胃及十二指肠疾病

胃及十二指肠疾病北京肿瘤医院胃肠肿瘤微创外科胃的解剖概要胃的位置和形态胃的韧带胃的血管胃的淋巴引流胃的神经支配胃壁的结构胃的生理概要胃的功能：运动和分泌胃的运动胃的排空：4—6h

胃肠激素对胃运动和排空的调节胃的分泌：自然分泌和刺激性分泌

头相（迷走相）胃相肠相

十二指肠的解剖和生理概要十二指肠是小肠的起始部，呈“C”形；分为四部分：上部：球部，后方有胆总管、门静脉等降部：十二指肠乳头水平部升部胃十二指肠疾病炎症胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠的肿瘤先天性肥厚性幽门狭窄十二指肠憩室良性十二指肠淤滞症胃十二指肠溃疡定义：胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为Gastroduodenalulcer。病因和发病机制：病理性高胃酸分泌幽门螺旋杆菌的致病作用胃粘膜屏障损害非甾体类抗炎药物等临床表现十二指肠溃疡的临床特点多见于30岁左右的男性腹痛与进食密切相关，节律性腹痛的发作呈周期性发作胃溃疡的临床特点发病高峰在40—60岁节律性不如十二指肠溃疡的表现明显进食后1/2—1h腹痛开始，持续1—2h胃、十二指肠溃疡的外科治疗胃溃疡的手术治疗适应证

严格内科治疗8—12周，溃疡不愈合发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔胃十二指肠复合溃疡直径大于2.5cm的巨大溃疡十二指肠溃疡的手术适应证

溃疡出现严重并发症、内科治疗无效胃、十二指肠溃疡急性穿孔近年来，发病率呈上升趋势，高龄化。病因病理临床表现：

穿孔前数日溃疡病症状加重，或疲劳等诱因；腹痛突然发作，疼痛剧烈；体征：弥漫性腹膜炎表现，“板状腹”诊断与鉴别诊断：诊断根据病史、临床症状和体征及辅助检查鉴别：1、急性胰腺炎2、急性胆囊炎3、急性阑尾炎治疗：非手术治疗手术治疗胃、十二指肠溃疡大出血概念:胃十二指肠溃疡患者大呕血或柏油样黑便,引起RBC,HGB,血细胞比容均急剧下降,脉搏加快,血压下降,发生休克前期症状或休克,称为溃疡大出血。病因及病理：溃疡基底的动脉分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。临床表现：大出血休克前期表现

休克诊断与鉴别诊断：辅助检查：急诊纤维胃镜检查，可作为诊断和治疗的双重手段。鉴别诊断：应激性溃疡出血、胃癌出血、食管静脉曲张出血和胆道出血等。治疗：非手术治疗：针对休克的预防和急救，明确诊断和局部止血。手术治疗指证：严重大出血，短期内出现休克；经6—8h保守治疗，休克无明显好转；正在应用Drug者；合并穿孔等。胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛水肿可造成幽门梗阻。梗阻的类型：

痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性。临床表现：腹痛和呕吐诊断与鉴别诊断：胃癌、十二指肠球部以下的梗阻性病变。治疗：胃大部切除术，重点在于手术前准备。手术方式胃切除术包括胃切除和胃肠道重建两大部分：胃切除：全胃切除、近端胃切除和远端胃切除（胃大部切除术）胃肠道恢复连续性的基本方法：胃十二指肠吻合（BillrothⅠ）

胃空肠吻合（BillrothⅡ）手术方式术后并发症胃切除手术后的并发症

与手术操作有关的并发症手术后胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘、胃肠吻合口狭窄等。

与手术后的解剖、生理和消化功能改变等有关倾倒综合征（Dumpingsyndrome)、碱性返流性胃炎和营养性并发症（体重减轻、贫血、腹泻与脂肪泻和代谢性骨病等）术后并发症迷走神经切断术后的并发症吞咽困难胃小弯缺血坏死（多数局限于粘膜层）腹泻保留幽门胰头十二指肠切除术PPPD切除范围：距幽门环3-4cm处切断十二指肠，距Treitz韧带10cm处切断空肠，在肝总管切断胆管，在门静脉、肠系膜上静脉左上方切断胰腺。皮肤切口IsolatedPPPD术方法步骤

肠系膜入路切开肠系膜显露肠系膜上动、静脉手术要点将横结肠系膜向上牵引，从Treitz韧带向十二指肠第二段下缘方向切开肠系膜。留置肠系膜根部结扎线做支持线向根部牵引，进一步清扫。切断Treitz韧带，处理空肠血管保留第一支空肠动脉J1，认真处理空肠的边缘动脉弓然后切断空肠切断胃结肠韧带横结肠中央偏左处，靠近横结肠侧切断胃结肠韧带，打开网膜囊，尽量剥离横结肠系膜前叶切断部分横结肠系膜根部打穿并切除横结肠系膜根部，并向下牵拉横结肠系膜，将清扫组织留置在胰头侧。完成肠系膜根部淋巴结清扫清扫肝十二指肠韧带淋巴结并切断胃十二指肠动脉1、切除胆囊2、肝总管留置牵引带3、切断4、根部结扎胃右动脉和胃十二指肠动脉GDA5、结扎胰十二指肠上后动脉HSPDV。要点：用4-0Prolene线贯穿缝合，双重结扎后切断胃十二指肠动脉。应掌握的解剖知识胰腺的血管分布应掌握的解剖知识胰十二指肠动脉弓后面观切断十二指肠清扫第六组淋巴结后，在幽门环处结扎、切断网膜右动脉，清扫淋巴结至十二指肠预切断线（距幽门环约3-4cm）。在幽门环水平也要结扎、切断胃右动静脉。距幽门环3-4cm处，用GIA切断十二指肠。如果触摸发现幽门处淋巴结肿大，经术中冰冻病理检查确认转移，则需将手术改为保留胃大部胰十二指肠切除术SSPPD,或胰头十二指肠切除术PD。清扫肝总动脉、腹腔干及脾动脉周围淋巴结切开小网膜，显露网膜囊后壁术野。肝总动脉上留置牵引带，向内侧清扫淋巴结。越过脾动脉分支，清扫脾动脉周围淋巴结。清扫胃左动脉根部的淋巴结后，逐个清除腹腔干后壁淋巴结以及包含神经从的结缔组织，直到右侧膈肌脚。切断空肠预定切断处，用GIA切断空肠，远端用4-0PDS可吸收线荷包缝合处理包埋。牵引十二指肠将近端拉向右侧建立胰腺隧道及切断胰腺根部结扎切断胃结肠干，向上分离肠系膜上静脉前面与胰腺颈部。用牵引线提起。手术要点：胰腺段端的止血方法打结不可过紧清扫肠系膜上动脉周围神经从，切断胰十二指肠下动脉，清扫胰头神经丛II将门静脉向左牵引，显露肠系膜上动脉SMA，周围神经丛和胰腺勾突。从肠系膜上动脉周围，结肠中动脉根部开始向内侧清扫神经丛，通常清扫右半侧含神经从的软组织。结扎切断从第一支空肠动脉分出的胰十二指肠下动脉。手术要点胰十二指肠下动脉通常从第一空肠动脉发出，结扎切断该动脉就完全断了所有供应胰头的血供，另外当肝右动脉起源于肠系膜上动脉时，应充分注意。切除标本及清扫大动脉周围淋巴结从后腹膜分离胰头部和胰头周围的附着筋膜及肾前筋膜。用左手向右牵引胰头、十二指肠、空肠，清扫剩下的胰头神经丛II，就会显露与胰头相连的胰头神经丛I和腹腔神经从，将肿瘤一并切除。清扫腹主动脉周围的淋巴结No16a2，b1.胰腺背面的解剖剥离层胰腺背面剥离层的手术要点清扫神经丛的手术要点消化道重建种类I型消化道重建种类II型消化道重建种类III型消化道重建种类IV型胰腺空肠吻合肝总管空肠吻合及十二指肠空肠吻合胰腺空肠吻合要点一、缝合吻合口后重建二、插入支撑管及缝合吻合口前壁三、胰腺和空肠壁的密闭缝合四、固定胰管支撑管引流管的留置及关腹胆管空肠吻合口、胰腺空肠吻合口前后各留置引流管一枚。关腹前生理盐水冲洗腹腔胰体尾切除术切除范围术前检查麻醉、体位、消毒范围全身麻醉或联合硬膜外麻醉，减轻术后疼痛。仰卧，垫高背部人字切口左侧腹部消毒到背部越过腋后线，并塞入无菌单皮肤切口开腹手术步骤手术方法1、切开大网膜手术方法2、切断脾结肠韧带手术方法3、剥离胰体尾下缘，切断脾结肠韧带切断脾胃、脾结肠韧带手术要点切开大网膜到脾下极后继续向脾上极方向游离，切断脾胃韧带。术者左手轻轻展开脾胃韧带，紧贴胃壁切断胃短动静脉。至脾上极后，切断脾胃韧带折回到脾门血管鞘上方的膜样组织。与胰腺上缘后腹膜切开线相连接。切断脾结肠韧带之前，剥离结肠脾曲与腹壁的生理性粘连，能更好的显露脾下极术野，容易操作。切断脾胃、脾结肠韧带清扫肠系膜上动脉周围淋巴结清扫肠系膜上动脉周围淋巴结清扫步骤清扫肠系膜上动脉周围淋巴结切断神经丛范围肠系膜上动脉的辨认清扫肝总动脉、胃左动脉、腹腔干周围淋巴结，切断脾动脉手术要点肝总动脉、胃左动脉腹腔干脾动脉周围淋巴结清扫范围反转胰体尾及脾脏手术要点胰腺、脾脏的剥离层面手术要点胰腺残端的处理胃

胃肠肿瘤微创外科刘茂兴胃十二指肠的解剖胃和周围脏器的毗邻胃和周围腹膜之间的关系A正面观矢状面腹部消化管道和腹膜的关系胰头十二指肠下半部的平面观察及融合筋膜的形成十二指肠及大