慢性支气管炎临床诊疗指南

慢性支气管炎临床诊疗指南慢性支气管炎是呼吸系统常见的慢性非特异性炎症性疾病，以气道慢性炎症、黏液高分泌及气道重塑为主要病理特征。其临床进程呈进行性发展，若未规范干预，易并发慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肺源性心脏病甚至呼吸衰竭，严重影响患者生活质量及预后。以下从疾病定义、流行病学特征、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗策略及长期管理等方面进行系统阐述。一、疾病定义与流行病学特征慢性支气管炎的经典定义为：排除其他心肺疾病后，患者每年咳嗽、咳痰症状持续至少3个月，且连续2年及以上。需注意，部分患者可能以喘息为突出表现，或合并气流受限（此时需考虑COPD诊断）。流行病学数据显示，我国40岁以上人群慢性支气管炎患病率约为8.2%，且随年龄增长呈上升趋势，男性高于女性（可能与吸烟率差异相关）。主要危险因素包括：①吸烟（主动或被动），烟草中的焦油、尼古丁等可损伤气道上皮，降低纤毛清除功能，促进黏液分泌；②环境暴露，如空气污染（PM2.5、二氧化硫等）、职业性粉尘（煤矿、化工、纺织行业）；③反复呼吸道感染（病毒如鼻病毒、流感病毒，细菌如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌）；④宿主因素，如气道高反应性、免疫功能异常（IgA缺乏）、遗传易感性（α1-抗胰蛋白酶缺乏症罕见但需关注）。二、临床表现与病理生理（一）典型症状1.咳嗽：以晨间咳嗽为主，夜间可有阵咳或排痰，与体位变动刺激气道分泌物移动相关。2.咳痰：多为白色黏液或浆液泡沫性痰，偶带血丝；急性加重期痰量增多，转为黏液脓性或黄色脓痰，提示合并细菌感染。3.喘息或气急：部分患者存在支气管痉挛，可出现喘息，多在活动后明显；若合并COPD，气急症状随病情进展逐渐加重，表现为劳力性呼吸困难。（二）体征早期多无明显异常体征。急性加重期可闻及散在干湿啰音，以背部及肺底部多见，咳嗽后可减少或消失；喘息型患者可闻及哮鸣音。病程长者可出现桶状胸（提示肺气肿）、呼吸浅快、语颤减弱等体征。（三）并发症1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：长期气道炎症及黏液阻塞可导致不可逆气流受限，FEV1/FVC＜0.70（吸入支气管扩张剂后）为关键诊断指标。2.慢性肺源性心脏病：肺血管阻力增加、肺动脉高压逐渐发展，最终导致右心室肥厚、扩大甚至衰竭，表现为颈静脉怒张、肝大压痛、下肢水肿等。3.呼吸衰竭：严重气道阻塞或合并肺部感染时，可出现低氧血症（PaO2＜60mmHg），部分患者伴高碳酸血症（PaCO2＞50mmHg），表现为发绀、意识障碍等。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准需结合病史、症状、体征及辅助检查综合判断，核心要点如下：1.症状标准：每年咳嗽、咳痰≥3个月，连续≥2年（需排除其他可引起类似症状的疾病）。2.辅助检查：-肺功能检查：用于评估是否合并气流受限（FEV1/FVC＜0.70提示COPD），同时可检测气道反应性（支气管激发试验）以鉴别哮喘。-胸部影像学：X线检查可见肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影（以双下肺野明显）；高分辨率CT（HRCT）可更清晰显示小气道病变及肺气肿征（如肺大疱、肺透亮度增加）。-实验室检查：血常规急性加重期可见白细胞及中性粒细胞升高；痰培养可明确感染病原体（如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌）；血气分析用于评估呼吸衰竭类型及严重程度。（二）鉴别诊断1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：以刺激性干咳为主，夜间及凌晨明显，无明显咳痰；支气管激发试验阳性，抗哮喘治疗（如吸入糖皮质激素）有效，需与以咳嗽为主要表现的慢性支气管炎鉴别。2.支气管扩张：反复咳嗽、咳大量脓痰（每日可达数百毫升），常伴反复咯血；HRCT可见支气管扩张、管壁增厚（“轨道征”“印戒征”），可资鉴别。3.肺结核：咳嗽、咳痰可持续存在，常伴低热、盗汗、乏力、体重下降；痰涂片抗酸杆菌阳性，胸部X线或CT可见结核病灶（如钙化、空洞、肺门淋巴结肿大）。4.肺癌：多见于长期吸烟的中老年患者，咳嗽性质改变（如刺激性干咳）、痰中带血、胸痛、体重明显下降；胸部CT可见占位性病变，痰脱落细胞学或病理活检可确诊。四、治疗策略治疗目标为控制症状、减少急性加重频率及严重程度、延缓肺功能下降、提高生活质量。需根据疾病分期（稳定期与急性加重期）制定个体化方案。（一）稳定期治疗1.健康教育与生活方式干预：-戒烟（包括避免二手烟）是延缓病情进展最关键措施，需结合尼古丁替代疗法（如贴片、口香糖）或药物（如伐尼克兰）提高戒烟成功率。-避免暴露于有害气体及颗粒（佩戴防护口罩、改善室内通风）。-增强体质：接种流感疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗以降低感染风险；适度有氧运动（如步行、太极拳）改善心肺功能。2.药物治疗：-支气管扩张剂：为核心治疗药物，可缓解气流受限及呼吸困难症状。•短效β2受体激动剂（SABA）：如沙丁胺醇（200-400μg/次，按需吸入），起效快（5-10分钟），适用于急性症状缓解。•短效抗胆碱能药物（SAMA）：如异丙托溴铵（40-80μg/次，3-4次/日），与SABA联用可增强疗效。•长效β2受体激动剂（LABA）+长效抗胆碱能药物（LAMA）：如沙美特罗+噻托溴铵，需规律使用（1次/日），适用于症状持续或合并COPD患者。-祛痰药：用于痰黏难咳者，如盐酸氨溴索（30-60mg，3次/日）、N-乙酰半胱氨酸（600mg，1-2次/日），可降低痰液黏稠度，促进排痰。-吸入糖皮质激素（ICS）：仅推荐用于合并频繁急性加重（≥2次/年）或FEV1占预计值%＜50%的患者，常与LABA联用（如氟替卡松+沙美特罗），需注意长期使用增加肺炎风险。-免疫调节剂：对反复呼吸道感染患者，可试用细菌溶解产物（如泛福舒）、卡介菌多糖核酸等，调节免疫功能，减少感染次数。3.非药物治疗：-长期家庭氧疗（LTOT）：适用于合并慢性呼吸衰竭（PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%）的患者，目标为静息时SaO2≥90%，每日吸氧时间≥15小时。-呼吸康复训练：包括缩唇呼吸（用鼻吸气、缩唇缓慢呼气，吸气与呼气时间比1:2-3）、腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩腹部），可改善呼吸效率；联合体外膈肌起搏、呼吸肌训练仪效果更优。（二）急性加重期治疗急性加重定义为患者短期内咳嗽、咳痰、喘息症状加重，痰量增多或呈脓性，伴或不伴发热，需调整治疗方案。1.确定诱因：最常见原因为呼吸道感染（病毒或细菌），其次为肺栓塞、气胸、心力衰竭等，需结合病史、血常规、病原学检查（痰培养、病毒抗原检测）及影像学（胸部CT）明确。2.严重程度评估：-轻度：仅需门诊治疗，症状加重但无呼吸衰竭或意识障碍。-中度：需住院治疗，存在呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg和/或PaCO2＞50mmHg）但无昏迷。-重度：出现意识障碍、严重酸中毒（pH＜7.25）或循环衰竭，需ICU监护。3.治疗措施：-抗感染治疗：是关键。根据当地细菌耐药谱及患者近期用药史选择抗生素。轻度加重可口服阿莫西林（0.5g，3次/日）、左氧氟沙星（0.5g，1次/日）；中重度加重推荐静脉给药，如头孢曲松（1-2g，1次/日）、莫西沙星（0.4g，1次/日）；若为铜绿假单胞菌感染（多见于反复住院或有结构性肺病者），可选用哌拉西林/他唑巴坦（4.5g，每6-8小时1次）。疗程一般5-10天，需根据临床反应调整。-支气管扩张剂：首选雾化吸入治疗（如沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg，每4-6小时1次），快速缓解气道痉挛；效果不佳时可加用茶碱类（如多索茶碱0.2g，2次/日静脉滴注），需监测血药浓度（安全范围10-20μg/mL）。-糖皮质激素：口服泼尼松（30-40mg/日）或静脉甲泼尼龙（40-80mg/日），疗程5-7天，避免长期使用以防不良反应（如血糖升高、骨质疏松）。-氧疗：目标为维持SaO288%-92%（合并CO2潴留者需低流量吸氧，避免高浓度氧抑制呼吸）。-机械通气：适用于严重呼吸衰竭（如pH＜7.35、PaCO2＞70mmHg）或意识障碍患者。首选无创正压通气（NIPPV），参数设置：吸气压力（IPAP）8-20cmH2O，呼气压力（EPAP）4-6cmH2O；若NIPPV失败（如意识恶化、血流动力学不稳定），需气管插管行有创机械通气。五、长期管理与预后慢性支气管炎需建立“病人-家庭-医院”三级管理模式。基层医生负责定期随访（每3-6个月1次），内容包括：①症状评估（使用mMRC呼吸困难量表或CAT问卷）；②肺功能监测（每年至少1次肺功能检查）；③并发症筛查（如心脏超声评估右心功能、血气分析监测呼吸衰竭）。患者教育需涵盖：①自我监测：记录咳嗽、咳痰量及性质变化，识别急性加重先兆（如痰变黄、发热）；②用药指导：正确使用吸入装置（如定量气雾剂、干粉吸入剂），避免自行增减药物；③急性加重处理：出现症状加重时及时就医，避免延误抗感染治疗。预后方面，早期规范治疗可显著延缓肺功能下降速度。研究显示，戒烟患者FEV1年下降率（约20-30mL/年）明显低于持续吸烟者（约50-