肾衰竭患者的血管通路护理

肾衰竭患者的血管通路护理全景解析第一章肾衰竭与血液透析基础什么是肾衰竭?病理定义肾脏功能下降至正常水平的30%以下,肾小球滤过率严重降低,无法有效清除体内代谢废物、调节水电解质平衡和维持酸碱平衡。常见病因糖尿病肾病(首要原因)高血压肾损害慢性肾小球肾炎多囊肾病等遗传性疾病治疗手段当肾功能衰竭进入终末期,透析治疗成为替代肾脏功能的关键手段,通过体外循环清除毒素,维持患者生命。血液透析的工作原理透析过程血液透析通过建立体外循环系统,将患者血液引出体外,经过透析器(人工肾)进行过滤净化。透析器内含有半透膜,通过弥散和超滤作用,清除血液中的尿素氮、肌酐等代谢废物和多余水分。净化后的血液再安全回输体内,从而维持体内环境的相对稳定,替代部分肾脏功能。整个过程需要通过血管通路实现血液的引出和回输。治疗频率3次每周透析标准治疗方案3-5小时单次时长根据患者情况调整上图展示了肾脏的精密结构和血液透析的完整流程。血管通路作为连接患者与透析设备的桥梁,其通畅性和功能状态直接决定透析治疗的效果。血液透析的临床意义与挑战延续生命透析治疗可显著延长终末期肾病患者的生存时间,部分患者透析存活期可超过20年,有效改善生活质量。并发症风险透析相关并发症多样化,包括透析中低血压、肌肉痉挛、心血管事件、血管通路感染、营养不良等,需要全面监测和预防。生命线护理血管通路被称为透析患者的"生命线",护理质量直接影响透析充分性、并发症发生率和患者长期预后。第二章血管通路类型及其护理重点血管通路的选择需要综合考虑患者血管条件、透析需求、预期使用时间等多方面因素。不同类型的血管通路具有各自的优势和局限性,护理策略也存在显著差异。三种主要血管通路类型自体动静脉内瘘(AVF)首选方案。通过手术将动脉与静脉直接吻合连接,利用动脉高压使静脉扩张、血管壁增厚,形成适合反复穿刺的通路。血流量大(通常>600ml/min),耐用性强,感染风险低,使用寿命可达数年甚至十年以上。人工血管移植(AVG)次选方案。当患者自身血管条件不佳时使用,采用合成材料(如聚四氟乙烯)制成的管道连接动脉和静脉。成熟时间较短(2-4周),但血栓和感染风险相对较高,使用寿命通常短于内瘘。中心静脉导管(CVC)临时方案。经颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉置入,用于紧急透析或等待永久通路成熟期间。可立即使用,但感染风险最高,血流量相对较低,不适合长期使用。自体动静脉内瘘的护理要点01每日自我监测患者应每天用手指轻触内瘘部位,感受明显的震颤感(血管震颤),用听诊器或耳朵贴近皮肤可听到连续的"嗡嗡"杂音(血管杂音)。这些是内瘘通畅的标志。02观察感染征象密切观察内瘘部位是否出现红肿、疼痛、发热、渗液等感染迹象。一旦发现异常,应立即就医,避免感染扩散导致通路失败。03肢体保护原则严格避免内瘘侧肢体受压、负重或外伤。禁止在内瘘侧手臂测量血压、进行静脉穿刺或抽血,避免睡觉时压迫该侧肢体。04穿刺部位护理透析前使用肥皂和流动水彻底清洗穿刺部位,保持皮肤清洁。透析后按压止血,保持敷料干燥清洁,24小时内避免穿刺点沾水,有效预防感染。内瘘是透析患者最宝贵的资产,正确护理可使用10年以上,患者教育和自我管理至关重要。中心静脉导管的护理要点穿刺点护理保持导管穿刺部位清洁干燥,定期更换无菌敷料(通常每周2-3次或敷料潮湿时立即更换)。观察穿刺点周围皮肤有无红肿、渗液或压痛。导管固定维护防止导管扭曲、打折和意外脱出。妥善固定导管,避免牵拉。洗澡时用防水敷料保护,避免穿刺点浸水。日常活动调整避免长时间保持同一姿势,特别是坐位时注意导管位置。穿着宽松舒适的衣物,防止导管受压影响血流或造成局部损伤。感染预警信号发热(体温>38℃)或寒战穿刺点红肿、疼痛加剧导管周围渗液或脓性分泌物全身乏力、食欲下降一旦出现上述症状,应立即报告医护人员,及时进行血培养和针对性抗感染治疗。左图展示AVF触诊技术,通过感受震颤评估血流状况;右图展示CVC护理的严格无菌操作流程,两种通路的护理重点各有侧重。血管通路常见并发症感染临床表现:穿刺点或导管周围局部红肿、发热、疼痛、渗液增多,严重时可出现全身发热、寒战等败血症表现。危害:可导致通路失败,甚至引发心内膜炎、脓毒血症等危及生命的并发症。血管狭窄或堵塞临床表现:震颤减弱或消失,杂音改变,透析时血流量下降,静脉压升高,穿刺困难,透析效率明显降低。危害:影响透析充分性,可能需要介入治疗或重建通路,增加患者痛苦和医疗负担。动脉瘤形成临床表现:内瘘血管局部异常肿胀隆起,形成囊状扩张,皮肤变薄,透析时出血风险增加。危害:动脉瘤破裂可导致大出血,危及生命,需要及时外科修复或重建通路。其他并发症包括盗血综合征(手部缺血、疼痛、发凉)、血清肿(穿刺点反复渗血)、静脉高压等,均需要及时识别和处理。早期发现并发症征象,及时采取干预措施,可以有效避免严重后果,延长血管通路使用寿命。第三章护理实践与并发症预防规范化的护理实践和主动的并发症预防策略是保障血管通路长期功能的关键。本章将介绍血管通路的标准护理流程、体液管理技巧以及多学科协作模式。血管通路日常护理流程1透析前准备严格手卫生,戴无菌手套。使用碘伏或氯己定消毒穿刺部位,消毒范围直径>5cm,待干后进行穿刺。评估血管状况,选择合适穿刺点。2透析中监测持续监测血流量、静脉压、跨膜压等参数。观察穿刺点有无渗血、肿胀。评估患者舒适度,及时发现异常情况。3透析后护理拔针后立即按压止血,按压时间5-15分钟,避免过度用力。确认完全止血后覆盖无菌敷料,嘱患者24小时内避免穿刺点沾水。4定期评估每月进行超声检查评估内瘘血流量和血管形态,及时发现狭窄、血栓等问题。建立通路监测档案,追踪通路功能变化趋势。教育患者掌握自我监测技能,包括每日触摸震颤、观察穿刺点愈合情况、识别感染征象等,培养患者主动参与护理的意识。透析期间血压与体液管理血压管理策略透析低血压预防透析中持续监测血压,设置合理的超滤速率,避免过快脱水导致血容量不足性低血压。参数调整根据患者血压变化及时调整透析液温度、钠浓度和超滤速度,必要时分次透析或延长透析时间。药物干预透析前评估降压药使用,必要时调整服药时间,避免透析中血压过低影响重要脏器灌注。体液与饮食控制控制透析间期体重增长是体液管理的核心目标。理想增重应控制在干体重的3-5%以内(约1-2kg),避免体液过多引发心力衰竭、肺水肿等严重并发症。<1000ml每日液体摄入<6g食盐摄入合理饮食,限制钠、钾、磷摄入,减轻残余肾功能负担。营养师指导制定个体化饮食方案,平衡营养需求与代谢限制。血管通路护理中的多学科协作护士协调员负责日常通路评估、穿刺技术、并发症监测和患者教育,是通路护理的核心执行者。肾科医师制定透析方案,诊断和处理通路相关并发症,决策介入治疗或外科干预时机。营养师评估患者营养状态,制定个体化饮食方案,改善营养不良,促进通路愈合和长期维护。社会工作者提供心理支持,协助解决经济困难,改善患者依从性和生活质量,减少因经济原因导致的通路护理不足。患者与家属通路护理的主体,掌握自我护理技能,主动参与监测和管理,是保障通路长期功能的关键。通过多学科团队密切协作,优化通路维护策略,强化患者教育,可以显著提高血管通路存活率,降低并发症发生率,改善患者长期预后。案例分享:成功维护AVF的护理经验患者张女士的5年内瘘使用历程张女士,58岁,糖尿病肾病致终末期肾病患者,2018年成功建立左前臂桡动脉-头静脉内瘘,至今已安全使用超过5年,期间无感染、血栓等严重并发症发生。严格遵守护理规范患者接受系统的通路护理教育,掌握每日自我监测技能,坚持透析前清洁消毒,透析后正确按压止血,从不在内瘘侧肢体测血压或输液。定期超声监测每3个月进行超声检查评估内瘘血流量和血管形态。第3年时超声发现吻合口附近轻度狭窄,血流量由800ml/min降至600ml/min,及时进行球囊扩张介入治疗,成功避免通路失败。护患密切沟通护理团队与患者建立良好信任关系,定期随访,及时解答疑问,强化健康教育。患者依从性高,主动参与自我管理,遇到异常情况能及时就医。这个案例充分说明,规范化护理、定期监测和良好的护患协作是延长血管通路使用寿命的关键因素。携手守护透析生命线规范护理掌握标准化护理流程,严格执行无菌操作,持续监测通路功能,