基于DRG的耗材成本管控模型构建

基于DRG的耗材成本管控模型构建演讲人2026-01-10

01引言：DRG改革背景下耗材成本管控的迫切性与现实意义02理论基础：DRG与耗材成本管控的内在逻辑关联03数据基础：DRG耗材成本管控的数据中台建设04模型构建：基于DRG的耗材成本管控“四维一体”框架05实施路径：模型落地的关键步骤与风险应对06保障机制：确保模型长效运行的支撑体系07结论：基于DRG的耗材成本管控模型的核心价值与未来展望目录

基于DRG的耗材成本管控模型构建01ONE引言：DRG改革背景下耗材成本管控的迫切性与现实意义

引言：DRG改革背景下耗材成本管控的迫切性与现实意义作为医疗行业从业者，我亲身经历了我国医保支付方式从按项目付费向DRG（按疾病诊断相关分组）付费的深刻变革。这一变革不仅是支付手段的调整，更是对医院运营管理体系的全面重塑。在DRG付费体系下，医疗服务的定价与疾病诊断、治疗方式、资源消耗直接挂钩，医院需在保证医疗质量的前提下，将成本控制在DRG支付标准内，才能实现可持续发展。而耗材作为医疗成本的重要组成部分，其占比高、增速快、管控难度大等特点，已成为影响医院DRG运营盈亏的关键变量。据国家医保局数据显示，近年来我国公立医院耗材支出占总支出比例已达25%-30%，部分手术科室甚至超过40%。在DRG付费“结余留用、超支不补”的机制下，耗材成本的失控不仅会导致科室亏损、医务人员绩效缩水，更可能引发“以次充好”“降质控本”等损害医疗质量的风险。

引言：DRG改革背景下耗材成本管控的迫切性与现实意义因此，构建一套基于DRG的耗材成本管控模型，实现“临床需求驱动、成本精准核算、数据智能监控、结果动态优化”的全流程管理，已成为医院精细化管理的核心任务。本文将结合行业实践，从理论基础、数据基础、模型构建、实施路径及保障机制五个维度，系统阐述该模型的设计逻辑与实践方法。02ONE理论基础：DRG与耗材成本管控的内在逻辑关联

DRG付费的核心机制对成本管控的倒逼作用DRG付费的本质是通过“疾病分组+标准化支付”实现“同病同治、同价同酬”。其核心机制包括：一是分组科学性，根据疾病诊断、合并症与并发症、治疗方式等将病例分为若干DRG组，每组设定支付标准；二是预付制特性，医院在收治患者时已获得相对固定的支付额度，需通过优化资源配置控制成本；三是结余激励机制，成本低于支付标准的部分可留用医院，激励主动控本。这一机制使耗材成本从“收入驱动型”转变为“成本约束型”，医院必须建立与DRG适配的耗材管理体系，避免因耗材浪费导致亏损。

耗材成本在DRG体系中的特殊属性与传统成本项目相比，耗材在DRG中具有三重特殊性：一是“隐蔽性”，耗材成本分散在数千个SKU（库存量单位）中，难以通过人工统计精准归集；二是“临床依赖性”，部分耗材（如高值耗材）直接影响手术效果，控本需以不牺牲医疗质量为前提；三是“动态变异性”，同一DRG组病例因患者个体差异（如年龄、合并症）可能使用不同耗材，导致成本波动。这些特殊性决定了耗材成本管控不能简单采用“一刀切”的压缩策略，而需基于DRG分组特征实现“组内精细化、组间差异化”管理。

国内外经验的借鉴与本土化创新国际经验显示，德国、美国等国家在DRG体系下已形成成熟的耗材管控模式：德国通过“DRG组耗材基准库”设定各组合耗上限，医院超基准部分需自行承担；美国通过“临床路径+耗材遴选目录”实现“按需使用、按标准计价”。但我国医疗体系存在“患者基数大、病种复杂、耗材采购层级差异大”等特点，需结合本土实际进行创新——例如，将国家组织高值耗材集采结果与DRG支付标准联动，通过“集采降价+DRG控量”实现“降本不降质”。03ONE数据基础：DRG耗材成本管控的数据中台建设

多源数据的整合与标准化耗材成本管控的前提是数据可得、标准统一。需构建覆盖“患者-疾病-耗材-成本”全链条的数据中台，整合三大类数据源：1.临床诊疗数据：通过HIS（医院信息系统）提取患者诊断、手术操作、合并症与并发症等信息，作为DRG分组的依据；通过EMR（电子病历系统）获取耗材使用明细（包括名称、规格、数量、使用时间等），确保“人-耗对应”。2.耗材管理数据：通过SPD（供应-加工-配送系统）实现耗材采购、入库、出库、结算全流程追溯，重点采集高值耗材的“唯一标识码”（如UDI码），实现“一耗一码”精准管理；同时对接财务系统，获取耗材采购成本、库存周转率等数据。3.DRG支付数据：从医保结算系统获取各DRG组的支付标准、权重、病例组合指数

多源数据的整合与标准化（CMI）等指标，建立“DRG组-支付标准-实际成本”的关联分析模型。数据标准化是关键难点，需统一疾病编码（采用ICD-10/ICD-9-CM-3）、耗材编码（对接国家医保耗材编码库）、货币单位（如区分“含集采价”与“原采购价”），避免因编码混乱导致数据失真。

数据清洗与质量控制1原始数据往往存在“缺失、异常、重复”等问题，需通过三重清洗机制提升数据质量：21.规则引擎清洗：预设业务规则（如“手术病例必须关联耗材使用记录”“耗材数量与手术类型匹配”），自动识别并标记异常数据（如某阑尾炎手术使用心脏支架）。32.人工核验补充：对规则引擎难以判断的异常数据（如高值耗材未扫码使用），由临床科室、耗材管理部门共同核验，确保数据真实性。43.动态更新机制：每月对数据进行“回头看”，重点核查高成本DRG组的耗材使用合理性，形成“清洗-核验-反馈-优化”的闭环。

数据仓库的构建与分析维度1将清洗后的数据存入数据仓库，构建“时间-科室-DRG组-耗材类别”四维分析模型：2-时间维度：按月、季度、年度分析耗材成本趋势，识别季节性波动（如冬季心血管耗材使用增加）；3-科室维度：对比不同同类科室（如骨科、心内科）的耗材占比、结余率，定位管理薄弱环节；4-DRG组维度：分析同一DRG组内不同病例的耗材成本差异（如“股骨骨折置换术”组中，使用进口关节与国产关节的成本差距）；5-耗材类别维度：区分高值耗材（如心脏支架、人工关节）、低值耗材（如纱布、缝合线），制定差异管控策略。04ONE模型构建：基于DRG的耗材成本管控“四维一体”框架

模型构建：基于DRG的耗材成本管控“四维一体”框架基于数据基础，构建“目标设定-核算分摊-规则监控-评价优化”四维一体的管控模型，实现从“事后核算”到“事前预防、事中控制、事后改进”的全流程管理。

一维：目标设定——基于DRG组的耗材成本基准库构建在右侧编辑区输入内容目标设定是管控的“标尺”，需建立“医院-科室-DRG组”三级耗材成本目标体系：在右侧编辑区输入内容1.医院级目标：参考历史数据、区域标杆及医保支付标准，设定医院整体耗材成本占比目标（如从28%降至25%），并与科室绩效考核挂钩。在右侧编辑区输入内容2.科室级目标：根据科室收治DRG组的CMI值（病例组合指数）和资源消耗特点，差异化设定科室耗材成本系数（如CMI值高的心内科系数可略高于普外科）。-数据回归：分析近3年各DRG组病例的实际耗材成本，剔除极端值（如超高成本outliers），计算成本中位数和第25、75百分位数；3.DRG组级目标：构建“耗材成本基准库”，核心方法是“历史数据回归+临床专家评议”：

一维：目标设定——基于DRG组的耗材成本基准库构建-专家评议：组织临床科室、医保办、耗材管理委员会专家，结合临床路径、集采政策、技术进步等因素，对回归结果进行调整（如某DRG组因集采降价，基准成本下调15%）；-动态更新：每年度根据集采结果、新技术应用、政策调整等因素更新基准库，确保目标科学性。

二维：核算分摊——DRG组下的精细化成本归集传统成本核算按“科室-项目”归集，无法直接反映DRG组的真实耗材成本。需采用“作业成本法（ABC）+DRG权重分摊”实现精准核算：1.耗材成本动因识别：将耗材消耗与临床作业（如手术、穿刺、换药）关联，识别“直接成本动因”（如手术台次、穿刺次数）和“间接成本动因”（如床位占用天数、护理时长）。2.DRG组成本分摊：-直接耗材成本：根据EMR中耗材使用记录，直接归集到对应DRG组（如“冠状动脉支架植入术”组的支架、球囊成本）；-间接耗材成本：通过成本动因将科室共用耗材（如手术室消毒用品）分摊到各DRG组，分摊公式为：某DRG组分摊额=（科室共用耗材总成本×该DRG组成本动因值）/科室总成本动因值；

二维：核算分摊——DRG组下的精细化成本归集-权重调整：考虑患者个体差异（如年龄、合并症），引入“DRG组权重+病例权重”双重调整，避免“简单平均”导致的不公（如老年患者合并糖尿病的耗材成本可能增加20%）。3.成本可视化呈现：通过BI（商业智能）工具生成“DRG组耗材成本仪表盘”，实时展示各组的“实际成本-基准成本-支付标准”差异，为临床科室提供直观决策依据。

三维：规则监控——基于临床路径的智能预警系统-适应症审核：仅当患者符合耗材使用指征（如“生物制品需过敏试验阴性”）时才可开具医嘱；-等级匹配：根据患者病情严重程度推荐耗材等级（如“简单骨折优先使用国产钢板，复杂骨折可选用进口钢板”）；-集采强制应用：对国家集采中选品种，设置“优先选用”规则，非中选品种需填写《特殊耗材使用申请单》，经科室主任、医保办审批后方可使用。1.事前规则嵌入临床路径：将耗材使用规则嵌入EMR系统，如：目标设定与核算分摊需通过实时监控落地，构建“事前审核-事中预警-事后分析”的智能监控体系：在右侧编辑区输入内容

三维：规则监控——基于临床路径的智能预警系统2.事中动态预警：当耗材使用量或成本接近阈值时（如某DRG组耗材成本达到基准成本的90%），系统自动向临床医生、科室护士长发送预警信息，提示调整方案（如更换低价替代耗材）。3.事后多维分析：对超支病例进行“根因分析”，区分“合理超支”（如患者出现并发症需使用额外耗材）与“不合理超支”（如滥用高价耗材），生成分析报告反馈至科室。

四维：评价优化——基于PDCA循环的持续改进机制管控模型的生命力在于持续优化，需建立“评价-反馈-改进”的PDCA闭环：1.评价维度：从“成本控制”“医疗质量”“效率提升”三个维度设置评价指标，如：-成本指标：DRG组耗材成本达标率、高值耗材占比变化率；-质量指标：耗材相关并发症发生率、患者满意度；-效率指标：耗材库存周转率、审批流程耗时。2.反馈机制：每月召开DRG耗材管控分析会，通报各科室指标完成情况，邀请优秀科室分享经验（如“如何通过优化手术流程减少耗材浪费”），对落后科室进行约谈。3.改进措施：针对共性问题（如某类耗材普遍超支），由耗材管理委员会牵头开展“专项治理”，如重新遴选供应商、开展临床使用培训；针对个性问题，由科室制定整改计划，医保办跟踪落实。05ONE实施路径：模型落地的关键步骤与风险应对

分阶段实施路径1.准备阶段（1-3个月）：成立由院长任组长的DRG耗材管控领导小组，成员包括医务部、医保办、财务科、信息科、临床科室代表；完成数据中台搭建、编码标准化、基准库初建等工作。2.试点阶段（3-6个月）：选择1-2个耗材占比高的科室（如骨科）进行试点，验证模型可行性；根据试点结果调整核算方法、预警阈值等参数。3.推广阶段（6-12个月）：在全院推广模型，同步开展全员培训（临床医生重点培训DRG成本意识，耗材管理员重点培训系统操作）；建立“月通报、季考核、年评优”的激励机制。4.优化阶段（长期）：每年度对模型进行全面评估，结合DRG分组规则更新、集采政策调整等动态优化，确保模型适配性。

关键风险与应对策略1.数据质量风险：若数据缺失或错误，可能导致成本核算偏差。应对措施：建立“数据质量责任制”，明确各科室数据填报责任人；开发数据质量看板，实时监控数据完整率、准确率。013.系统整合风险：若HIS、SPD、EMR等系统未实现互联互通，可能导致数据孤岛。应对措施：优先选择支持HL7（健康信息交换标准）的系统，通过中间件实现数据对接；必要时引入第三方技术团队协助系统整合。032.临床抵触风险：部分医生可能认为“控本影响医疗质量”。应对措施：通过案例宣教（如“某科室通过规范使用集采耗材，成本下降20%但疗效未受影响”），消除顾虑；在模型设计中保留“特殊病例绿色通道”，避免因控本延误治疗。02

关键风险与应对策略4.政策适配风险：若DRG分组规则或支付标准调整频繁，可能导致模型失效。应对措施：建立“政策跟踪机制”，及时分析政策变化对耗材成本的影响；预留模型参数接口，支持快速响应政策调整。06ONE保障机制：确保模型长效运行的支撑体系

组织保障：成立跨部门协同管理委员会设立“DRG耗材管控管理委员会”，由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括：-临床科室：主任、护士长、高年资医生（负责提出临床需求、评估耗材质量）；-职能部门：医保办（负责政策解读、支付标准对接）、财务科（负责成本核算与绩效分析）、采购中心（负责耗材遴选与集采执行）、信息科（负责系统维护与数据支持）；-外部专家：邀请医保研究学者、临床路径专家担任顾问，提供专业指导。管理委员会每季度召开会议，审议耗材目录调整、成本目标修订等重大事项，确保模型运行与医院战略、政策要求一致。

制度保障：完善耗材全生命周期管理制度1.准入制度：建立“临床需求-成本效益-质量评价”三位一体的耗材准入机制，新耗材引进需提交“成本效益分析报告”，证明其在DRG组内的成本可控性。012.使用制度：制定《DRG耗材临床使用指南》，明确各DRG组的推荐耗材清单、使用上限及替代方案；将耗材合理使用纳入医生绩效考核，与评优晋升挂钩。023.监管制度：建立“院内+院外”双监管机制，院内通过智能监控系统实时监控，院外通过医保飞行检查、第三方审计等方式，杜绝“虚假使用”“套取医保”等违规行为。03

人才保障：培养复合型DRG管理团队DRG耗材管控需要既懂医疗临床、又懂医保政策、还懂数据分析的复合型人才。医院应通过“内培外引”加强人才建设：-内部培养：组织临床医生、耗材管理员参加DRG政策、成本管理、数据分析等培训，鼓励考取“医保管理师”“卫生会计师”等专业证书；-外部引进：招聘具有医院管理背景或医保行业经验的人才，担任DRG管理专员，负责模型日常运营与优化。

文化保障：树立“精益管理、质量优先”的理念通过院内宣传、案例分享、主题活动等方式，引导全院员工认识到“耗材成本管控不是简单省钱，而是通过优