医疗服务合同（私立医院诊所）2025年眼科合同协议

医疗服务合同（私立医院诊所）2025年眼科合同协议甲方（患者/其授权代表）：_________，身份证号/统一社会信用号码：_________，住址：_________乙方（私立医院/诊所）：_________，统一社会信用代码：_________，地址：_________甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其他相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方在乙方处接受眼科医疗服务事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1乙方同意为甲方提供以下眼科医疗服务（包括但不限于）：（1）眼科常规检查，包括但不限于视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、眼轴测量等；（2）眼科常见病、多发病的诊断与治疗，包括但不限于白内障、青光眼、糖尿病视网膜病变、翼状胬肉、结膜炎、角膜炎等；（3）屈光不正的诊疗，包括但不限于近视、远视、散光的验光配镜服务；（4）甲方选择的_________眼科手术服务，具体手术方式为_________（如：全飞秒激光近视手术、白内障超声乳化手术等）；（5）与上述服务相关的药品、医疗器械的配制、使用或销售；（6）其他双方约定的眼科相关服务。1.2服务方式：本协议项下的服务主要通过乙方设立的门诊、住院（如需）或手术室等场所提供。1.3服务标准：乙方提供的服务应符合国家及行业相关诊疗规范、技术操作规程以及乙方的服务标准。第二条医疗费用与支付2.1医疗费用：甲方在接受本协议项下服务时产生的费用，包括但不限于检查费、药品费、材料费、手术费、麻醉费、诊金、床位费（如需）、治疗费等，具体费用标准参照乙方公开的价目表或双方另行协商确定。2.2费用明细：乙方应向甲方提供费用明细清单，列明各项服务的具体收费项目及金额。甲方对费用明细有疑问的，有权要求乙方解释说明。2.3支付方式：甲方应按乙方要求，以现金、银行卡、医保结算（以乙方资质及当地政策为准）、商业健康保险或其他双方认可的方式支付相应的医疗费用。如涉及医保或商业保险报销，甲方应主动提供必要材料，并配合乙方的报销流程。2.4支付时间：医疗费用的支付时间安排如下：_________（例如：术前一次性支付预估费用；或按项目收费；或术后根据实际发生费用结算；或分阶段支付等，具体明确）。2.5发票与收据：乙方应在甲方支付费用后，向其开具合法有效的医疗发票或收据。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：（1）甲方有权获得乙方提供的符合标准的医疗服务，了解自己的病情、诊断、拟采取的治疗方案及其风险、预期效果和替代方案等信息。（2）甲方有权要求乙方及其医务人员遵守职业道德和诊疗规范，尊重其人格尊严、个人隐私。（3）甲方应如实、完整地向乙方及其医务人员告知其既往病史、现病史、过敏史、所服用药物情况、是否怀孕或哺乳等与诊疗有关的重要信息，不得隐瞒或虚报。（4）甲方应积极配合乙方及其医务人员进行必要的检查、诊断和治疗，遵守乙方制定的各项规章制度和诊疗要求。（5）甲方应按照本协议约定按时足额支付医疗费用。（6）如需委托他人处理相关事宜，应提供合法有效的授权委托书。3.2乙方的权利与义务：（1）乙方有权按照本协议约定向甲方收取相应的医疗费用。（2）乙方应保证其具备合法的医疗机构执业资质，提供服务的医务人员具备相应的执业资格。（3）乙方应按照本协议约定和诊疗规范，为甲方提供安全、有效、规范的医疗服务。（4）在为甲方提供检查、治疗（特别是手术、特殊检查等）前，必须就病情、治疗方案、风险等事项进行充分告知，并取得甲方的书面知情同意。对于风险较大的诊疗活动，必须由甲方或其授权代表签署《知情同意书》。（5）应依法保护甲方及其家属的个人健康信息、隐私和身份信息，未经甲方同意，不得向无关第三方泄露。（6）应妥善保管甲方的病历资料，并按照规定期限进行保存，甲方或其授权代表有权依法查阅、复制相关病历资料。（7）应积极配合医保部门或商业保险公司进行医疗费用的审核和结算工作。第四条知情同意与风险告知4.1乙方必须向甲方充分告知其病情诊断、所建议的治疗方案（包括各种可选方案）、每种方案的预期效果、可能出现的并发症、风险、不可预测情况及相应的处理措施等。4.2对于本协议第一条第1.1款第（4）项约定的眼科手术服务，乙方必须进行详细、充分的风险告知，并确保甲方或其授权代表完全理解。甲方或其授权代表在完全理解并确认后，应签署《知情同意书》。4.3甲方或其授权代表签署《知情同意书》或其他相关同意文件，视为已知晓相关内容并同意乙方的处理。第五条医疗记录与隐私保护5.1乙方可妥善保管甲方的电子病历和纸质病历资料，保管期限遵循相关法律法规及行业规范。5.2甲方或其授权代表有权依法查阅、复制本人的客观病历资料。乙方应提供必要的便利。5.3甲乙双方及参与诊疗活动的人员，均有义务对甲方的个人健康信息、隐私等承担保密义务，不得泄露、滥用或非法使用。第六条合同的变更、解除与终止6.1经甲乙双方协商一致，可以书面形式变更本协议的内容。6.2发生下列情况之一，本协议可以解除：（1）甲方或乙方根据本协议约定行使解除权；（2）因不可抗力导致本协议无法履行；（3）乙方提供的服务持续、严重不符合约定，经甲方催告后仍未在合理期限内改正；（4）乙方不具备合法的医疗执业资质或主要医务人员不具备相应执业资格，继续服务违反法律法规；（5）出现法律法规规定的其他解除情形。6.3本协议在以下情况下自然终止：（1）甲方约定的眼科医疗服务项目完成；（2）本协议约定的期限届满（如约定有期限）；（3）双方履行完各自义务后。6.4无论因何种原因导致本协议解除或终止，乙方应完成已进行的诊疗工作，并就已完成部分进行费用结算。如有争议，按本协议第七条处理。第七条违约责任7.1若乙方违反本协议约定，未能提供约定服务或提供的服务存在重大瑕疵、造成甲方人身损害（包括但不限于医疗过错致残、死亡等），应依法承担相应的赔偿责任（包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等），并承担相应的法律责任。7.2若甲方违反本协议约定，未按时足额支付医疗费用，乙方有权要求甲方支付逾期费用（如按日加收万分之五），并有权采取必要的措施（如暂停后续服务）直至费用结清。因甲方原因导致治疗延误或产生额外费用的，由甲方承担。7.3一方违反保密义务，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条其他9.1本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。9.2本协议项下的所有通知、请求或其他通信，均应以书面形式，通过邮寄、传真、电子邮件或双方确认的其他方式发送至本协议首部载明的地址或联系方式。9.3本协议自甲乙双方法定代表人或授权代表签字并加盖单位公章（或合同专用章）之日起生效