→行走训练）、步态训练（使用助行器或踝足矫形器）；-作业治疗（OT）：日常生活活动（ADL）训练（如穿衣、进食、洗漱），职业训练（如简单手工操作），提高生活自理能力；-高压氧治疗（HBOT）：对脑挫裂裂伤后脑功能障碍者，行高压氧治疗（2.0ATA，吸氧60分钟，每日1次，10次为一疗程），改善脑细胞缺血缺氧；-心理干预：对焦虑、抑郁患者，采用认知行为疗法（CBT）、团体心理治疗，必要时联合抗抑郁药物（如舍曲林）。

二级：早期救治——从“分流”到“确定性手术”的3小时窗社会支持与回归指导-家庭支持：指导家属照护技巧（如鼻饲护理、气管切开护理），避免过度保护；01-职业康复：对有劳动能力者，联系职业培训中心，提供技能培训（如计算机操作、手工制作）；02-社会融合：组织患者参加社会活动（如残疾人运动会、公益讲座），消除社会歧视，重建生活信心。0305ONE分级救治的质量控制与协同机制

分级救治的质量控制与协同机制分级救治体系的效能，不仅取决于各层级的流程规范，更依赖于“质量控制”与“协同机制”的保障。只有实现“信息互通、资源联动、标准统一”，才能避免“各自为战”的救治困境。

质量控制的关键节点12-现场至医院转运时间：危重患者≤2小时（道路中断时≤4小时）；-医院至CT检查时间：≤30分钟；-CT至手术开始时间：≤2小时（硬膜外血肿）或≤3小时（硬膜下血肿）。1.时效性指标：-重型颅脑死亡率：≤20%（国际先进水平）；-GCS改善率（术后1周）：≥30%（从GCS≤8分升至≥11分）；-并发症发生率：≤15%（感染、癫痫、DVT等）。2.救治效果指标：

质量控制的关键节点

3.流程规范性指标：-GCS评分正确率：≥95%；-手术适应证把握准确率：≥90%（避免过度手术或漏诊）；-转诊指征符合率：≥85%（基层医院上转指征明确，避免轻症占用上级资源）。

协同机制的建设1.信息共享平台：建立“创伤救治信息云平台”，实现患者从现场到康复的全程信息跟踪（如现场急救记录、CT影像、手术记录、康复评估），各级医院可通过平台实时调取患者信息，避免重复检查。012.转运绿色通道：与交通部门合作，建立“急救直升机-救护车-