基于DRG的绩效管理前沿实践探索

基于DRG的绩效管理前沿实践探索演讲人2026-01-10

01引言：DRG时代医院绩效管理的历史方位与时代命题02理论逻辑：DRG与绩效管理的耦合机理与价值锚点03实践挑战：DRG绩效管理落地现实的“拦路虎”04-智能绩效预测系统05典型案例：DRG绩效管理实践的“样本画像”06未来展望：DRG绩效管理的“进化方向”与“终极价值”07结语：回归“价值医疗”的初心与使命目录

基于DRG的绩效管理前沿实践探索01ONE引言：DRG时代医院绩效管理的历史方位与时代命题

引言：DRG时代医院绩效管理的历史方位与时代命题在医疗卫生体制改革的深水区，医保支付方式从“按项目付费”向“按病种付费（DRG）”的范式转换，正在重塑医院运营的逻辑底座。作为全球公认的“效率控制+质量导向”复合型支付工具，DRG通过将临床特征、资源消耗、医疗outcome相似的病例归入同一组别，实现了“打包付费、超支不补、结余留用”的刚性约束。这一变革不仅倒逼医院从“规模扩张”转向“内涵发展”，更要求绩效管理从传统的“收入-成本”二维考核，升维至“价值医疗”导向的多维评价体系。作为深耕医院管理实践十余年的从业者，我亲历了从“科室核算提奖”到“DRG绩效改革”的全过程：初期因数据治理薄弱导致分组偏差、因指标设计失衡引发临床抵触、因协同机制缺位造成管理内耗……这些困境恰恰印证了DRG绩效管理不是简单的“工具移植”，而是涉及战略定位、数据基建、组织文化、技术赋能的系统工程。本文立足理论逻辑与实践痛点的交汇处，从“是什么-为什么-怎么做-未来向”四个维度，系统梳理基于DRG的绩效管理前沿实践，以期为同行提供可借鉴的思路与方法。02ONE理论逻辑：DRG与绩效管理的耦合机理与价值锚点

DRG的核心内涵：从“支付工具”到“管理语言”的跃迁DRG（DiagnosisRelatedGroups）的本质是通过“疾病诊断+治疗方式+资源消耗”三维特征对病例进行分类分组，其核心价值在于构建了“同质化比较”的标尺。根据国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，截至2023年底，全国超90%的统筹地区已开展DRG/DIP付费改革，覆盖医疗机构5.5万家，这意味着DRG已从“试点政策”变为行业“通用语言”。值得注意的是，DRG的“管理溢出效应”远超支付本身：对临床而言，DRG分组结果直接反映了科室的诊疗结构与技术难度（CMI值）；对运营而言，DRG成本核算揭示了资源消耗的“薄弱环节”；对质量而言，DRG相关的并发症、死亡率等指标成为医疗安全的“晴雨表”。这种“支付-管理-质量”的三角联动，使DRG成为绩效管理的“天然坐标系”。

传统绩效管理的困境与DRG的破局价值传统医院绩效管理多采用“收入提成+成本控制”模式，其局限性在DRG时代尤为凸显：-目标错位：过度追求“高收入病种”，导致“大检查、大处方”现象，与DRG“控费提质”的目标背道而驰；-指标单一：侧重财务指标（如业务收入、结余），忽视技术难度（CMI）、医疗质量（低风险组死亡率）、患者体验（满意度）等维度；-主体割裂：绩效方案由财务部门“闭门造车”，临床科室参与度低，导致“为考核而考核的形式主义”。DRG绩效管理通过重构价值锚点破解上述困境：以“病例组合指数（CMI）”衡量技术价值，以“时间消耗指数”“费用消耗指数”衡量运营效率，以“并发症/合并症发生率（MCC/CC）”“中低风险组死亡率”衡量医疗质量，以“患者满意度”“次均住院日”衡量服务体验，形成“四维一体”的价值评价体系。

传统绩效管理的困境与DRG的破局价值DRG与绩效管理的耦合并非简单叠加，而是通过“目标-指标-机制”的深度嵌套，实现医院管理模式的根本转型：ADBC-目标协同：将DRG支付结余与绩效分配挂钩，引导科室从“追求收入最大化”转向“追求价值最大化”；-指标重构：基于DRG分组数据，构建“技术难度-资源效率-医疗质量-患者体验”动态平衡的指标库；-机制创新：通过“预算-核算-考核-激励”闭环管理，将DRG规则转化为科室日常运营的“行为指南”。（三）DRG与绩效管理的耦合逻辑：从“被动响应”到“主动驱动”

传统绩效管理的困境与DRG的破局价值这种耦合使绩效管理从“事后评价”升级为“事前引导”，例如某三甲医院通过DRG绩效预测模型，提前预警科室“高耗低效”病种，推动临床主动优化诊疗路径，次均费用下降12%的同时，CMI值提升8%。03ONE实践挑战：DRG绩效管理落地现实的“拦路虎”

实践挑战：DRG绩效管理落地现实的“拦路虎”尽管DRG绩效管理的理论逻辑清晰，但在实践中仍面临多重挑战，这些挑战既来自外部政策环境的复杂性，也源于内部管理体系的惯性。

数据治理能力不足：“地基不牢”导致“指标失真”DRG绩效管理的核心是“数据驱动”，但多数医院的数据基础存在“三缺”：-数据标准缺失：病案首页填写不规范（如主要诊断选择错误、手术操作编码漏填），导致DRG分组偏差。据某省医保局数据，2022年试点医院因首页问题导致的分组错误率达18.3%；-数据孤岛严重：HIS系统、EMR系统、医保系统数据不互通，临床数据（如病程记录）、运营数据（如成本核算）、医保数据（如支付标准）难以整合，形成“数据烟囱”；-质量数据匮乏：并发症、合并症（MCC/CC）等关键质量指标缺乏自动化采集工具，依赖人工统计，效率低下且易出错。我曾参与某地市级医院的数据治理项目，初期发现临床医生将“高血压”与“高血压性心脏病”混填，导致DRG分组从“心脏瓣膜病”误分至“高血压简单组”，CMI值虚高，绩效激励严重偏离实际。这一案例印证了“数据质量是绩效管理的生命线”。

指标体系设计失衡：“顾此失彼”引发“行为扭曲”DRG绩效指标的“多维度”特性，极易陷入“指标过多”或“指标冲突”的误区：-重财务轻质量：部分医院过度关注“DRG结余率”，导致科室为控制成本减少必要检查，甚至出现“推诿重症患者”现象。某省级医院数据显示，DRG实施初期，重症医学科收治患者数下降22%，MCC/CC病例占比下降15%；-重效率轻价值：单纯追求“CMI值提升”可能导致科室偏好收治“高CMI低风险”患者，忽视疑难危重症救治。例如某骨科医院为提高CMI值，过度开展“高值耗材植入术”，导致次均费用远超区域平均水平；-指标权重僵化：未考虑科室差异（如外科与内科、专科医院与综合医院），采用“一刀切”的指标权重，导致绩效方案“水土不服”。

组织协同机制不畅：“九龙治水”造成“管理内耗”DRG绩效管理涉及临床、医保、财务、信息、质控等多部门，但多数医院存在“协同壁垒”：-责任主体模糊：医保部门负责分组结算，财务部门负责成本核算，临床科室负责诊疗执行，但绩效管理“谁来牵头、谁来考核、谁来应用”缺乏明确分工，导致“人人有责、人人无责”；-临床参与度低：绩效方案由职能部门“闭门制定”，临床医生对DRG分组规则、指标逻辑不理解，认为“绩效是扣钱的工具”，抵触情绪明显。某医院调研显示，63%的临床医生表示“看不懂绩效方案”；-反馈机制缺失：绩效结果未及时反馈至科室，或反馈内容仅停留在“得分排名”，未提供“改进路径”，导致科室“不知如何提升”。

激励机制短期化：“逐利行为”侵蚀“公益属性”DRG支付结余与绩效分配的挂钩，若缺乏约束机制，可能诱发“机会主义行为”：01-高编高套：通过篡改病案首页编码（如将“普通肺炎”编为“肺炎伴MCC”），获取更高支付标准；02-分解住院：为降低病例复杂度，将一次住院拆分为多次住院，增加医保基金支出；03-减少必要服务：为控制成本，减少康复理疗、营养支持等辅助性治疗，影响患者康复效果。04这些行为虽短期内提升科室绩效，却长期损害医院声誉和医疗质量，与DRG改革的初衷背道而驰。05

激励机制短期化：“逐利行为”侵蚀“公益属性”四、前沿实践：构建“数据-指标-机制-技术”四维驱动的绩效管理体系面对上述挑战，国内领先医院已探索出一系列创新实践，其核心逻辑是：以数据治理为基础，以指标体系为引擎，以协同机制为保障，以技术赋能为支撑，构建全流程、多维度的DRG绩效管理体系。

数据治理体系构建：从“源头”到“应用”的全链路质控数据是DRG绩效管理的“石油”，需建立“采集-清洗-分析-应用”的闭环机制：-前端：规范数据采集标准成立由临床医生、编码员、医保专员组成的“病案质控小组”，制定《病案首页填写规范》，明确主要诊断选择原则、手术操作编码规则。例如，某医院开发“智能编码辅助系统”，通过自然语言处理（NLP）技术自动提取EMR中的诊断、手术信息，生成编码建议，将首页填写准确率从72%提升至95%。

数据治理体系构建：从“源头”到“应用”的全链路质控-中端：建立数据融合平台打破HIS、EMR、LIS、PACS等系统壁垒，建设“医院数据中台”，实现临床数据、运营数据、医保数据实时对接。例如，某省级医院通过数据中台，自动抓取DRG分组结果、CMI值、次均费用、耗材占比等指标，生成科室绩效“一张表”，减少人工统计工作量80%。-后端：强化数据质量监控建立“日监控、周通报、月分析”的数据质控机制，对异常数据（如CMI值突升/突降、次均费用偏离行业均值）实时预警。例如，某医院设置“数据红线”：低风险组死亡率＞1%、分解住院率＞5%的科室，绩效直接扣减10%，倒逼科室重视数据质量。

数据治理体系构建：从“源头”到“应用”的全链路质控-中端：建立数据融合平台（二）多维指标体系设计：平衡“质量-效率-成本-价值”的四维标尺DRG绩效指标需摒弃“单一维度”，构建“技术难度、运营效率、医疗质量、患者体验”动态平衡的指标体系，并针对科室差异实施“个性化定制”：-技术难度指标：CMI值与病例结构优化CMI值（病例组合指数）是衡量科室技术难度的核心指标，但需结合“病例结构合理性”避免“唯CMI论”。例如：-外科科室：考核“CMI值”“四级手术占比”“MCC/CC病例占比”；-内科科室：考核“CMI值”“疑难病例占比”“平均住院日”；-专科医院（如肿瘤医院）：考核“高难度治疗技术（如靶向治疗、免疫治疗）占比”。

数据治理体系构建：从“源头”到“应用”的全链路质控-中端：建立数据融合平台某肿瘤医院通过设置“CMI提升激励奖”，鼓励开展新技术，使CMI值从1.2提升至1.8，肿瘤患者5年生存率提高9%。-运营效率指标：时间与费用的“双控”“时间消耗指数”（平均住院日/区域标准平均住院日）和“费用消耗指数”（次均费用/区域标准次均费用）是衡量运营效率的关键指标，但需避免“为控费而控费”。例如：-对“时间消耗指数＜0.8”的科室，给予“效率提升奖励”；-对“费用消耗指数＞1.2”的科室，要求提交“成本分析报告”，明确降费路径；-对“高值耗材使用异常”的科室，开展“耗材追溯管理”，杜绝浪费。某综合医院通过上述指标，将平均住院日从9.5天降至7.8天，次均费用下降15%，结余资金用于设备更新和人才培养。

数据治理体系构建：从“源头”到“应用”的全链路质控-中端：建立数据融合平台-医疗质量指标：安全与结果的“双保障”医疗质量是DRG绩效管理的“生命线”，需构建“过程质量+结果质量”双指标体系：-过程质量：并发症发生率、医院感染率、再入院率；-结果质量：低风险组死亡率、术后并发症率、患者满意度。某医院创新设置“医疗质量一票否决制”：出现低风险组死亡、重大医疗安全事件的科室，绩效直接归零，并启动“质量改进专项督导”。-患者体验指标：从“疾病治疗”到“全流程关怀”DRG绩效管理需延伸至患者全周期体验，增加“门诊预约等候时间”“住院床旁服务响应时间”“出院30天随访率”等指标。例如，某医院将“患者满意度”与科室绩效直接挂钩（占比15%），推动临床科室主动优化服务流程，患者满意度从82%提升至93%。

组织协同机制创新：构建“临床-管理”双轮驱动的治理模式DRG绩效管理需打破“部门壁垒”，建立“临床主导、管理支撑、全员参与”的协同机制：-顶层设计：成立DRG绩效管理委员会由院长担任主任，分管医疗、医保、财务的副院长任副主任，成员包括临床科室主任、医保办主任、财务科科长、信息科科长。委员会职责：制定绩效方案、协调部门冲突、审批绩效结果、督导改进落实。-中层执行：建立“临床科室-绩效单元”责任制以DRG组为最小单元，将绩效指标分解至每个医疗组。例如，某医院骨科将“膝关节置换术”的CMI值、次均费用、并发症率等指标分解至3个医疗组，实行“医疗组负责人绩效负责制”，使医疗组从“被动接受考核”变为“主动管理绩效”。

组织协同机制创新：构建“临床-管理”双轮驱动的治理模式-基层参与：推行“绩效沟通会”制度每月召开“临床-管理”绩效沟通会，由绩效办通报科室DRG绩效结果，医保办解读分组规则，财务科分析成本构成，临床科室提出改进建议。例如，某内科科室通过沟通会发现“慢性心衰患者住院日过长”问题，联合心内科、康复科制定“快速康复路径”，将平均住院日从14天降至10天。

激励机制设计：从“单一物质激励”到“综合价值激励”DRG绩效激励机制需兼顾“短期激励”与“长期价值”，避免“逐利行为”：

激励机制设计：从“单一物质激励”到“综合价值激励”-物质激励：绩效分配向“价值创造”倾斜-基础绩效：占60%，与科室DRG结余率挂钩；-绩效奖励：占30%，与CMI值、医疗质量、患者满意度等指标挂钩；-创新奖励：占10%，鼓励开展新技术、新项目，如“四级手术开展奖”“技术创新贡献奖”。某医院实行“绩效池”制度：科室提取10%的绩效资金作为“质量保证金”，年底根据医疗质量、患者满意度等指标考核发放，激励科室“既要算经济账，更要算质量账”。-非物质激励：构建“职业发展+荣誉体系”双通道-将DRG绩效结果与科室评优、职称晋升挂钩，如“连续3年绩效优秀的科室主任，优先推荐为省级先进工作者”；

激励机制设计：从“单一物质激励”到“综合价值激励”-物质激励：绩效分配向“价值创造”倾斜-设立“DRG绩效标杆科室”“质量之星”等荣誉，通过院内宣传、媒体报道提升科室和医生的成就感。-约束机制：建立“负面清单+动态调整”制度明确“高编高套”“分解住院”“推诿患者”等11种违规行为，一旦查实，扣减科室绩效，情节严重的追究个人责任。同时，建立“绩效方案动态调整机制”，每年度根据政策变化、临床反馈优化指标权重，确保方案的科学性和适应性。

智能化工具赋能：DRG绩效管理平台的“数智化升级”随着人工智能、大数据技术的发展，DRG绩效管理正从“人工统计”向“智能预测”升级，前沿医院已探索出“AI+DRG”的创新应用：04ONE-智能绩效预测系统

-智能绩效预测系统基于历史DRG数据、患者画像、资源消耗模型，预测科室未来绩效。例如，某医院开发“DRG绩效预测模型”，输入患者诊断、手术信息后，可自动预测该病例的CMI值、次均费用、结余情况，帮助临床科室提前优化诊疗方案，避免“超支风险”。-实时绩效监控驾驶舱通过可视化大屏，实时展示各科室DRG分组数、CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、医疗质量指标等关键数据，实现“异常数据实时预警、问题原因一键追溯”。例如，某医院绩效驾驶舱显示“心血管内科次均费用突增”，系统自动定位到“心脏介入耗材使用量异常”，帮助科室快速找到降费路径。-临床决策支持系统（CDSS）

-智能绩效预测系统将DRG分组规则、临床路径、医保政策嵌入EMR系统，辅助医生制定“合规、高效、优质”的诊疗方案。例如，医生开具医嘱时，CDSS会提示“该诊疗方案可能导致DRG分组降组”“建议增加XX检查以提高分组准确性”，引导医生主动优化诊疗行为。05ONE典型案例：DRG绩效管理实践的“样本画像”

典型案例：DRG绩效管理实践的“样本画像”理论的价值在于指导实践，以下三个不同层级、不同类型医院的案例，展示了DRG绩效管理创新的多样性路径。（一）案例一：某省级三甲医院——以“精细化管理”破解“大而全”困境背景：该院开放床位3000张，年门急诊量300万人次，但存在“CMI值偏低（0.8）、次均费用偏高（区域均值120%）”问题。实践路径：1.数据治理先行：投入2000万元建设“数据中台”，实现HIS、EMR、医保系统数据实时对接，首页填写准确率提升至98%；2.指标个性化定制：针对外科、内科、医技科室分别设置CMI值权重（40%、30%、20%），对重点学科（如心血管外科）给予“CMI提升专项奖励”；

典型案例：DRG绩效管理实践的“样本画像”3.临床深度参与：每个科室设立“DRG绩效联络员”，由高年资医生担任，负责传达分组规则、收集临床反馈。成效：3年内，CMI值从0.8提升至1.2，次均费用下降18%，DRG结余率提升15%，连续两年位列“全国DRG绩效百强医院”。（二）案例二：某地市级中心医院——以“区域协同”破解“资源不均”难题背景：作为区域医疗中心，该院承担着周边5个县市的疑难重症救治任务，但基层医院DRG入组率低（仅60%），双向转诊效率低下。实践路径：

典型案例：DRG绩效管理实践的“样本画像”在右侧编辑区输入内容1.构建“区域DRG绩效联盟”：与10家基层医院签订协议，共享DRG分组标准、绩效指标、数据平台；在右侧编辑区输入内容2.推行“绩效分级管理”：基层医院重点考核“入组率”“患者满意度”，三级医院重点考核“疑难病例占比（CMI值）”“转诊患者收治率”；成效：1年内，基层医院DRG入组率提升至85%，双向转诊人次增长40%，区域平均住院日从10.5天降至9.2天，医疗资源利用效率显著提升。3.设立“转诊绩效激励基金”：基层医院上转患者的结余部分，提取20%奖励给基层医院，提取30%奖励给三级医院接收科室。

典型案例：DRG绩效管理实践的“样本画像”（三）案例三：某专科儿童医院——以“特色指标”破解“成人DRG水土不服”问题背景：儿童患者具有“病种特殊、年龄跨度大、依从性差”等特点，成人DRG分组规则难以适用。实践路径：1.开发“儿童DRG分组体系”：联合医保部门，增加“新生儿”“先天性心脏病”等儿童特有病种分组，调整CMI值计算模型；2.设置“儿童特色指标”：增加“患儿家属满意度”“平均住院日（小于14天）占比”“静脉外周留置针使用率”等指标；3.推行“人文绩效”：将“医护沟通时长”“患儿心理疏导次数”等纳入绩效考核，鼓

典型案例：DRG绩效管理实践的“样本画像”励医护人员提供“有温度的医疗”。成效：儿童DRG分组准确率达95%，CMI值提升至1.5（高于成人医院平均水平），患者满意度从85%提升至96%，成为“全国儿童DRG管理示范医院”。06ONE未来展望：DRG绩效管理的“进化方向”与“终极价值”

未来展望：DRG绩效管理的“进化方向”与“终极价值”随着DRG/DIP支付方式改革的深化、医疗技术的迭代和患者需求的升级，DRG绩效管理将呈现“智能化、精准化、生态化”的发展趋势，其终极价值在于推动医院从“疾病治疗”向“健康管理”转型，实现患者、医院、医保的“三方共赢”。（一）从“DRG”到“DRG/DIP”融合：适应多元支付方式的绩效管理未来，DRG与DIP（按病种分值付费）将长期并存，医院需构建“DRG/DIP兼容型”绩效体系：-统一数据底座：整合DRG分组数据（病例组合）与DIP分值数据（资源消耗），建立“支付-绩效”联动模型；-差异化指标设计：DRG侧重“技术难度+质量”，DIP侧重“病种广度+效率”，避免“一刀切”考核。

智能化深度赋能：AI与大数据的“全流程渗透”-预测性绩效管理：通过AI