急诊科急性中毒的诊疗原则临床诊疗指南

急诊科急性中毒的诊疗原则临床诊疗指南急性中毒是急诊科常见急危重症，指短时间内某种外源性物质通过皮肤、黏膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，超过机体代谢能力，引发组织器官功能性或器质性损害的病理过程。其病情进展迅速，可累及多系统功能，严重时危及生命。规范的诊疗流程需贯穿快速评估、精准诊断、个体化治疗及全程管理，以最大程度降低病死率和致残率。一、快速评估与生命支持急性中毒患者到达急诊科后，首要任务是通过“ABCDE”原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露与环境控制）快速识别威胁生命的危险因素，优先稳定生命体征。气道管理：意识障碍患者因舌后坠、呕吐物误吸易致气道梗阻，需立即开放气道。无自主呼吸或呼吸微弱者，应尽早行气管插管或无创正压通气（NIPPV）；存在喉头水肿、气道灼伤（如强酸强碱误吸）时，需紧急气管切开或环甲膜穿刺。需注意，腐蚀性毒物中毒（如浓硫酸）洗胃可能加重食管损伤，需谨慎评估。呼吸支持：监测血氧饱和度（SpO₂）、动脉血气分析（ABG），重点关注低氧血症（PaO₂<60mmHg）、高碳酸血症（PaCO₂>50mmHg）及酸碱失衡（如甲醇中毒的阴离子间隙升高性代谢性酸中毒）。呼吸衰竭患者需机械通气，参数设置需根据毒物特性调整——如百草枯中毒早期避免高浓度氧疗（可能加重肺损伤），一氧化碳中毒（CO中毒）需高流量纯氧（8-10L/min）或高压氧治疗（HBO）。循环支持：低血压（收缩压<90mmHg）或休克患者需快速液体复苏（晶体液10-20ml/kg），同时监测中心静脉压（CVP）避免容量过负荷。若液体复苏无效，需使用血管活性药物：去甲肾上腺素（0.05-2μg/kg/min）提升外周阻力，多巴胺（2-10μg/kg/min）改善肾灌注。注意部分毒物（如β受体阻滞剂）可抑制心肌收缩，需联用正性肌力药物（如多巴酚丁胺）。神经功能评估：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）判断意识状态（GCS≤8分提示重度昏迷），观察瞳孔变化（有机磷中毒针尖样瞳孔、抗胆碱能药物散大瞳孔）、肌张力（阿片类中毒肌张力降低）及病理反射（如脑水肿时巴宾斯基征阳性）。抽搐患者需静脉注射地西泮（5-10mg）或咪达唑仑（1-2mg）控制，避免舌咬伤及缺氧加重。暴露与环境控制：立即移除患者污染衣物，用清水或肥皂水冲洗皮肤（接触性中毒），眼部污染者用生理盐水持续冲洗（至少15分钟）。注意保留呕吐物、药瓶、残留毒物等样本送检，同时记录接触时间、途径及可能剂量。二、病史采集与辅助检查病史采集需在生命支持同时进行，重点获取以下信息：①中毒时间（明确毒物在体内代谢阶段，如是否处于吸收期或分布期）；②毒物种类（通过患者陈述、家属描述或现场遗留物判断，如药瓶标签、农药包装）；③暴露途径（口服、吸入、注射、皮肤接触）；④剂量（如“误服半瓶”需换算为具体量，结合药物浓度估算）；⑤症状进展（如“1小时前恶心，30分钟前意识模糊”）；⑥既往史（肝肾功能不全者解毒能力下降，需调整治疗）；⑦用药史（如长期服用华法林者，灭鼠药中毒出血风险更高）。辅助检查需结合病史针对性选择：-常规检查：血常规（溶血时血红蛋白降低）、血生化（肝酶升高提示肝损伤，肌酸激酶升高提示横纹肌溶解）、电解质（低钾血症见于钡中毒）、凝血功能（灭鼠药中毒时PT/APTT延长）。-特异性检测：碳氧血红蛋白（COHb）>10%支持CO中毒；胆碱酯酶活性（CHE）<50%提示有机磷中毒；血乙醇浓度>80mg/dL为醉酒标准；血铅>2.9μmol/L诊断铅中毒；毒蘑菇中毒可检测血/尿鹅膏毒肽。-影像学检查：X线可发现胃内金属异物（如铁剂）、碘剂显影（如造影剂中毒）；CT可识别脑水肿（CO中毒迟发性脑病）、脑出血（毒鼠强中毒）；超声可评估胃内容物量（指导洗胃）及腹腔积液（中毒性肝损伤）。-毒理学筛查：对不明原因中毒患者，需采集血、尿、胃内容物进行气相色谱-质谱联用（GC-MS）或液相色谱-串联质谱（LC-MS/MS）检测，注意标本需在中毒后6-12小时内采集（毒物已吸收入血但未完全代谢）。三、诊断与鉴别诊断诊断核心是确认毒物暴露史+典型临床表现+实验室证据。需注意：①部分患者（如自杀未遂者）可能隐瞒病史，需通过家属、同伴或现场遗留物间接推断；②老年患者或合并基础疾病者（如糖尿病）可能以非特异性症状（乏力、意识模糊）起病，易误诊为低血糖、脑卒中，需动态监测血糖、头颅CT。鉴别诊断需重点排除以下疾病：-代谢性脑病：低血糖（血糖<2.8mmol/L）、高渗高血糖综合征（血糖>33.3mmol/L，血浆渗透压>320mOsm/L）、肝性脑病（血氨升高，有肝硬化史）。-神经系统急症：脑出血（CT见高密度影）、脑梗死（D-二聚体升高，发病前多有高血压史）、癫痫持续状态（脑电图异常放电）。-感染性疾病：脓毒症（降钙素原升高，血培养阳性）、脑膜炎（脑脊液白细胞升高）。四、个体化治疗策略（一）减少毒物吸收催吐仅用于意识清醒、无抽搐、非腐蚀性毒物（如药物、酒精）中毒且中毒时间<1小时者。方法：口服温盐水（300-500ml）后刺激咽后壁，注意避免误吸（头偏向一侧），腐蚀性毒物（如强酸）、昏迷或抽搐患者禁用。洗胃是口服中毒最常用方法，应在中毒后6小时内进行（部分毒物如抗胆碱能药物因胃排空延迟，12小时内仍有效）。操作要点：①选择粗口径胃管（F28-F32），经口插入（避免经鼻损伤鼻腔）；②洗胃液首选温生理盐水（37℃），总量10-20L（至洗出液澄清无异味）；③特殊毒物洗胃液选择：有机磷中毒用2%碳酸氢钠（敌百虫禁用，可转化为毒性更强的敌敌畏），苯二氮䓬类用1:5000高锰酸钾（硫代磷酸酯类如对硫磷禁用，可氧化为毒性更强的对氧磷）；④洗胃后保留胃管2-4小时（反复洗胃），腐蚀性毒物禁忌。吸附与导泻：活性炭（AC）是广谱吸附剂，需在中毒后1小时内使用（1-2g/kg，最大100g），禁用于腐蚀性毒物、肠梗阻患者。导泻首选硫酸钠（15-30g加水口服），避免硫酸镁（肾功能不全者可能镁中毒）。全肠灌洗（WBI）适用于缓释/控释制剂、铁剂、锂盐等肠内吸收缓慢的毒物，用聚乙二醇电解质散（2L/h，持续4-6小时），直至排出清亮液体。（二）促进毒物排出强化利尿适用于水溶性、低蛋白结合率、经肾排泄的毒物（如苯巴比妥、水杨酸类），需同时碱化尿液（碳酸氢钠使尿pH>7.5）促进排泄。方法：呋塞米（20-40mg静脉注射）+5%碳酸氢钠（1-2mmol/kg），监测血钾（避免低钾血症）。血液净化是中重度中毒的关键措施，需根据毒物特性选择：-血液透析（HD）：适用于分子量<500Da、蛋白结合率<50%、水溶性毒物（如甲醇、乙二醇、锂盐），指征：血毒物浓度超过致死量（如甲醇>50mg/dL）、出现严重酸中毒（pH<7.1）或肾功能衰竭（血肌酐>354μmol/L）。-血液灌流（HP）：通过活性炭或树脂吸附脂溶性、蛋白结合率高的毒物（如百草枯、苯二氮䓬类、有机磷），需在中毒后6小时内开始（毒物未与组织结合），每次2-3小时，可重复进行。-血浆置换（PE）：用于大分子毒物（如蛇毒、毒蘑菇毒素）或中毒性溶血（如苯胺类），置换量1-1.5倍血浆容量（约40-60ml/kg）。（三）特效解毒剂应用有机磷中毒：阿托品（解除M样症状）首剂1-2mg静脉注射（重度中毒5-10mg），每5-15分钟重复至“阿托品化”（瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、心率90-100次/分），随后维持剂量（0.5-1mg/h）。胆碱酯酶复能剂（解磷定、氯解磷定）需在中毒后48小时内使用（老化的胆碱酯酶无法复活），解磷定首剂1.0-1.5g，1小时后可重复0.5-1.0g。阿片类中毒：纳洛酮（竞争性拮抗μ受体）首剂0.4-0.8mg静脉注射，2-3分钟未缓解可重复（总剂量<10mg），注意戒断反应（高血压、心律失常）。苯二氮䓬类中毒：氟马西尼（GABA受体拮抗剂）首剂0.2mg静脉注射（15秒内），每60秒重复0.2mg（最大1mg），癫痫患者慎用（可能诱发抽搐）。亚硝酸盐中毒（高铁血红蛋白血症）：亚甲蓝（1-2mg/kg，1%溶液稀释后缓慢静脉注射），葡萄糖（25-50g）+维生素C（2-5g）辅助还原。一氧化碳中毒：高压氧治疗（2.0-2.5ATA，每日1-2次），直至症状消失、COHb<10%，迟发性脑病患者需延长疗程（20-30次）。重金属中毒：铅中毒用依地酸钙钠（1g/d，静脉滴注，3天为1疗程）；汞中毒用二巯丙磺钠（5mg/kg，肌内注射，每6-8小时1次）；砷中毒用二巯丁二钠（1g/d，静脉注射）。（四）对症支持治疗脑水肿：20%甘露醇（0.5-1g/kg，每6-8小时1次）+地塞米松（10-20mg/d），监测颅内压（目标<20mmHg）。急性肾损伤（AKI）：维持尿量（0.5-1ml/kg/h），避免肾毒性药物（如氨基糖苷类），必要时连续性肾脏替代治疗（CRRT）。呼吸衰竭：ARDS患者采用小潮气量（6-8ml/kg）+PEEP（5-15cmH₂O），百草枯中毒早期使用甲泼尼龙（1-2g/d）+环磷酰胺（0.8-1.0g/d）抑制肺纤维化。心律失常：QT间期延长（如奎尼丁中毒）用硫酸镁（2g静脉注射）；室性心动过速（如三环类抗抑郁药中毒）用碳酸氢钠（1-2mmol/kg）纠正酸中毒。五、全程管理与预后评估病情监测需贯穿治疗始终：每15-30分钟记录生命体征（体温、心率、血压、呼吸、SpO₂），每2-4小时复查血生化（肝肾功能、电解质）、动脉血气；意识障碍患者需持续心电监护（警惕尖端扭转型室速）；特殊毒物（如百草枯）需动态监测胸部CT（观察肺实变进展）。心理干预对自杀未遂患者至关重要，需在生命体征稳定后由心理医师评估自杀风险（如Beck自杀意念量表），制定心理疏导方案，联合家属给予社会支持，预防再次自杀。健康教育需针对不同人群：家庭主妇强调清洁剂（84消毒液+洁厕灵产生氯气）、杀虫剂的存放（儿童无法触及处）；工人需培训职业暴露防护（如戴防毒面具接触有机磷）