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文档简介
医疗服务合同(2025年体检套餐)甲方(服务提供方):[填写医疗机构全称]统一社会信用代码:[填写医疗机构统一社会信用代码]地址:[填写医疗机构地址]联系电话:[填写医疗机构联系电话]乙方(服务接受方):[填写个人姓名/或团体名称]身份证号/统一社会信用代码:[填写个人身份证号/或团体统一社会信用代码]地址:[填写个人地址/或团体地址]联系电话:[填写个人联系电话/或团体联系人电话]根据甲乙双方协商一致,本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则,就乙方接受甲方提供的2025年体检套餐医疗服务事宜,达成如下协议:第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方提供2025年指定的“[填写具体套餐名称,例如:XX年度精英体检套餐]”,该套餐包含以下检查项目:(1)常规检查:包括但不限于身高、体重、体重指数、血压、视力、听力、内科、外科、妇科(女性)、眼科、耳鼻喉科等常规体格检查。(2)实验室检查:包括但不限于血常规、尿常规、大便常规及潜血、肝功能(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、总蛋白、白蛋白等)、肾功能(肌酐、尿素氮、尿酸等)、空腹血糖、血脂(总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等)、乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、梅毒螺旋体抗体等。(3)影像学检查:包括但不限于胸部X射线检查、腹部超声(肝、胆、胰、脾、肾)、甲状腺超声、前列腺超声(男性)、乳腺超声(女性)、颈动脉超声、心脏超声、颈动脉彩超等。(4)其他检查:包括但不限于心电图、胸部CT(如包含)、腹部MRI(如包含)、肺功能测试(如包含)、肿瘤标志物检测(如包含)等。1.2上述服务项目将按照国家相关法律法规、技术规范以及甲方内部的诊疗操作规程进行。1.3体检时间:乙方应于[填写具体日期范围,例如:2025年X月X日至2025年X月X日]期间,根据甲方公布的预约时间表或自行预约的方式,在甲方指定的[填写具体体检中心地址]进行体检。具体预约方式及时间安排,乙方应遵守甲方的相关规定。1.4体检地点:甲方指定的[填写具体体检中心名称或地址]。第二条服务费用与支付2.1本合同项下约定的2025年体检套餐总价为人民币[填写金额]元(大写:[填写大写金额])。2.2该费用包含套餐内所有列明检查项目的费用,[可选择性添加:不含乙方在体检期间产生的交通费、餐饮费、加急费及其他自选项目费用]。2.3费用支付方式:乙方应在[填写具体时间节点,例如:签订本合同之日/体检开始前]通过[填写具体支付方式,例如:现金支付/银行转账/第三方支付平台]向甲方支付上述全部费用。账户信息如下:开户行:[填写开户行名称]户名:[填写医疗机构账户名称]账号:[填写银行账号]2.4甲方在收到乙方全额费用后,应向乙方开具合法有效的[填写发票类型,例如:增值税普通发票/增值税专用发票]。2.5乙方未按本合同约定支付费用的,甲方有权拒绝为其提供相应的体检服务或暂停服务,已产生的费用乙方仍需支付。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务:(1)有权按照本合同约定向乙方提供医疗服务。(2)应确保提供的服务环境、设备符合卫生标准,并配备具备相应资质的医护人员。(3)应按照约定的项目、标准和规范为乙方完成体检,并对检查结果的准确性负责。(4)应在体检结束后[填写时间,例如:X个工作日]内,向乙方提供完整的体检报告。如包含报告解读服务,应按约定方式提供。(5)应对乙方在体检过程中提供的个人信息和健康隐私承担保密义务,非因乙方原因不得向无关第三方泄露。(6)应有权要求乙方遵守体检现场秩序及相关的检查准备要求(如空腹、禁水等)。3.2乙方的权利与义务:(1)有权获得本合同约定的、符合标准的体检服务。(2)有权要求了解体检项目的具体内容、流程及注意事项。(3)应如实、完整地填写《健康问卷》等所需资料,并对所提供信息的真实性负责。(4)应按时到达约定地点,配合甲方进行身份核验和体检安排。(5)应遵守甲方的体检流程和现场管理规定,配合医护人员的检查。(6)应按本合同约定按时足额支付服务费用。(7)体检报告出来后,有权查阅报告内容,如对结果有疑问,有权要求甲方进行解释或安排复查(需另行约定或符合甲方规定)。第四条隐私保护与信息保密4.1甲方承诺,将严格保护乙方在本次体检过程中提供的所有个人信息(包括但不限于身份信息、联系方式、既往病史、检查结果等),包括在信息收集、存储、使用、传输等各个环节。未经乙方书面同意,甲方不得向任何第三方(包括但不限于保险公司、雇主、其他医疗机构等)披露乙方的个人健康信息,法律法规另有规定的除外。4.2甲方仅将收集到的信息用于提供本合同约定的体检服务、乙方健康档案管理、内部质量控制、科研(如已获乙方明确同意)等合法目的。第五条检查结果与报告5.1甲方应在乙方完成所有约定检查项目后,[填写具体时间,例如:3个工作日]内,将体检报告交付乙方。报告形式为[填写报告形式,例如:电子版通过指定邮箱/手机短信发送,或由乙方自行领取纸质版]。5.2如合同包含现场报告解读服务,甲方应为乙方安排符合资质的医生进行解读,解读方式为[填写解读方式,例如:在体检现场指定时间/电话/网络等方式进行]。第六条违约责任6.1若甲方未能按本合同约定的内容、标准和时间提供服务,或服务质量不符合规定,导致乙方权益受损,甲方应承担相应责任,例如[可示例:退还乙方部分或全部已支付费用,并根据情况赔偿乙方损失]。6.2若乙方未按本合同约定支付费用,或无正当理由拒绝、拖延接受甲方提供的必要检查项目,影响体检结果完整性,甲方有权中止服务或视为乙方放弃部分或全部服务,乙方仍需支付相应费用。6.3因乙方提供虚假或错误信息,导致体检结果不准确或产生不良后果的,乙方应自行承担责任。6.4任何一方违反本合同保密条款,给对方造成损失的,应承担赔偿责任。第七条不可抗力7.1若发生地震、台风、洪水、战争、政府行为等不可抗力事件,导致任何一方无法履行本合同约定的全部或部分义务,受影响方应及时通知对方,并在合理范围内采取措施减少损失。双方应根据不可抗力事件的影响,协商决定是否部分或全部免除相应的违约责任。第八条争议解决8.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的,任何一方均有权向[填写具体法院名称,例如:甲方所在地有管辖权的人民法院]提起诉讼。第九条合同生效、变更与解除9.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。本合同在乙方支付全部费用后正式开始履行体检服务。9.2本合同的任何变更,须经甲乙双方协商一致,并签署书面补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。9.3除本合同另有约定外,任何一方单方面解除本合同,需提前[填写天数,例如:7日]书面通知对方,并承担由此可能给对方造成的损失。第十条其他条款10.1本合同未尽事宜,可由双方另行协商签订补充协议。10.2本合同所有通知均应以书面形式,通过邮寄、传真、电子邮件或双方约定的其他方式进行送达。10.3本合同一式[
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