护理知识：预防与处理压疮

护理知识：预防与处理压疮第一章压疮的基本认知什么是压疮？压疮是指皮肤及皮下组织因长期受压导致的局部缺血性坏死。2016年，美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）将"压疮"（PressureUlcer）正式更新为"压力性损伤"（PressureInjury），这一术语涵盖了完整皮肤和溃烂皮肤两种状态。压疮的危害全球医疗难题压疮是世界范围内的重大医疗挑战，严重影响患者的生命健康和生活质量，被世界卫生组织列为重点关注的患者安全问题之一。致命并发症中国每年约有6万人死于压疮相关并发症，包括败血症、骨髓炎等严重感染。重度压疮的死亡率可高达25%-30%。经济负担沉重压疮治疗费用昂贵，单个Ⅳ期压疮的治疗费用可达数万元。同时增加护理工作量，降低患者及家属的生活质量。压疮：隐形杀手看似局部的皮肤损伤，实则可能危及生命第二章压疮的高危人群与部位识别高危人群和易发部位，是压疮预防的关键环节。通过科学评估，我们可以将有限的护理资源集中在最需要的患者身上。易发人群长期卧床患者脑卒中、脊髓损伤、严重骨折等导致活动受限的患者，由于长时间保持同一姿势，局部组织持续受压，压疮风险极高。老年群体老年人皮肤弹性降低，皮下脂肪减少，血液循环变差，加上可能伴有的基础疾病和营养不良，使其成为压疮的高危人群。ICU重症患者危重症患者常需使用镇静剂、血管活性药物，伴有循环障碍、意识障碍，加上各种医疗设备的使用，压疮发生率显著升高。手术后患者长时间手术患者在术中保持固定体位，术后疼痛限制活动，麻醉影响感知，都会增加压疮风险，尤其是骨科和心脏手术患者。营养不良者蛋白质、维生素缺乏会导致组织修复能力下降，皮肤脆性增加。肥胖患者也因体重压力和护理困难而增加压疮风险。认知障碍患者痴呆、意识障碍患者无法感知不适或表达需求，不能主动改变体位，需要护理人员格外关注和定期评估。好发部位仰卧位高发部位骶尾部—承受体重最多，最常见压疮部位枕骨部—头部长期枕压处肩胛骨—肩部骨突处足跟—下肢远端，易被忽视肘部—手臂支撑处侧卧位高发部位股骨大转子—髋部外侧骨突坐骨结节—臀部坐骨突出处肩峰—肩部侧面膝关节内外侧—腿部接触床面处踝关节—足部侧面骨突此外，还需特别注意医疗器械压迫部位，如氧气管压迫耳后、鼻部，尿管固定处皮肤，石膏、夹板接触面等。体位与压疮好发部位示意图标注不同体位下的压力集中区域，帮助护理人员快速识别高危部位第三章压疮的危险因素解析深入理解压疮的危险因素，才能制定针对性的预防策略。这些因素往往相互作用，形成复杂的致病机制。主要危险因素01机械力学因素压力：长时间垂直于皮肤的压力超过毛细血管压（32mmHg），导致局部缺血。研究表明，低压力长时间和高压力短时间都可能造成损伤。剪切力：当皮肤与床面产生相对滑动时，深层组织受到撕扯，破坏血管结构。常见于床头抬高超过30°时。摩擦力：皮肤表面与床单、衣物反复摩擦，去除角质层，降低皮肤耐受性。拖拉患者移动时最易发生。02皮肤微环境因素潮湿：大小便失禁、出汗、伤口渗液等导致皮肤浸渍，角质层软化，摩擦系数增加5倍，易发生破损。温度升高：局部温度每升高1°C，组织代谢率增加10%，在缺血状态下加速组织坏死。发热患者风险更高。03全身性因素营养状况：血清白蛋白<30g/L、血红蛋白<100g/L、体重指数<18.5或>30均为高危因素。营养不良使组织修复能力下降。活动能力：完全卧床、瘫痪、镇静状态下无法自主改变体位，持续受压时间延长。感知能力：糖尿病周围神经病变、脊髓损伤导致痛觉减退，无法及时感知压迫不适。04其他危险因素年龄：70岁以上老年人发生率是年轻人的4-5倍。皮肤老化、基础疾病多、恢复能力差。基础疾病：糖尿病、心脑血管病、慢性肾病等影响组织灌注和修复。吸烟使微循环障碍加重。医疗器械：氧气管、胃管、尿管、心电监护导线等设备压迫局部皮肤，形成医源性压疮。真实案例警示案例回顾某三甲医院收治一名78岁脑卒中患者，入院时意识清楚，皮肤完整。由于家属护理知识缺乏，未能严格执行2小时翻身制度，仅在72小时内翻身4次。第三天查房时发现患者骶尾部出现6×8cm的Ⅲ期压疮，皮肤全层破损，可见皮下脂肪。经过积极治疗和规范护理，伤口愈合耗时6周，住院时间延长30天，医疗费用增加4.2万元。反思：这是一例典型的可预防压疮。如果家属接受过正确培训，严格执行翻身制度，这场痛苦和经济损失完全可以避免。第四章压疮的分期及临床表现准确识别压疮的分期是制定治疗方案的前提。2016年NPUAP更新的分期系统更加科学全面，包括6个类别。压疮分期详解Ⅰ期：不可变白的红斑临床表现：皮肤完整，局部出现不可变白的红斑（指压不褪色）。可能伴有疼痛、发硬、发软、温度升高或降低。深色皮肤不易显现红斑。处理原则：立即解除压力，这一期是完全可逆的。Ⅱ期：部分皮层缺失临床表现：表皮和/或真皮部分缺失，呈现为浅表溃疡，伤口床为粉红色或红色，湿润，可能伴有完整或破裂的血清性水疱。处理原则：清洁伤口，使用适当敷料促进愈合，通常2-3周可愈合。Ⅲ期：全层皮肤缺失临床表现：皮肤全层缺失，可见皮下脂肪，但肌肉、肌腱、骨骼未暴露。可能出现潜行（undermining）和隧道（tunneling）。腐肉或焦痂可能存在。处理原则：需要清创，可能需要手术干预，愈合时间数周至数月。Ⅳ期：全层组织缺失临床表现：组织全层缺失，可见或可直接触及肌肉、肌腱或骨骼。常有腐肉或焦痂。常伴潜行和隧道。可能发展为骨髓炎或败血症。处理原则：需要外科清创、植皮或皮瓣修复，治疗复杂，预后较差。不可分期：深度未知临床表现：伤口床被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕色）或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）覆盖，无法确定实际深度。处理原则：需要清除腐肉或焦痂后才能准确分期。深部组织压力性损伤（DTPI）临床表现：皮肤完整或不完整，局部呈持续性不变白的深红色、栗色或紫色斑块，或表现为充血性水疱。常见于骨突部位，由于深层组织损伤在压力或剪切力作用下形成。处理原则：密切观察，因为可能迅速恶化为Ⅲ期或Ⅳ期。压疮分期对照图注：以上为各期压疮的典型临床照片，实际情况可能因个体差异而有所不同。准确分期需要专业医护人员评估。第五章压疮预防的核心措施预防胜于治疗。科学的预防措施可以将压疮发生率降低60%以上。以下是经过循证医学验证的核心预防策略。体位管理：预防的基石翻身频率标准方案：卧床患者每2小时翻身一次，必须严格执行，不可延迟。夜间也不能例外，可以适当延长至2.5-3小时，但需使用减压设备。个体化调整：高危患者（如Braden评分<12分）可能需要每1-1.5小时翻身一次。使用高科技减压床垫可适当延长翻身间隔。体位角度30°侧卧位：推荐的最佳侧卧角度，既能减轻骶尾部压力，又避免股骨大转子过度受压。避免90°侧卧，会增加股骨大转子压力。床头角度：避免床头抬高超过30°，超过此角度会产生剪切力。如需抬高（如进食），应在30分钟内放平并翻身。坐位减压自主能力者：每15-30分钟进行一次自我减压，持续15-30秒。可通过抬臀、侧倾、前倾等动作实现。需要协助者：每小时由护理人员协助减压60秒，可通过站立、调整坐姿、使用倾斜功能等方式。抬高足跟技术使用专用足跟保护垫或枕头将足跟完全悬空，避免任何压迫。注意不要压迫腘窝（膝盖后方），以免影响血液循环。搬运技巧绝对禁止拖拉！移动患者时必须抬起身体，避免在床面上拖拉。可使用床单搬运法或多人协作。保持皮肤与床面之间无摩擦。皮肤护理：第一道防线清洁原则使用温水（32-35°C）清洗选择pH值中性（5.5-7.0）的清洁剂动作轻柔，避免用力擦洗及时清理大小便，保持皮肤干燥每日检查皮肤2次以上禁用物品75%酒精—过度干燥皮肤碘酒、碘伏—刺激性强热水—破坏皮肤屏障肥皂—碱性过强爽身粉—堵塞毛孔，结块摩擦保护措施高危部位预防性使用水胶体敷料应用泡沫敷料减少摩擦使用皮肤保护剂（如氧化锌软膏）失禁患者使用皮肤保护膜保持适当湿度（40-60%）营养支持：内在修复力高蛋白饮食目标摄入量：1.25-1.5g/kg体重/天。优质蛋白来源包括瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品。血清白蛋白应维持在35g/L以上。蛋白质是组织修复的基础材料，缺乏时伤口愈合速度减慢50%以上。维生素补充维生素C：500-1000mg/天，促进胶原蛋白合成，增强伤口愈合能力。新鲜蔬果是良好来源。维生素A：促进上皮细胞生长。维生素E具有抗氧化作用，保护细胞膜。微量元素锌：15-20mg/天，是DNA合成和细胞分裂所必需的，缺锌会使伤口愈合时间延长。海产品、坚果含量丰富。铁：纠正贫血，保证组织氧供。血红蛋白应>100g/L。水分摄入充足水分：30-35ml/kg体重/天。脱水会降低皮肤弹性和耐受性，同时影响营养物质运输。监测尿量、皮肤湿润度，及时调整补液量。特殊情况：对于无法经口进食的患者，应及时启动肠内营养（鼻饲）或肠外营养（静脉）。营养不良会使压疮发生率增加3-4倍。压力分散设备：科技助力医用气垫床交替充气型：气囊交替充气放气，周期性改变受压点，效果最佳。适用于高危和已有压疮的患者。静态型：多个独立气囊均匀分散压力，适合中危患者。注意：气垫床不能代替翻身，仍需定期改变体位。泡沫垫高密度记忆泡沫：根据体型自动调整，分散压力。厚度应≥10cm。优点：经济实惠，使用方便，适合家庭护理。缺点：效果不如气垫床，需要定期检查是否塌陷。凝胶垫凝胶特性：模拟脂肪组织，流动性好，能够均匀分散压力，降低局部压强。适用场景：特别适合用于轮椅坐垫、手术台垫，有效预防医源性压疮。减压坐垫轮椅专用：结合泡沫、凝胶或气垫技术，为坐骨结节、骶尾部提供保护。选择标准：厚度≥8cm，表面有防滑设计，定期检查气压或硬度。禁用物品警示环形气圈（甜甜圈垫）：环形结构会阻断环内皮肤的血液循环，实际上增加压疮风险！已被多国指南明令禁止使用。充水手套：水的流动性差，不能有效分散压力，且容易破损漏水，不应作为减压设备。非医用合成羊皮：透气性差，容易积聚湿气和热量，反而增加压疮风险。医用羊皮需要符合特定标准。第六章护理禁忌与误区了解错误的护理方法同样重要。许多传统做法不仅无效，反而会加重损伤。以下是临床中最常见的禁忌操作和误区。严格禁止的操作❌禁止酒精按摩红斑区错误做法：有些护理人员习惯用75%酒精按摩发红的皮肤，认为可以"促进血液循环"。实际危害：酒精会使皮肤过度干燥，降低皮肤弹性和耐受性。按摩受压部位会增加深层组织损伤，使Ⅰ期压疮恶化为Ⅱ期。正确做法：发现红斑后立即解除压力，使用保湿剂保护皮肤，密切观察。❌禁止使用烤灯、吹风机错误做法：用红外线烤灯或吹风机加热局部皮肤，认为可以"烤干"潮湿皮肤或"促进愈合"。实际危害：过度加热会使局部组织代谢率大幅升高，在血供不足时反而加速坏死。还可能造成烫伤。正确做法：保持适宜室温（22-24°C），用柔软吸水毛巾轻拍干燥。❌禁止破溃后使用碘剂错误做法：皮肤破溃后使用碘酒、碘伏等消毒剂清洗伤口。实际危害：碘制剂对肉芽组织有细胞毒性，会延缓伤口愈合。可能引起接触性皮炎。正确做法：使用0.9%生理盐水或伤口清洁液冲洗，保持湿性愈合环境。❌禁止按摩高风险皮肤错误做法：对骶尾部、足跟等高危部位进行按摩，以为可以"预防压疮"。实际危害：按摩会在深层组织产生剪切力，可能造成深部组织损伤（DTPI）。已有研究证实按摩增加而非减少压疮风险。正确做法：仅对远离高危部位的健康皮肤进行轻柔按摩，促进整体血液循环。常见护理误区误区一：使用环形垫错误认知：环形垫（甜甜圈垫）中间是空的，可以让受压部位"悬空"，避免压迫。真实情况：环形垫会使环内区域完全失去血液供应，形成"止血带效应"，反而加速组织坏死。周边组织压力也会增加。证据支持：多项研究证实使用环形垫的患者压疮发生率更高。美国、欧洲等国家的临床指南明确禁止使用。误区二：过度清洁错误认知：频繁使用肥皂、消毒液清洗皮肤，认为"越干净越好"。真实情况：过度清洁会破坏皮肤表面的脂质膜和正常菌群，降低皮肤屏障功能，使皮肤更容易受损。正确频率：每日清洁1-2次即可，大小便后及时清洁。使用温和的pH中性清洁剂。误区三：忽视心理支持错误认知：只关注皮肤护理和体位管理等"硬指标"，忽视患者的心理状态。真实情况：压疮患者常伴有焦虑、抑郁、自尊心受挫等心理问题，这些负面情绪会通过神经-内分泌-免疫系统影响伤口愈合。综合护理：提供情绪支持，鼓励患者表达感受，保护隐私，维护尊严。积极的心理状态可使愈合速度提高20-30%。护理人员提醒：如果您不确定某个护理方法是否正确，请务必咨询专业医护人员。错误的"好心"可能造成严重后果。第七章压疮的处理与护理实践一旦压疮发生，及时正确的处理至关重要。早期发现、科学评估、规范治疗和精心护理是成功康复的关键。早期发现与科学评估每日皮肤检查要点检查时机每日至少检查2次，翻身时、更换衣物时、入浴后必查。高危患者增加检查频次至每4小时一次。检查部位重点检查所有骨突部位：骶尾部、足跟、肩胛骨、肘部、膝盖、踝关节等。还要注意医疗器械接触处。观察指标颜色：红斑、紫色、苍白温度：发热或发冷质地：发硬、肿胀、水肿完整性：破损、水疱、渗液触诊技巧轻轻按压红斑区域，观察是否变白（变白说明血液循环正常，不变白提示Ⅰ期压疮）。注意区分正常皮肤发红和病理性红斑。风险评估工具Braden评分表：国际通用的压疮风险评估工具，评估6个维度：感知能力：对压力相关不适的反应能力潮湿程度：皮肤暴露于湿气的程度活动能力：改变和控制体位的能力移动能力：改变身体位置的能力营养状况：平时的饮食摄入模式摩擦力和剪切力：移动时的摩擦和剪切评分标准：≤9分：极高危10-12分：高危13-14分：中危15-18分：低危≥19分：无风险使用建议：入院时评估，高危患者每日评估，中低危患者每周评估。病情变化时随时评估。记录要求：详细记录评估时间、部位、分期、大小（长×宽×深，单位cm）、渗液情况、周围皮肤状况、照片存档。建立压疮登记本，追踪愈合进展。规范的伤口护理01清洁与清创清洁原则：使用0.9%无菌生理盐水或伤口清洁液冲洗，去除渗液、腐肉和异物。冲洗压力适中（4-15psi），避免损伤新生组织。清创方法：自溶性清创：利用湿性敷料软化腐肉，适合腐肉较少的伤口机械性清创：使用无菌器械去除腐肉和焦痂，必要时在局麻下进行外科清创：严重压疮需手术彻底清创，切除坏死组织至健康组织02选择合适敷料湿性愈合理论：保持伤口湿润环境可促进细胞迁移和增殖，加速愈合。敷料选择：水胶体敷料：适合轻度渗液的Ⅱ-Ⅲ期压疮，可保留3-7天泡沫敷料：适合中-重度渗液，吸收能力强藻酸盐敷料：适合大量渗液和空腔伤口，具有止血作用银离子敷料：感染伤口的首选，持续释放银离子杀菌负压伤口治疗（VAC）：适合深大伤口，促进肉芽生长03感染控制感染征象：伤口周围红肿热痛、脓性分泌物、恶臭、发热、白细胞升高。处理措施：采集伤口分泌物进行细菌培养和药敏试验根据药敏结果选择敏感抗生素，全身或局部应用增加换药频率，彻底引流脓液考虑使用抗菌敷料（如银离子、碘敷料）严重感染需静脉应用广谱抗生素04更换敷料更换频率：根据敷料类型和渗液量确定水胶体/泡沫敷料：3-7天或敷料饱和时藻酸盐敷料：每日或隔日银离子敷料：按产品说明，通常3-7天感染伤口：每日更换操作要点：无菌操作，动作轻柔，避免损伤新生组织。更换敷料时评估伤口变化，记录愈合进展。多学科协作模式多学科团队护理团队伤口专科护士、责任护士，负责日常评估、换药、体位管理、皮肤护理营养科营养师评估营养状况，制定个体化营养方案，调整饮食结构康复科康复治疗师指导功能锻炼，改善活动能力，预防肌肉萎缩心理支持心理咨询师提供情绪疏导，帮助患者建立康复信心外科医生对于深大压疮，外科医生实施清创、植皮或皮瓣修复手术感染控制感染科医生指导抗生素应用，控制全身感染信息化管理电子护理记录系统：记录每次评估、翻身、换药信息，生成图表追踪愈合进展。系统自动提醒翻身时间，减少遗漏。伤口摄影存档：定期拍照记录伤口变化，客观评价治疗效果。使用标准化摄影技术，保证照片可比性。质量持续改进：定期分析压疮数据，识别高危因素，改进护理流程。开展案例讨论，分享成功经验。培训体系：建立分层培训制度。新护士入职培训，在职护士每年继续教育，伤口专科护士认证培训。定期举办压疮防治知识讲座和操作演练。第八章家庭护理与心理支持许多压疮患者在家中接受护理。家属的护理技能和心理支持对患者康复至关重要。让爱与专业同行。家庭护理实用指南翻身技巧培训安全搬运法：至少2人协作，一人托肩颈和上背，一人托腰臀和大腿喊口令同时抬起，避免拖拉30°侧卧时在背后垫枕头支撑两腿之间垫软枕，防止骨骼摩擦定时提醒：设置手机闹钟，每2小时提醒翻身。夜间可适当延长，但不超过3小时。皮肤护理日常清洁步骤：准备温水（32-35°C）、柔软毛巾、中性清洁剂轻轻擦洗，避免用力摩擦特别注意皮肤皱褶处（腋下、腹股沟、乳房下）用干毛巾轻拍干燥，不要用力擦涂抹保湿霜，保持皮肤滋润失禁护理：及时更换尿垫，使用皮肤保护膜隔离尿液，考虑使用留置导尿管减少皮肤污染。合适的辅助设备经济型方案：高密度泡沫垫（厚度≥10cm）软质枕头用于垫背、垫腿防水透气床单保护床垫条件允许时：租赁或购买医用气垫床轮椅减压坐垫可调节护理床禁用物品：环形垫、硬质塑料垫