基于DRG的病种成本管控方法研究

基于DRG的病种成本管控方法研究演讲人2026-01-10

01引言：DRG付费改革下病种成本管控的时代必然性02理论基础：DRG与病种成本管控的内在逻辑关联03当前病种成本管控的现实痛点与深层原因分析04基于DRG的病种成本管控方法体系构建05实践案例：某三甲医院DRG病种成本管控的成效与启示06挑战与展望：DRG病种成本管控的未来发展方向目录

基于DRG的病种成本管控方法研究01ONE引言：DRG付费改革下病种成本管控的时代必然性

引言：DRG付费改革下病种成本管控的时代必然性作为医疗行业深耕十余年的实践者，我亲眼见证了我国医保支付方式从按项目付费到按病种付费（DRG）的深刻变革。2021年《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的全面推行，标志着“以收定支、总额预算、结留合理、超支不补”的支付逻辑已成为行业共识。在这一背景下，病种成本管控不再是医院财务部门的“选修课”，而是关乎生存与发展的“必修课”。我曾参与某三甲医院的DRG成本管控项目，当看到骨科因耗材滥用导致CMI值（病例组合指数）不升反降，内科因诊疗路径不规范推高次均费用时，深刻意识到：DRG的本质是通过“打包付费”倒逼医院从“规模扩张”转向“内涵质量”，而病种成本管控正是实现这一转型的核心抓手。本文基于行业实践经验与理论思考，从DRG与病种成本的内在逻辑出发，系统分析当前成本管控的痛点，构建“核算-流程-数字化-绩效”四位一体的方法体系，为医疗从业者提供可落地、可复制的实践路径。02ONE理论基础：DRG与病种成本管控的内在逻辑关联

DRG的核心内涵与分组逻辑DRG（DiagnosisRelatedGroups，疾病诊断相关分组）是根据患者年龄、诊断、治疗方式、并发症及合并症等因素，将临床相似、资源消耗相近的病例分为同一组的付费工具。其核心逻辑是“同病同质同价”，通过设定支付标准（基准价格×权重×系数），激励医院在保证医疗质量的前提下控制成本。以北京市DRG分组为例，其覆盖了36个主要诊断类别（MDC）、876个核心DRG组，其中“膝关节置换术（MDC:09,DRG:ER19）”的支付标准已明确至万元级别，这意味着任何超出标准的成本均需医院自行承担。

病种成本的定义与构成要素病种成本是指某一DRG组患者在诊疗过程中发生的全部医疗成本，可分为直接成本与间接成本两大类：1.直接成本：可直接计入特定DRG组的费用，包括药品费、耗材费、检查检验费、手术费、护理费等。例如，急性心肌梗死（DRG:AM11）的直接成本中，抗血小板药物（如替格瑞洛）占比约25%，介入治疗耗材（如支架）占比约30%。2.间接成本：无法直接归属但需分摊至DRG组的费用，包括管理费用（行政人员薪酬、办公费）、医疗辅助科室成本（检验科、影像科）、固定资产折旧（设备、房屋）等。某省级医院的实践显示，间接成本占总成本的比例达35%-40%，是成本管控的“隐性洼地”。

DRG付费对病种成本管控的驱动机制DRG付费通过“三个倒逼”重构成本管控逻辑：-价格倒逼：支付标准固化，医院需通过优化临床路径降低单位成本。例如，“腹腔镜胆囊切除术（DRG:GJ11）”的支付标准若为8000元，而实际成本为9000元，医院需通过减少术前不必要的检查或选择性价比更高的耗材实现1000元成本节约。-质量倒逼：DRG分组与疗效指标（如并发症率、再入院率）挂钩，低质量诊疗导致的成本增加（如二次手术）将直接侵蚀医院收益。-效率倒逼：住院天数与DRG权重相关，缩短住院天数可降低人力与床均成本。例如，“肺炎（DRG:JW11）”患者每住院1天，成本增加约800元，而通过加速康复外科（ERAS）模式将平均住院日从9天缩短至7天，可单例节约成本1600元。03ONE当前病种成本管控的现实痛点与深层原因分析

成本核算体系滞后：数据颗粒度粗放，无法支撑精准管控1.成本分摊方法简单化：多数医院仍采用“科室平均成本分摊法”，将间接成本按收入比例分摊至DRG组，导致“高收入科室承担高成本”的不合理现象。例如，某医院骨科耗材收入占比40%，却承担了全院30%的管理费用，而实际DRG成本核算显示，其真实成本占比仅为22%。2.数据口径不统一：财务数据（以费用为基础）与临床数据（以诊疗行为为基础）存在“两张皮”现象。例如，手术室记录的“使用吻合器1枚”与耗材库房的“出库1枚”因编码不一致（如“一次性吻合器”与“血管吻合器”），导致成本核算偏差率达15%以上。

临床路径与成本管控脱节：诊疗行为缺乏标准化约束1.路径僵化与临床实际脱节：部分医院的临床路径“为控而控”，过度限制必需的诊疗项目。例如，对“脑梗死（DRG:NV11）”患者限制头颅CT检查次数，导致部分患者因漏诊延误治疗，最终因并发症推高成本。2.耗材与药品选择无序：医生偏好“高值耗材”与“进口药品”，忽视性价比。某医院的数据显示，同一DRG组内，膝关节置换术的耗材费用差异可达2万元（国产假体vs进口假体），而疗效指标（如术后活动度）无显著差异。

信息化支撑不足：数据孤岛现象突出，分析能力薄弱1.系统集成度低：医院信息系统（HIS）、电子病历（EMR）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等数据未互通，DRG成本核算需人工导出20余张报表，耗时3-5天，无法满足实时管控需求。2.缺乏成本预测模型：多数医院仅能进行“事后成本归集”，无法实现“事前预测”。例如，对新开展的“胸腔镜肺癌根治术（DRG:PC19）”，无法通过历史数据预测耗材使用量与成本区间，导致手术定价盲目。

成本管控责任缺位：科室与员工参与度不足1.“医院管成本、科室用资源”的错位：成本管控被视为财务部门的责任，临床科室缺乏成本意识。我曾调研过5家三甲医院，发现仅20%的科主任能说出本科室前5位DRG组的成本构成。2.绩效激励机制失效：传统绩效考核以“收入、工作量”为核心，未将成本管控指标纳入。例如，某科室为追求高收入，过度使用“心脏介入支架（DRG:BF11）”，导致单例成本超支付标准20%，但医生仍获得高额绩效。04ONE基于DRG的病种成本管控方法体系构建

基于DRG的病种成本管控方法体系构建（一）构建精细化成本核算体系：实现“病种-项目-资源”三级穿透

引入作业成本法（ABC），优化间接成本分摊以“诊疗活动”为成本归集对象，将间接成本分摊至具体作业，再按资源动因分摊至DRG组。例如，检验科的“血常规检测”作业，其成本包括设备折旧（资源动因：设备使用时长）、试剂消耗（资源动因：检测标本量）、人员薪酬（资源动因：工时），最终按各DRG组的检测标本量分摊。某医院应用ABC法后，“肺炎（DRG:JW11）”的间接成本分摊偏差从18%降至5%，成本准确性显著提升。

建立统一数据标准，实现财务-临床数据融合-编码标准化：采用国家临床版疾病诊断编码（ICD-10）、手术操作编码（ICD-9-CM-3），并与耗材医保编码、物价编码映射，确保“诊疗项目-费用-成本”一一对应。例如，将“人工髋关节假体”统一为“耗材编码C030700001”，关联单价、供应商、使用量等信息。-数据接口开发：通过HL7（健康信息交换标准）接口打通HIS、EMR、SPD（耗材精细化管理）系统，实现“医嘱-执行-收费-出库-成本核算”全流程数据自动同步。某省级医院通过此举措，成本核算数据时效性从“按月”提升至“按日”。

制定“动态临床路径”，兼顾规范与灵活-基础路径：基于指南与循证医学，明确DRG组的“必选项目”（如急性心肌梗死的阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗）、“可选项目”（如根据患者病情决定是否行急诊PCI）。-变异管理：建立“变异原因库”（如患者病情变化、过敏史、并发症），对合理变异（如“糖尿病患者术后切口愈合延迟”）进行成本豁免，对不合理变异（如“无指征使用抗菌药物”）进行预警与追溯。

建立“高值耗材-药品使用评价体系”-性价比分析：按“疗效/成本”比将耗材药品分为A类（推荐使用）、B类（慎用）、C类（禁用）。例如，对“膝关节置换术”的假体，通过3年随访数据显示，国产假体与进口假体的5年生存率无差异（95%vs96%），但成本低40%，将国产假体列为A类。-使用权限管控：对C类耗材实行“科主任审批+备案制”，对B类耗材实行“月度使用量上限”管理。某医院实施后，“腹腔镜胆囊切除术”的耗材费用从3500元降至2200元，降幅37%。（三）强化数字化赋能：打造“事前预测-事中监控-事后分析”全流程管控平台

构建DRG成本预测模型基于历史数据，采用机器学习算法（如随机森林、XGBoost）建立成本预测模型。输入变量包括：患者年龄、并发症个数、手术方式、耗材选择等，输出该DRG组的“成本预测区间”。例如，对“脑出血（DRG:NB11）”患者，模型可预测“开颅血肿清除术”的成本区间为2.5万-3.2万元，“微创穿刺术”为1.8万-2.3万元，为医生术式选择提供参考。

开发“实时成本监控看板”-科室端：向临床科室实时推送本科室DRG组的“实时成本-支付标准”对比，如“单例成本已达支付标准的85%，剩余1500元需控制耗材使用”。-医院端：对超支DRG组自动触发预警，并分析超支原因（如“耗材用量超标”“住院日延长”），生成“成本管控改进建议报告”。某医院通过看板系统，“肺炎（DRG:JW11）”的超支率从25%降至8%。

设计“DRG病种绩效核算公式”绩效奖金=（DRG权重×科室权重×绩效单价）×质量系数×成本系数其中，成本系数=1+（成本节约额/目标成本）×节约分成比例（如30%），若成本超支，则系数=1-（超支额/目标成本）×扣罚比例（如20%）。

实施“科室成本管控责任制”-科主任负责制：将DRG成本管控指标纳入科主任年度考核，权重不低于20%，考核结果与科室评优、晋升挂钩。-个人绩效绑定：对医生实行“病种成本病历”管理，对单例成本连续3次超标的医生，暂停其高值耗材使用权。某医院实施1年后，临床科室主动申请优化临床路径23项，成本节约率达12%。05ONE实践案例：某三甲医院DRG病种成本管控的成效与启示

医院基本情况该院为三级甲等综合医院，开放床位2000张，2022年出院患者6.8万人次，DRG覆盖率90%。2021年DRG付费改革初期，该院CMI值为1.05，低于全省平均水平（1.12），次均费用增速达18%，超支DRG组占比35%。

管控措施实施路径第一阶段：成本核算体系重构（2021年3-6月）-成立“DRG成本管控委员会”，由院长任组长，财务、医务、信息、临床科室负责人参与。1-引入作业成本法，完成18个MDC类、86个核心DRG组的成本核算，建立“病种成本数据库”。2-开发DRG成本管理平台，实现HIS、EMR、SPD系统数据互联互通。3

管控措施实施路径第二阶段：临床路径与耗材管控（2021年7-12月）-针对超支率前10位的DRG组（如“膝关节置换术”“急性心肌梗死”），组建“临床-药学-耗材”多学科团队，优化临床路径12项。-建立“高值耗材目录”，将进口假体替换为国产假体，谈判降低耗材采购价15%。

管控措施实施路径第三阶段：绩效激励与数字化监控（2022年全年）-实施“成本管控-绩效联动”方案，将成本系数纳入科室绩效核算，节约分成的30%返还科室。-上线“实时成本看板”，对DRG组成本进行日监控、周分析、月通报。

实施成效1.成本指标显著改善：2022年次均费用降至12100元，同比下降9.7%；CMI值提升至1.18，超支DRG组占比降至12%，成本节约达2800万元。012.医疗质量稳步提升：术后并发症率从3.2%降至2.1%，平均住院日从8.5天缩短至7.2天，患者满意度提升至96.5%。023.管理效率大幅提升：成本核算时间从3天缩短至2小时，临床科室成本意识显著增强，85%的科主任能主动分析本科室DRG成本结构。03

启示-临床参与是核心：只有让医生从“被动控成本”转变为“主动降成本”，才能实现管控与疗效的平衡。-数字化是支撑：没有数据平台的实时监控与分析，成本管控将沦为“纸上谈兵”。-一把手工程是关键：院长亲自挂帅的跨部门协作机制，是成本管控落地的组织保障。06ONE挑战与展望：DRG病种成本管控的未来发展方向

当前面临的主要挑战033.跨医院协同成本管控的壁垒：医联体内的DRG成本分摊、耗材集中采购等缺乏统一标准，难以实现规模效应。022.成本数据的“真实性”与“完整性”问题：部分地区仍存在“高套编码”“分解住院”等违规行为，扭曲了真实的成本数据。011.DRG分组与临床实际的匹配度问题：部分复杂病例（如合并多系统疾