危重症患者床旁超声应用

危重症患者床旁超声应用全景解析第一章危重症患者的血流动力学不稳定临床挑战急危重症患者常伴随复杂的血容量异常状态,包括失血性休克、感染性休克、心源性休克等多种类型。血流动力学的快速变化要求临床医生做出及时准确的判断。液体管理是重症监护的核心难题之一,过度补液可能导致肺水肿和心功能恶化,而补液不足则加重组织灌注不足。传统监测局限传统的血流动力学监测手段包括中心静脉压(CVP)测定、肺动脉导管置入等,但这些方法具有侵入性,存在并发症风险,且难以实现动态、实时、连续的评估。床旁超声的独特优势无创无辐射完全无创操作,无电离辐射暴露,可反复多次检查,适合孕妇、儿童等特殊人群,保障医患安全。可重复实时支持动态连续监测,实时观察病情变化,即时反馈治疗效果,为液体管理和呼吸支持提供精准指导。床旁即时诊断设备便携灵活,在ICU、急诊室、手术室等场景均可使用,避免危重患者转运风险,缩短诊断时间。视觉听诊器实时监测,精准决策床旁超声让医生能够在患者床边即刻完成心脏、肺部、血管等多系统评估,为危重症救治赢得宝贵时间。床旁超声技术发展历程11985年技术起源法国医生FrancoisJardin首次将超声技术应用于危重症患者床旁监测,开创重症超声新纪元,为后续临床应用奠定基础。22000-2010年临床拓展BLUE协议等标准化方案问世,床旁超声在呼吸衰竭、休克诊断中的价值得到广泛认可,设备便携化推动技术普及。32010-2020年深度应用多中心临床研究不断涌现,循证证据日益丰富,床旁超声成为重症医学核心技能,培训体系逐步建立。42025年标准化建设国家重症医学科建设指南(2025版)明确强调床旁超声能力建设,推动技术标准化、规范化发展,引领学科未来方向。第二章床旁超声在危重症患者中的核心应用血容量状态评估的超声指标下腔静脉(IVC)超声评估是床旁超声评估血容量状态最经典、最常用的方法,具有简便、准确、可重复的特点。01下腔静脉直径测量在剑突下长轴切面测量IVC吸气末和呼气末最大内径,正常成人IVC直径1.5-2.5cm,直径<1.5cm提示血容量不足,>2.5cm提示血容量过多或右心功能不全。02自主呼吸患者IVC塌陷指数IVC-CI=(呼气末IVC直径-吸气末IVC直径)/呼气末IVC直径×100%。IVC-CI>50%提示良好的容量反应性,患者可能从补液中获益。03机械通气患者IVC扩张指数dIVC=(吸气末IVC直径-呼气末IVC直径)/呼气末IVC直径×100%。dIVC>26%提示容量反应性阳性,指导正压通气患者的液体管理。04特殊人群应用妊娠妇女采用左侧卧位测量IVC,IVC-CI>25.64%提示血容量不足。不同生理状态需采用个体化评估标准,提升诊断准确性。关键研究数据支持98%测量灵敏度Caplan等125例研究显示,IVC变异率测量评估血容量状态的灵敏度高达98%,为临床决策提供可靠依据。85%测量特异度同项研究中IVC变异率测量特异度达到85%,能有效排除非血容量不足患者,避免过度补液。75%容量反应性评估Orso等荟萃分析纳入多项研究,证实IVC变异率评估容量反应性的综合特异度为75%,临床实用价值显著。国内研究成果李尧炜等针对中国人群的研究发现,IVC-CI最佳诊断截点为42.9%,在此截点下灵敏度达到86.7%,特异度为86.0%,为国内临床实践提供了本土化参考标准。这些高质量循证证据共同确立了IVC超声在血容量评估中的核心地位,使其成为重症监护标准化流程的重要组成部分。下腔静脉M型超声图示M型超声清晰显示呼气相与吸气相IVC直径的动态变化,为血容量评估提供直观可视化依据。肺部超声(LUS)在呼吸衰竭诊断中的应用技术优势无辐射暴露:与胸部X线和CT相比,完全避免电离辐射,可反复检查低成本高效:设备便携,操作简便,大幅降低检查成本和时间实时动态成像:即刻显示肺部病变,动态监测病情变化床旁即时诊断:适合ICU、急诊等场景,避免患者转运风险诊断效能BLUE及BLUE-plus方案通过标准化扫查流程,精准区分呼吸困难的不同病因:心源性肺水肿诊断:灵敏度97%,特异度95%肺炎诊断:灵敏度89%,特异度94%肺不张和肺实变诊断:灵敏度提升至95.71%这些数据表明,肺部超声在呼吸系统疾病诊断中的准确性可与CT相媲美,成为床旁快速诊断的首选工具。肺部超声关键征象B线征象垂直于胸膜线的高回声束状伪像,从胸膜线发出直达屏幕底端,随呼吸运动。B线数量增多提示肺间质水肿,是心源性肺水肿、ARDS的重要标志。多发B线(≥3条/肋间)具有高度诊断价值。胸膜滑动征正常呼吸时脏层胸膜与壁层胸膜相对滑动形成的动态征象,M型超声呈现"海滨征"。胸膜滑动征消失提示气胸,是床旁快速诊断气胸的关键依据,灵敏度和特异度均超过90%。支气管充气征实变肺组织内可见含气支气管呈现的高回声点状或线状结构,随呼吸动态变化。支气管充气征评估肺实变性质,帮助鉴别肺炎、肺不张等病变,指导临床治疗方案选择。LUS评分系统通过标准化扫查方案对双肺多个区域进行评分,量化肺部病变程度。LUS评分与CT高度相关(Rho=0.85),可替代CT进行病情监测,减少辐射暴露,适合重症患者动态评估。肺部超声在COVID-19患者中的动态监测新冠疫情期间,肺部超声在COVID-19患者诊疗中展现出独特价值,成为减少医患交叉感染、动态监测病情的重要工具。BLUE-plus方案应用通过标准化扫查评估肺部病变分布与动态变化,快速识别病毒性肺炎特征。临床研究证据22例COVID-19患者研究显示,肺部病变主要分布于后外侧肺泡胸膜综合征(PLAPS)点。诊断效能验证超声诊断灵敏度94.7%,特异度83.3%,准确度93.2%,可作为CT的有效补充或替代。病程动态变化特征进展期:B线逐渐增多并融合,向肺实变转化,提示肺间质及肺泡病变加重,需加强呼吸支持和抗炎治疗。恢复期:肺实变逐渐吸收,B线数量减少,胸膜线重新显示,表明病情好转,可指导呼吸机撤离和康复计划。这种动态监测能力使床旁超声成为COVID-19等病毒性肺炎管理的核心技术,显著降低了患者转运和CT检查频次,保护医护人员安全。COVID-19患者肺部超声图像对比进展期表现多发B线融合,肺实变区域扩大,胸膜线不规则增厚。恢复期表现B线减少,实变吸收,胸膜线清晰,肺滑动征恢复。心脏超声在危重症中的辅助作用左室功能与血容量评估通过测量左室舒张末期内径(LVEDD)判断血容量状态。正常LVEDD为3.5-5.5cm,LVEDD<3.5cm提示血容量不足,需要积极补液。"亲吻征"(KissingSign)是指收缩期左室腔几乎完全闭合,室间隔与左室后壁相互"亲吻",强烈提示左室充盈不足和血容量严重不足,是紧急补液的明确指征。右心功能监测评估右心室大小、右心室壁运动及三尖瓣反流速度,监测右心功能状态,对肺动脉高压、肺栓塞、ARDS等疾病诊断至关重要。右心功能障碍是机械通气患者常见并发症,超声监测可指导呼吸机参数调整,包括PEEP水平、潮气量设定等,避免过高气道压力加重右心负担。心肺一体化评估结合心脏超声与肺部超声,实现心肺一体化综合评估,全面了解血流动力学状态与肺部病变关系。例如,心源性肺水肿患者既有左心功能异常,又有肺部B线增多;而ARDS患者肺部病变明显但心功能可能正常。这种综合评估有助于鉴别诊断,制定精准治疗方案。重症超声诊断急性循环与呼吸功能障碍床旁超声在急危重症快速诊断中发挥着不可替代的作用,能够在数分钟内识别危及生命的病因,为紧急救治赢得宝贵时间。心包填塞超声直观显示心包积液及右心房、右心室舒张期塌陷,是心包填塞诊断的金标准,指导紧急心包穿刺引流。严重低血容量IVC直径明显缩小且塌陷指数显著升高,结合"亲吻征",快速识别失血性、脱水性休克,指导快速液体复苏。肺栓塞发现右心扩大、右心功能减低、McConnell征(右室游离壁运动减弱而心尖运动正常),提示急性肺栓塞,启动溶栓治疗。张力性气胸胸膜滑动征消失、肺点征阳性,快速诊断气胸,避免延误胸腔穿刺或闭式引流,防止循环呼吸衰竭。临床价值缩短诊断时间:从传统的数小时缩短至数分钟提升抢救成功率:早期识别病因,及时启动针对性治疗降低误诊漏诊:可视化诊断减少临床判断偏差改善患者预后:快速准确的诊断直接关系到患者生存率第三章未来展望与临床实践整合操作技术与质量控制挑战操作者依赖性床旁超声诊断质量高度依赖操作者的经验和技术水平,不同操作者之间存在较大变异性。初学者需要经历较长的学习曲线,从基本操作到熟练掌握通常需要50-100例病例的训练。缺乏标准化培训体系导致不同医疗机构、不同医生之间的超声应用水平参差不齐,影响技术推广和临床决策可靠性。图像质量限制肥胖患者皮下脂肪层厚,超声波穿透困难,图像质量明显下降,影响诊断准确性。术后患者胸壁敷料、引流管、皮下气肿等因素也会干扰超声成像。机械通气、体外膜肺氧合(ECMO)等生命支持设备的使用增加了操作难度,探头放置位置受限,需要更高的技术技巧和临床经验。质量控制体系目前缺乏统一的床旁超声质量控制标准和考核机制,图像采集、测量方法、诊断标准等方面存在不规范现象。亟需建立标准化培训与质控体系,包括理论学习、模拟训练、临床实践、持续教育的完整培训路径,以及图像质量评估、诊断准确性审核的质控流程,确保技术应用的规范化和同质化。人工智能助力床旁超声AI技术赋能人工智能技术正在深刻改变床旁超声的临床应用模式,为解决操作者依赖性、提升诊断准确率开辟新途径。AI辅助图像识别通过深度学习算法自动识别B线、胸膜线、心脏结构等关键征象,实时提示诊断要点,显著提升初学者诊断准确率,缩短学习曲线。自动评分系统可对肺部超声图像进行智能分析和量化评分,减少主观判断差异,实现标准化评估,提高诊断一致性。01图像质量优化AI算法实时优化图像质量,自动调节增益、深度等参数,在肥胖患者等困难情况下提升成像效果。02智能测量辅助自动识别测量位置,精确测量IVC直径、LVEDD等参数,减少人为误差,提高测量可重复性。03远程指导教学通过5G网络和AI技术实现远程实时指导,专家可远程查看超声图像并提供诊断建议,促进技术普及和基层能力提升。国家重症医学科建设(2025版)对超声的支持2025年发布的《国家重症医学科建设指南》将床旁超声技术纳入重症医学科核心能力建设范畴,标志着床旁超声在国家层面得到高度重视和政策支持。1明确核心技术地位指南明确将床旁超声列为重症监护必备核心技术之一,与血流动力学监测、呼吸支持、血液净化等并列,成为重症医学科标准化建设的重要评价指标。2推动设备标准化规定重症医学科必须配备便携式超声设备,明确设备性能要求和配置标准,保障临床应用的硬件基础,促进全国范围内设备配置的均质化。3强化人员专业培训要求重症医学科医生必须接受规范化的床旁超声培训,掌握基本操作技能和临床应用能力,建立培训-考核-持证上岗的人才培养体系。4鼓励科研创新支持开展床旁超声相关临床研究,推动技术创新与临床应用深度融合,建立符合中国国情的诊断标准和临床路径,提升我国在该领域的国际影响力。案例分享:床旁超声指导液体管理成功救治休克患者患者信息诊断:感染性休克主诉:血压持续下降,尿量减少初始生命体征:血压:85/50mmHg心率:128次/分尿量:15ml/h超声评估与治疗初次超声检查:IVC直径明显缩小(0.8cm),IVC-CI>60%,提示严重血容量不足。左室舒张末期内径偏小,出现"亲吻征",证实低血容量诊断。治疗措施:根据超声指导,快速输注晶体液1000ml,随后持续补液,同时启动抗感染和血管活性药物治疗。动态监测:每2小时复查IVC超声,密切观察IVC直径和变异率变化。补液后4小时,IVC直径增至1.8cm,IVC-CI降至35%,血压回升至110/70mmHg,尿量增加至50ml/h。临床意义本案例展示了床旁超声在休克液体管理中的核心价值:避免液体过负荷和改善循环功能。通过动态超声监测,医生能够精确把握补液时机和速度,既确保充分的容量复苏,又避免了过度补液导致的肺水肿和心功能恶化,最终使患者成功脱离休克状态,体现了精准医学理念在重症监护中的实践。案例分享:肺超声诊断ARDS并指导呼吸机调整1入院时超声评估患者:重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS),氧合指数80mmHg,需紧急气管插管机械通气。LUS表现:双肺广泛B线融合,多处肺实变,胸膜线不规则,提示严重肺间质及肺泡水肿。LUS评分高达28分(满分36分),提示病情危重。2指导PEEP调整根据肺超声评估肺实变分布,采用肺保护性通气策略,初始PEEP设定为12cmH₂O。通过超声监测肺复张情况,逐步调整PEEP至15cmH₂O,观察到B线减少,肺实变区域缩小。同时进行心脏超声监测,确保PEEP增加未导致右心功能恶化,维持血流动力学稳定。3治疗3天后复查LUS改善:B线数量明显减少,部分肺实变吸收,LUS评分降至18分。氧合指数上升至180mmHg,呼吸机参数逐步下调。心脏超声:右心功能保持稳定,无右心扩大或三尖瓣反流加重,验证了呼吸支持策略的安全性和有效性。4治疗7天成功撤机LUS评分降至10分,肺部病变基本吸收,仅残留少量B线。患者自主呼吸恢复良好,成功撤离呼吸机,转入普通病房继续康复治疗。案例价值:本案例充分体现了肺超声在ARDS诊疗全过程中的应用价值,从诊断、呼吸机参数优化到病情监测,实现了心肺一体化精准管理,最终改善患者预后,缩短ICU住院时间。床旁超声操作实景床旁超声实现医生与患者的即时互动,在重症监护过程中提供连续、动态的可视化评估。床旁超声多学科协作价值床旁超声技术已突破单一学科界限,成为连接多学科的桥梁,推动医疗团队协作模式的创新与发展。重症医学科核心应用科室,全面应用于血流动力学监测、呼吸支持、液体管理等重症监护各个环节,提升危重患者救治成功率。急诊科实现快速分诊和病因诊断,缩短急诊停留时间,提高急危重症患者早期识别和处理能力,降低死亡率。麻醉科术前评估患者血容量和心肺功能,术中监测血流动力学变化,术后指导液体复苏和呼吸管理,保障围手术期安全。呼吸科诊断肺部感染、胸腔积液、气胸等呼吸系统疾病,指导胸腔穿刺、纤维支气管镜等操作,评估治疗效果。心内科评估心功能、心包积液、心脏瓣膜病变,指导心力衰竭、心肌梗死等心血管疾病的诊疗和液体管理。协作价值体现促进快速诊断:多学科共同解读超声图像,综合判断病情,避免单一视角局限个体化治疗方案:结合各学科专业知识,制定最优治疗策略提升整体救治水平:技术共享、经验交流,提高医疗团队综合能力改善患者预后:多学科协作缩短诊疗时间,提高治疗精准度,最终使患者获益未来研究方向多中心大样本验证开展多中心、大样本、前瞻性临床研究,验证各项床旁超声指标在不同人群、不同疾病状态下的诊断效能和临床应用价值,建立更加精准的诊断标准和截点值,为临床决策提供更高级别的循证医学证据。多模态监测联合应用探索床旁超声与脉搏指示连续心排血量(PiCCO)、经肺热稀释(TPTD)、无创心排血量监测、动脉血气分析等其他监测手段的联合应用,建立多参数整合的血流动力学评估体系,提升危重症患者管理的综合性和精准性。智能便携设备开发开发更加便携、智能的床旁超声设备,集成AI辅助诊断、远程会诊、云端数据管理等功能,降低操作门槛,提升基层医疗机构应用能力,促进优质医疗资源下沉,实现床旁超声技术的全面普及。结语:床旁超声引领危重症精准医疗新时代床旁超声技术以其实时、动态、无创的独特优势,正在深刻改变危重症患者的监护与诊疗模式,成为现代重症医学不可或缺的核心技术。从血流动力学评估到呼吸功能监测,从快速病因诊断到治疗效果评价,床旁超声贯穿危重症患者管理的全过程,促进了早期诊断、精准治疗、动态监测的临床实践范式转变。随着技术进步、人工智能融合、标准化建设推进,床旁超声将在未来重症医学发展中发挥更加重要的作用,真正成为医生手中的"视觉听诊器",守护每一个危重生命。临床价值提升诊断准确性,缩短诊疗时间,改善患者预后,降低医疗成本技术前景AI赋能,智能便携,多模态融合,标准化规范化发展使命愿景引领危重症精准医疗新时代,为生命守护提供可视化保障致谢诚挚感谢感谢国内外各临床研究团队与专家学者在床旁超声领域的卓越贡献,你们的科研成果为临床实践提供了坚实的循证医学基础。感谢中华医学会重症医学分会、中国医师协会重症医学医师分会等学术组织在推动床旁超声技术规范化、标准化发展中所做的不懈努力。感谢全国各地奋战在重症医学一线的医护人员,你们在临床实践中不断探索、创新应用,让床旁超声技术真正造福患者。我们将继续致力于推动床旁超声技术的普及与创新,为重症医学事业发展贡献力量!参考文献精选核心文献何罗宜,李晓明,张伟.床旁超声评估危重症患者血容量状态新进展.临床急诊杂志,2022,23(4):245-251.LichtensteinDA,MezièreGA.Relevanceoflungultrasoundinthediagnosisofacuterespiratoryfailure:theBLUEprotocol.Chest,2008,134(1):117-125.中华医学会重症医学分会.中国重症医学科建设指南(2025版).中华重症医学电子杂志,2025,11(1):1-20.黄毅,李文娟,陈晨.急诊床边肺部超声改良方案评估COVID-19肺炎的临床研究.中华急诊医学杂志,2022,31(3):356-362.延伸阅读CaplanM,Durand-ZaleskiI,Brun-BuissonC,etal.Inferiorvenacavavariabilitytopredictfluidresponsiveness:asystematicreview.CriticalCare,2020,24(1):134.OrsoD,PaoliI,PianiT,etal.Accuracyofultra