2024版主动脉扩张性疾病腔内修复术中内脏分支动脉重建治疗专家共识解读课件

2025主动脉扩张性疾病腔内修复术中内脏分支动脉重建治疗专家共识（2024版）解读精准诊疗，守护血管健康目录第一章第二章第三章共识概述与背景核心推荐意见摘要关键技术细节目录第四章第五章第六章患者选择与适应证并发症管理与挑战结论与临床实践建议共识概述与背景1.共识发布背景及重要性随着主动脉扩张性疾病腔内修复技术的快速发展，内脏分支动脉重建的复杂性要求血管外科、影像学、麻醉学等多学科协作，亟需统一标准以规范临床实践。多学科协作需求此前缺乏针对内脏分支动脉重建的权威指南，导致手术方案选择、技术操作及并发症管理存在较大差异，影响患者预后。技术标准化空白基于近年临床研究数据（如复合手术与全腔内修复的对比），本共识旨在整合高质量证据，为术式选择提供科学依据。循证医学推动疾病定义与分类主动脉扩张性疾病包括真性动脉瘤、假性动脉瘤、主动脉夹层等，病变常累及胸腹主动脉，需根据解剖分型（如Crawford分型）制定个体化方案。流行病学与危害高龄、高血压、遗传因素（如马凡综合征）为主要危险因素，未及时干预者5年生存率显著降低。治疗目标通过修复主动脉病变同时保留或重建内脏分支血流，避免脏器功能衰竭。病理生理特点主动脉壁结构异常（如中膜退行性变）导致扩张，可能压迫或累及腹腔干、肠系膜上动脉等内脏分支，引发缺血或破裂风险。主动脉扩张性疾病概述降低手术并发症通过精准重建技术（如开窗支架）减少内漏、支架移位等风险，提高手术安全性。拓展腔内治疗适应症传统开放手术创伤大，重建技术使高龄、多合并症患者也能接受微创治疗。维持脏器灌注内脏分支（如肾动脉、肠系膜动脉）是肝、肾、肠道等关键器官的血供来源，重建可预防缺血性损伤。内脏分支动脉重建的意义核心推荐意见摘要2.高危患者首选复合手术主要适用于一般情况较差、合并症多、无法耐受传统开放手术的患者，或病变范围广泛且解剖结构复杂无法进行全腔内修复的病例。推荐在高容量、技术成熟的医疗中心开展，以确保手术安全性和效果（证据级别A，强推荐）。分期手术策略对于破裂风险可控的患者，建议采用分期手术方式重建内脏动脉，以减少术后并发症风险。分期操作可降低单次手术的生理负荷，提高患者耐受性（证据级别A，强推荐）。复合手术的适应症和实施条件解剖适配性优先对于主动脉解剖结构合适且一般情况良好的择期手术患者，优先选择开窗或分支支架技术进行全腔内修复。该技术能保留内脏分支动脉血流，减少内漏风险（证据级别B，弱推荐）。技术成熟度要求开窗和分支支架技术需精准匹配患者解剖特点，建议使用电灼笔精确开窗，开孔直径需小于金属环和桥接支架以降低内漏发生率（证据级别C，强推荐）。个性化改造方案根据患者个体差异灵活调整开窗/分支组合，如PMSG（外科医师改良支架）技术可个性化束径，适用于复杂病例（证据级别C，强推荐）。优先技术选择（开窗/分支支架）平行支架技术术后内漏发生率较高，建议将平行支架数量限制在2支以内，以减少支架间隙导致的内漏（证据级别C，强推荐）。内漏风险控制该技术在急诊或技术条件有限的中心可作为安全高效的替代方案，但需权衡其长期效果与再干预风险（证据级别B，强推荐）。急诊与低容量中心适用性平行支架技术的应用限制关键技术细节3.精准定位与个性化设计根据术前CT三维重建数据精确测量分支动脉开口位置及角度，采用电灼笔进行体外开窗改造，确保开窗孔径与桥接支架匹配度达95%以上，减少Ⅲ型内漏风险。动态调整技术术中结合DSA实时造影，灵活调整开窗与分支组合方案，必要时采用束径技术优化支架与主动脉壁的贴合度，尤其适用于解剖变异或钙化严重的病例。开窗和分支支架改造方案平行支架数量控制策略临床数据表明，平行支架超过2支时，支架间缝隙导致的内漏发生率显著增加（约32%），推荐优先重建肠系膜上动脉和肾动脉等关键分支。双支架上限原则在破裂性动脉瘤等急诊场景中，平行支架技术操作时间短（平均45分钟），无需定制器材，适合基层医院开展。急诊应用优势支架改制标准化：使用带金属环的覆膜支架作为基材，开窗后缝合短分支（长度5-8mm），确保分支抗折性；术中采用“先主体后分支”的释放顺序，避免支架移位。适应症选择：优先用于慢性主动脉夹层或瘤体直径>5.5cm的择期手术，需排除活动性感染及严重凝血功能障碍患者。PMSG技术核心多分支协同重建：通过主体支架外接4-6个桥接支架覆盖腹腔干、肠系膜上动脉及双侧肾动脉，要求桥接支架直径≥6mm以维持血流动力学稳定。高容量中心限制：因需同时操控多个导丝系统（如0.014英寸微导丝联合6F导引导管），建议年手术量>50例的团队开展，术中使用IVUS辅助定位。八爪鱼技术实施PMSG和八爪鱼技术的操作要点患者选择与适应证4.高风险患者的手术方案复合手术优先：对于一般情况较差、合并症多且无法耐受开放手术的高风险患者，推荐采用复合手术技术（开放与腔内结合），但需在高容量、技术成熟的中心开展，以降低手术风险（证据级别A，强推荐）。分期手术策略：若患者破裂风险可控，建议采用分期手术方式重建内脏分支动脉，先处理高危区域再逐步完成其他部位修复，可显著减少术后并发症（证据级别A，强推荐）。平行支架技术应用：急诊情况下或低容量中心，平行支架技术可作为安全高效的替代方案，尤其适用于解剖条件受限且需快速重建血流的患者（证据级别B，强推荐）。01对于解剖结构合适且一般状况良好的患者，优先选择开窗或分支支架技术进行全腔内修复，以减少创伤并提高长期通畅率（证据级别B，弱推荐）。择期手术优选全腔内修复02急诊场景下需权衡手术效率与效果，平行支架技术因操作简便、耗时短，成为首选，但需注意内漏风险（证据级别B，强推荐）。急诊手术简化操作03对破裂高风险但无法耐受复杂手术者，可考虑OSEG（成品覆膜支架）临时重建，待稳定后二期处理（证据级别C，弱推荐）。高风险急诊患者个体化决策04急诊患者若合并严重器官缺血或感染，需优先处理危及生命的并发症，再评估分期手术可行性（专家共识补充）。分期手术禁忌症评估择期与急诊手术区分血管走行异常的桥接选择：对于迂曲或成角的内脏动脉，推荐联合使用BECS（球囊扩张式支架）和SECS（自膨式支架），以兼顾支撑力与通畅性（证据级别C，弱推荐）。开窗/分支支架的解剖适配性：主动脉解剖结构需满足开窗或分支支架的锚定区要求（如近端锚定区≥15mm），否则需转向复合手术或PMSG技术（证据级别B，强推荐）。多分支受累的处理策略：若病变累及≥3支内脏动脉，优先采用外科医师改良支架（PMSG）技术，通过个性化束径调整匹配复杂解剖（证据级别C，强推荐）。解剖结构复杂性的考量并发症管理与挑战5.精准术前评估通过高分辨率CTA或DSA全面评估主动脉解剖结构，重点关注瘤颈角度（>35°需警惕）、长度（<1.5cm为高风险）、钙化程度及分支血管走行。针对近端锚定区不良病例，优先选择开窗/分支支架技术（F/B-EVAR）或复合手术，避免支架贴附不全导致I型内漏。术中技术优化使用电灼笔精确开窗，确保开孔直径小于金属环以减少内漏风险；对于平行支架技术，严格控制支架数量≤2支，避免支架间血流通道形成。术中实时造影验证支架密封性，必要时采用球囊后扩张增强锚定区贴合度。内漏预防措施术后监测要求术后1年内每3个月行CTA检查，评估支架位置、瘤腔变化及内漏情况。重点监测I型内漏（近/远端锚区渗漏）和II型内漏（分支反流），对持续存在的II型内漏需警惕瘤腔扩大风险。影像学随访标准化严格控制血压至120/80mmHg以下，联合使用硝苯地平控释片和美托洛尔缓释片，减少主动脉壁应力。同时监测纤维蛋白原等凝血指标，预防消耗性凝血病。血流动力学管理指导患者及家属识别再发夹层或内漏的预警症状（如突发背痛、晕厥），并建立快速就医通道。对合并马凡综合征者，需增加其他血管病变的定期筛查。症状预警教育多中心协作重要性高容量中心应主导复杂病例（如累及腹腔干、肠系膜上动脉的TAAA）的诊疗，通过远程会诊或转诊机制推广预开窗支架（PMSG）等先进技术，减少低容量中心的探索性手术风险。技术资源共享建立多中心数据库，统一内漏分型（White分型与Stanford分型结合）和手术记录模板，为后续专家共识更新提供循证依据。重点收集复合手术与全腔内修复的长期预后对比数据。数据标准化整合结论与临床实践建议6.第二季度第一季度第四季度第三季度复合手术的适应症全腔内修复优先性技术操作规范创新技术应用适用于高风险患者或解剖结构复杂无法全腔内修复者，需在高容量中心开展，强调分期手术以降低并发症（证据级别A，强推荐）。对解剖合适且一般情况良好的患者，优先选择开窗/分支支架技术（证据级别B，弱推荐），平行支架技术限用于急诊或低容量中心（证据级别B，强推荐）。平行支架数量建议≤2支以减少内漏；电灼笔用于精准开窗，孔径需小于金属环以降低内漏风险（证据级别C，强推荐）。八爪鱼技术作为备选方案，PMSG技术因其灵活性推荐在成熟中心优先开展，OSEG适用于高风险患者的临床试验（证据级别B/C，强/弱推荐）。共识关键点总结技术推广中心选择高容量中心的核心作用：复合手术、八爪鱼技术等复杂操作需在具备丰富经验、多学科团队及杂交手术室的中心实施，确保手术安全性和疗效。低容量中心的限制：平行支架技术因其操作简便性可在低容量中心应用，但需严格控制支架数量及适应症，避免技术相关并发症。区域化医疗协作：建议建立区域转诊机制，将复杂病例集中至高容量中心，同时通过培训提升基层医院对基础技术的掌握能力。需开展多中心研究对比复合手术与全腔内修复的远期结果，重点关注内