费森CRRT护理要点与实践

费森CRRT护理要点与实践第一章CRRT基础概述什么是CRRT?核心定义连续性肾脏替代治疗(ContinuousRenalReplacementTherapy)是一种先进的体外血液净化技术。通过连续、缓慢的方式清除体内多余水分和代谢废物,为危重症患者提供持续的肾功能支持。CRRT的主要治疗模式根据治疗原理和临床需求的不同,CRRT包含多种治疗模式。选择合适的模式需要综合考虑患者病情、治疗目标及设备条件。SCUF缓慢连续超滤主要用于单纯液体清除CVVH连续静脉-静脉血液滤过对流清除中小分子溶质CVVHD连续静脉-静脉血液透析弥散清除小分子毒素CVVHDF连续静脉-静脉血液透析滤过对流与弥散结合,清除效率最高HVHF高容量血液滤过CRRT的临床适应症主要适应症急性肾损伤(AKI)尤其是伴有血流动力学不稳定的重症AKI患者多器官功能障碍综合征MODS患者需要持续的肾脏替代支持脓毒症与感染性休克清除炎症介质,改善内环境急性肺水肿与容量过负荷快速有效清除体内多余液体严重电解质与酸碱失衡CRRT禁忌与慎用情况重要提示:CRRT治疗无绝对禁忌证,但在某些特殊情况下需要谨慎评估风险与收益比。无法建立血管通路患者血管条件极差,反复穿刺失败,或存在严重凝血功能障碍导致无法安全建立中心静脉导管时需慎重考虑。难以纠正的低血压血流动力学极不稳定,即使采用最小超滤率仍无法维持有效血压的患者,需要优先稳定循环状态。恶病质患者恶性肿瘤广泛转移、终末期疾病等预期生存期极短的患者,需综合评估治疗意义与患者意愿。第二章CRRT设备与维护规范的设备管理是确保CRRT治疗安全有效的基础。本章重点讲解设备选择标准、日常维护要点及操作环境要求。CRRT设备基本要求01资质认证设备必须具备国家药品监督管理局颁发的医疗器械注册证,确保产品合法合规。02标准符合符合国家医疗器械行业标准YY0054-2010《血液透析及相关治疗用水》和YY0645-2018《连续性血液净化设备》等相关标准。03定期检测设备应至少每12个月进行一次全面的技术安全检查与预防性维护,确保各项功能正常。04记录追溯建立完整的设备使用、维护和校准记录档案,实现全程质量追溯管理。设备操作环境与安全环境条件要求温度与光线:保持室温稳定在18-28℃,光线充足但避免强光直射设备显示屏,防止误读参数空气流通:避开新风系统出口及空调出风口,防止冷热气流直吹影响温度传感器准确性震动防护:设备应放置在坚固平稳的表面,远离震动源,避免碰撞导致管路连接松动或设备损坏电源保障:使用独立电源插座,配备UPS不间断电源,防止突然断电影响治疗CRRT滤器与管路管理1滤器选择选用高生物相容性的聚砜膜或聚醚砜膜滤器,膜面积根据患者体重选择(通常0.6-2.1m²)。2更换时机常规12-24小时更换滤器和管路,若出现凝血、跨膜压升高或滤过分数下降应提前更换。3预冲排气使用不少于2000ml生理盐水进行体外循环管路预冲,确保滤器和管路内无空气残留。4连接检查管路连接必须紧密牢固,检查所有接口无渗漏,动静脉管路不得扭曲、打折或受压。第三章CRRT护理操作流程标准化的操作流程是保证CRRT治疗质量的核心。从治疗前评估到治疗结束管理,每个环节都需要严格把控。治疗前评估与准备全面的治疗前评估能够及早发现潜在风险,确保治疗顺利进行。评估工作应由经过专业培训的护理人员完成。知情同意确认患者或授权家属已签署CRRT治疗知情同意书,了解治疗目的、过程、风险及可能的并发症。患者评估全面评估患者意识状态、皮肤完整性、过敏史、生命体征(血压、心率、呼吸、体温),记录入量出量及体重变化。血管通路检查中心静脉导管位置是否正确(通常为股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉),确认导管通畅,无渗血、感染征象。物品准备核对设备功能正常,治疗用品(滤器、管路、置换液、抗凝剂等)在有效期内,无破损、漏液。CRRT开机与参数设置设备自检开机后按照设备提示完成系统自检,确认各项功能正常,无故障报警。管路安装按照标准流程安装体外循环管路和滤器,确保安装到位,连接牢固。预冲准备使用0.9%氯化钠注射液2000-3000ml进行管路和滤器预冲,排尽空气。参数设置根据医嘱设置血流速(通常100-200ml/min)、超滤率、置换液流速等,双人核对无误后确认。安全提示:抗凝方案设置尤为关键,需根据患者凝血功能选择普通肝素、低分子肝素或枸橼酸抗凝,剂量个体化调整。治疗中监测与护理监测要点生命体征监测每小时测量并记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度,发现异常立即报告医师。治疗参数记录详细记录血流速、静脉压、跨膜压、超滤率等参数,绘制治疗曲线图。液体平衡管理准确记录体外循环出入量,每小时计算累计液体平衡,评估容量状态。导管护理观察导管穿刺点有无渗血、红肿、分泌物,保持敷料清洁干燥,预防导管相关感染。凝血监测定期监测活化部分凝血活酶时间(APTT)、活化凝血时间(ACT),及时调整抗凝剂用量。设备报警处理对静脉压、动脉压、跨膜压报警及时响应,判断原因(如管路扭曲、滤器凝血),及时处理。治疗结束与管路管理规范的治疗结束流程能够最大程度回收患者血液,减少血液丢失,同时保证导管通畅,为下次治疗做好准备。降低血流速将血流速逐步降至≤100ml/min,避免突然停机导致血压波动。生理盐水回血使用200-300ml生理盐水进行回血,尽量回收体外循环管路中的血液。导管封管根据出血风险选择封管液(肝素盐水或生理盐水),按照规范浓度和容量封管。低出血风险患者可用肝素封管液(100U/ml),高出血风险患者使用生理盐水。记录与评估评估滤器及管路凝血情况(无凝血、少量凝血、大量凝血),完整记录治疗时间、液体平衡、并发症等信息。第四章CRRT并发症预防与处理CRRT治疗过程中可能出现多种并发症。及时识别、正确处理是保障患者安全的关键。容量相关并发症低血压表现:血压下降超过基础值20%,或收缩压<90mmHg,患者出现头晕、乏力、面色苍白。处理措施:立即降低或暂停超滤,减缓液体清除速度快速补充生理盐水或胶体液250-500ml调整体位为头低脚高位,改善脑部供血必要时遵医嘱使用升压药物容量过负荷表现:呼吸困难加重,肺部湿啰音,颈静脉怒张,下肢水肿明显。处理措施:及时调整超滤目标,增加液体清除量严格控制输液速度和总量抬高床头30-45度,改善呼吸密切监测肺部体征和血氧饱和度进食相关注意事项预防要点:进食时保持半卧位或坐位,防止误吸妥善固定导管和管路,防止牵拉脱落避免进食油腻食物,减轻恶心呕吐指导患者缓慢进食,避免腹压增高体外循环管路凝血凝血预防策略体外循环管路凝血是CRRT最常见的并发症之一,不仅导致治疗中断、血液丢失,还增加医疗成本。预防措施选择合适滤器:根据患者体重和治疗目标选择适当膜面积的滤器,避免血液浓缩优化抗凝方案:个体化选择抗凝药物和剂量,维持APTT在基础值1.5-2倍维持适当血流速:血流速不低于100ml/min,保证血液充分流动控制滤过分数:维持滤过分数≤25-30%,减少血液浓缩风险凝血识别与处理发现静脉压升高、跨膜压增加或设备频繁报警时,及时检查管路和滤器。若出现暗红色血凝块或滤器纤维颜色加深,应立即更换滤器和管路,调整抗凝方案。中心静脉导管并发症穿刺部位出血穿刺后24小时内密切观察穿刺点,发现渗血及时按压止血5-10分钟,必要时加压包扎。敷料规范更换纱布敷料每2天更换,透明敷料每7天更换,敷料潮湿、松动或有渗液时随时更换。消毒规范操作使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒穿刺点及周围皮肤,消毒范围直径>10cm,等待干燥后再覆盖敷料。导管专用原则CRRT导管专用于血液净化治疗,不得用于常规输液、采血、测量中心静脉压等其他用途,减少感染风险。导管相关血流感染(CRBSI)是严重并发症,严格无菌操作和规范护理是预防关键。电解质与酸碱平衡紊乱CRRT治疗会影响体内电解质和酸碱平衡,需要密切监测并及时调整治疗方案。1治疗前检测测定基础电解质(钾、钠、钙、镁、磷)和血气分析,了解患者初始状态。2治疗中监测每4-6小时复查血钾、血钠等关键指标,每日监测钙、镁、磷及血气分析。3参数调整根据检测结果调整置换液配方,使用成品置换液避免配制错误导致的电解质失衡。4酸碱纠正根据血气分析调整碳酸氢钠输注速度,纠正代谢性酸中毒或碱中毒。血钾(mmol/L)血钠(mmol/L)上图展示了CRRT治疗过程中电解质的动态变化趋势,通过及时监测和调整,患者电解质逐步恢复至正常范围。第五章CRRT容量评估与管理精准的容量管理是CRRT治疗成功的关键。容量过负荷或不足都会影响患者预后,需要多维度评估和动态调整。容量过负荷的危害肾脏损伤加重容量过负荷增加肾脏灌注压力,加重肾小管损伤,降低肾功能恢复率,延长肾脏替代治疗时间。呼吸功能恶化肺水肿导致氧合功能下降,延长机械通气时间,增加呼吸机相关性肺炎风险,显著增加病死率。多器官功能障碍全身水肿影响心脏、肝脏等多个器官功能,引起心力衰竭、腹腔高压等并发症,形成恶性循环。研究表明,容量过负荷与危重患者90天病死率显著相关,每增加1L液体正平衡,病死率增加约3-5%。容量状态评估指标临床评估症状与体征观察呼吸困难程度、颈静脉充盈、下肢水肿、肺部啰音等临床表现尿量监测每小时尿量<0.5ml/kg提示容量不足或肾功能严重受损生命体征心率、血压、呼吸变化反映容量状态和心血管代偿能力实验室检查中心静脉压(CVP):正常值5-12cmH₂O,>15cmH₂O提示容量过负荷B型脑钠肽(BNP):>400pg/ml提示心功能不全或容量负荷过重血细胞比容:反映血液浓缩程度,辅助判断容量状态先进监测技术生物电阻抗分析(BIVA)通过测量人体电阻抗评估细胞内外液分布,无创、实时、准确评估容量状态。动态血流动力学监测包括脉搏轮廓心排量监测(PiCCO)、每搏量变异度(SVV)等,动态评估容量反应性。床旁超声检查评估下腔静脉直径及变异度、肺部B线数量,辅助判断容量状态和肺水肿程度。容量管理策略1设定合理超滤目标根据患者基础体重、液体正平衡量、临床状态设定每日超滤目标,通常为1-3升/天。避免过度超滤导致低血压和器官灌注不足。2动态调整治疗参数根据每小时液体平衡、血压变化、尿量等指标动态调整超滤率和置换液流速,实现精准容量控制。3维持适当滤过分数控制滤过分数在25%-30%之间,既保证溶质清除效率,又减少滤器血液浓缩和凝血风险,延长滤器使用寿命。4个体化液体管理综合考虑患者年龄、基础疾病、心肺功能等因素制定个体化液体管理方案,避免"一刀切"的容量管理模式。5多学科协作CRRT医师、护士、营养师、康复师等多学科团队协作,统筹管理患者液体出入量,包括静脉输液、肠内营养、口服液体等。第六章CRRT护理实践与应急预案面对突发情况,护理人员的应急处理能力直接关系到患者生命安全。本章重点讲解常见急症的处理流程。CRRT空气栓塞应急处理空气栓塞是CRRT治疗中最危险的并发症之一,大量空气进入血液循环可能导致心肺功能衰竭甚至猝死。护理人员必须掌握快速识别和正确处理流程。立即停止血泵发现管路中有空气或空气报警时,立即按下紧急停止按钮,停止血泵运转。夹闭管路迅速夹闭动脉端和静脉端管路,防止更多空气进入患者体内或血液回流。紧急呼叫立即通知医师和护理团队,启动应急预案,准备抢救设备和药物。体位调整将患者置于左侧卧位、头低脚高位,使空气向右心室尖部移动,减少进入肺动脉的风险。手动回血排气使用注射器缓慢回血,排除管路中的空气。必要时更换新的管路和滤器。持续监测密切监测患者心电图、血压、血氧饱和度、意识状态,警惕迟发性症状如胸痛、呼吸困难、神经系统症状。预防关键:管路安装后彻底排气,治疗过程中定期检查管路连接处,置换液袋用完及时更换,避免空气进入体外循环系统。抗菌药物剂量调整护理要点CRRT对药物代谢的影响CRRT通过对流和弥散清除血液中的溶质,同时也会清除部分药物,影响药物血药浓度和疗效。需要调整剂量的因素药物特性:分子量小(<500Da)、水溶性高、蛋白结合率低的药物易被清除治疗强度:高流量CRRT(>35ml/kg/h)药物清除率更高滤器类型:高通量滤器对中分子物质清除能力更强护理配合要点准确记录CRRT治疗参数,及时向医师报告,协助完成血药浓度监测。给药时间尽量避开CRRT更换滤器时段,减少药物损失。观察患者感染控制情况和药物不良反应,及时反馈医师调整治疗方案。患者心理护理与健康教育心理疏导危重症患者常伴有焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪。护理人员应主动沟通,倾听患者诉求,用通俗易懂的语言解释CRRT治疗的意义和过程,帮助患者建立信心。家属支持向家属详细说明患者病情、治疗方案和预期效果,争取家属理解和配合。鼓励家属陪伴和探视,给予患者精神支持,但要注意避免过度刺激和疲劳。营养指导CRRT治疗期间患者蛋白质、氨基酸等营养物