神经内科激素类药物临床使用指南

神经内科激素类药物临床使用指南一、引言神经内科疾病谱中，免疫介导性、炎症性疾病（如多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病、重症肌无力等）占比显著。糖皮质激素、促肾上腺皮质激素（ACTH）等激素类药物作为免疫调节、抗炎治疗的核心手段，其合理使用直接影响疾病转归与患者安全。本指南结合循证医学证据与临床实践经验，系统梳理神经内科激素类药物的适用场景、用药策略及安全管理要点，为临床决策提供可操作的参考依据。二、适用药物分类及药理特点（一）糖皮质激素1.甲泼尼龙：抗炎活性强，水钠潴留作用弱，生物利用度高。静脉制剂（如甲泼尼龙琥珀酸钠）可快速起效，适用于重症患者的急性期冲击治疗；口服制剂（甲泼尼龙片）用于序贯治疗或维持阶段。2.泼尼松/泼尼松龙：泼尼松需经肝脏转化为泼尼松龙发挥作用，肝功能不全者优先选择泼尼松龙。抗炎作用温和，适用于中轻度炎症或长程维持治疗。3.地塞米松：作用持久，对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴抑制作用强，易导致撤药反应，多用于短期抗炎（如脑水肿降颅压）或特殊剂型（如鞘内注射）。（二）促肾上腺皮质激素（ACTH）通过刺激肾上腺分泌糖皮质激素发挥作用，适用于糖皮质激素抵抗或依赖的患者（如部分重症肌无力、婴儿痉挛症），但国内临床应用相对局限。三、临床应用指征（一）自身免疫性神经系统疾病1.多发性硬化（MS）：急性发作期推荐甲泼尼龙冲击治疗（1g/d静脉滴注，3~5天），后序贯口服泼尼松（60~80mg/d）并逐步减量（每周减10~20mg，至10~20mg/d维持2~4周后停药），以缩短急性期症状持续时间。2.视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）：急性期需大剂量激素冲击（甲泼尼龙1g/d，3~5天），后改为口服并缓慢减量（如每2周减10mg，至10~20mg/d长期维持或联合免疫抑制剂）；复发高风险患者可考虑小剂量激素（10~20mg/d）长期维持。3.重症肌无力（MG）：全身型MG急性期可采用激素冲击疗法（甲泼尼龙1g/d，3~5天）或递增疗法（泼尼松10~20mg/d起始，每周递增10mg至目标剂量60~80mg/d）；眼肌型MG可予小剂量激素（20~40mg/d）控制症状。（二）炎症性中枢神经系统疾病急性播散性脑脊髓炎（ADEM）：早期予足量激素（甲泼尼龙1g/d，3~5天），后序贯口服泼尼松（60mg/d）并每2周减10mg，总疗程8~12周，以抑制中枢炎症扩散。（三）神经痛性疾病带状疱疹后神经痛（PHN）：在抗病毒治疗基础上，早期短程激素（泼尼松30~60mg/d，1周后渐减）可减轻神经炎症、缩短疼痛持续时间，但需权衡感染风险。（四）其他适应症1.吉兰-巴雷综合征（GBS）：对于无条件使用丙种球蛋白或存在禁忌的患者，可予甲泼尼龙冲击（500mg/d，5天）联合免疫球蛋白，或单独使用激素（证据等级中等）。2.脑水肿（如脑肿瘤、卒中后）：地塞米松（4~20mg/d，分2~4次）可减轻血管源性水肿，但缺血性卒中急性期慎用（可能增加出血风险）。四、用药原则（一）个体化治疗根据患者年龄、体重、基础疾病（如糖尿病、骨质疏松、消化道溃疡）调整方案：肥胖患者：按“理想体重”计算剂量，避免过量；糖尿病患者：密切监测血糖，必要时联合胰岛素；结核病史者：预防性抗结核治疗（如异烟肼）。（二）剂量与疗程策略1.冲击治疗：适用于重症急性期（如MS、NMOSD发作），甲泼尼龙1g/d（或等效剂量）静脉滴注，疗程3~5天，需快速起效并控制炎症风暴。2.足量治疗：中重度炎症（如ADEM、全身型MG），泼尼松60~80mg/d（或甲泼尼龙48~64mg/d），持续2~4周后逐步减量。3.维持治疗：高复发风险疾病（如NMOSD），小剂量激素（10~20mg/d）联合免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯），疗程≥1年。（三）给药途径选择静脉给药：重症、吞咽困难或需快速起效者（如急性期MS、GBS）；口服给药：病情稳定后序贯治疗（如泼尼松片）；局部给药：鞘内注射地塞米松（如脊髓蛛网膜炎），需严格无菌操作。五、特殊人群用药注意事项（一）儿童优先选择短效激素（如甲泼尼龙），避免长效制剂（如地塞米松）抑制生长；剂量按“体表面积”计算（如甲泼尼龙20~30mg/m²/d），疗程≤4周时生长抑制风险低；监测生长发育（身高、骨龄），必要时联合生长激素。（二）老年患者易发生骨质疏松（尤其是绝经后女性），预防性补充钙剂（1000mg/d）、维生素D（800~1000IU/d），每6个月监测骨密度；感染风险高（如肺炎、泌尿系感染），用药前筛查结核、HBV，用药中监测体温、血常规。（三）孕妇及哺乳期妊娠早期（≤12周）：避免大剂量激素，可选择小剂量泼尼松（胎盘通过率低）；中晚期：权衡疾病与致畸风险，必要时予甲泼尼龙冲击（胎盘代谢率高，胎儿暴露少）；哺乳期：泼尼松/泼尼松龙乳汁分泌量少，可继续哺乳；甲泼尼龙需停药24小时后哺乳。（四）肝肾功能不全肝功能不全：优先选择泼尼松龙（无需肝脏转化），避免泼尼松；肾功能不全：激素经肾脏排泄少，无需调整剂量，但需监测水钠潴留（如水肿、高血压）。六、不良反应监测与处理（一）感染风险监测：用药前筛查结核（PPD试验、胸部CT）、HBV（HBsAg、HBV-DNA）；用药中监测体温、血常规、C反应蛋白。处理：疑似感染时暂停激素，启动抗感染治疗；HBV激活者予恩替卡韦抗病毒。（二）骨质疏松预防：起始用药即补充钙剂（1000mg/d）、维生素D（800IU/d）；长程治疗（>3个月）者加用双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）。处理：发生骨折时停用激素，转诊骨科，予鲑降钙素等抗骨质疏松治疗。（三）消化道损伤预防：大剂量激素（>40mg/d泼尼松等效剂量）或有溃疡史者，联用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg/d）。处理：出现黑便、呕血时，暂停激素，予PPI静脉滴注、生长抑素止血，必要时内镜治疗。（四）精神症状表现：欣快、失眠、焦虑，罕见抑郁、谵妄（多见于大剂量冲击时）。处理：轻者调整剂量（如改为晨间单次给药），重者换用其他免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯），必要时精神科会诊。（五）糖代谢异常监测：用药前筛查空腹血糖，用药中每周监测血糖，糖尿病患者调整降糖方案。处理：血糖升高者予胰岛素（避免口服降糖药，因激素拮抗其作用），必要时减停激素。七、停药与随访策略（一）停药原则短程治疗（<4周）：可快速减量（如泼尼松60mg/d用1周后，每周减20mg至停药）；长程治疗（>3个月）：缓慢减量（如每周减10%原剂量），避免反跳（如MS复发、MG肌无力危象）；依赖/抵抗患者：联合免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）后再逐步减停激素。（二）随访要点原发病评估：每1~3个月复诊，监测症状（如EDSS评分、MG-QMG评分）、影像学（如MS/NMOSD患者每6~12个月复查MRI）；不良反应监测：每3~6个月查骨密度、大便潜血、血糖、肝肾功能；HPA轴功能：长程停药后，晨间8点测皮质醇，评估肾上腺功能恢复情况。八、典型病例分析病例1：多发性硬化急性发作患者，女，28岁，因“左眼视力下降伴右侧肢体无力3天”入院，MRI示左侧视神经及脑内多发脱髓鞘病灶，诊断为MS急性发作。予甲泼尼龙1g/d静脉滴注×5天，后序贯口服泼尼松60mg/d，每周减10mg。同时予奥美拉唑（预防消化道溃疡）、碳酸钙D3（预防骨质疏松）。治疗2周后视力、肢体肌力改善，4周后泼尼松减至20mg/d，改为每2周减5mg，总疗程12周。随访6个月，EDSS评分从4.0降至2.0，MRI未见新病灶。病例2：视神经脊髓炎谱系疾病缓解期患者，男，45岁，NMOSD复发2次（AQP4抗体阳性），予甲泼尼龙冲击后序贯泼尼松60mg/d，3个月后减至20mg/d联合吗替麦考酚酯（1gbid）。每3个月监测AQP4抗体、肝肾功能，每6个月复查脊髓MRI。2年内无复发，泼尼松逐步减至10mg/d维持，吗替麦考酚酯持续使用。九、专家共识与证据支持本指南推荐意见基于《中国多发性硬化和视神经脊髓炎谱系疾病诊疗指南（2021版）》《重症肌无力诊断和治疗中国专家共识（2022版）》，并参考国际指南（如NI