2025CVIT临床专家共识：血管内超声检查解读 (1)课件

2025CVIT临床专家共识：血管内超声检查解读精准影像，规范诊疗目录第一章第二章第三章基础成像原理与设备斑块与病变形态学评估技术操作规范要点目录第四章第五章第六章诊断标准与测量规范共识指导临床应用常见问题解决方案基础成像原理与设备1.成像物理基础利用高频声波（20-40MHz）在血管壁不同组织层的反射差异生成图像，通过时间延迟计算反射深度，实现血管横断面成像。超声波反射原理采用射频信号解调和数字化处理技术，结合动态范围压缩与滤波算法，优化图像信噪比和分辨率（轴向分辨率可达50-100μm）。信号处理技术基于声阻抗差异区分斑块成分（如脂质、钙化、纤维组织），并通过后处理算法实现虚拟组织学成像（VH-IVUS）以量化斑块负荷。组织特性识别机械旋转式采用单晶片换能器（1800rpm旋转），成像均匀性高但存在非均匀旋转失真(NURD)风险。典型代表如波士顿科学OptiCross系统。多阵元环形排列（64-128个元件），无活动部件但存在环晕伪影。代表产品如飞利浦EagleEye导管。结合光学相干断层成像(OCT)的多模态设备，如TerumoLunawave，兼具IVUS穿透深度和OCT高分辨率优势。集成AI自动边缘检测（如AVVIGO+的实时斑块分析），可自动计算斑块负荷、重构指数等参数。电子相控阵式混合型系统新一代智能系统设备分类与特点设备校准规范每次检查前需进行声学耦合测试，确保信号传输效率。机械旋转式需校验旋转速度稳定性。标准化操作流程包括统一的增益设置（建议外膜回声灰度值120-130）、恒定回撤速度（0.5mm/s）及图像采集时机（舒张末期）。伪影识别要点需排除NURD、血液闪辉伪影（降低增益可改善）及运动伪影（心电门控可减少）。同机随访原则基线与随访应使用同一厂商设备，避免因频率差异（如40MHzvs60MHz）导致测量偏差。研究显示不同系统间管腔面积测量差异可达15%。测量一致性要求斑块与病变形态学评估2.精准指导治疗决策斑块分型直接决定介入策略的选择，如软斑块需避免过度扩张导致夹层，钙化斑块需预处理（如旋磨）以确保支架充分膨胀。预测临床风险衰减性斑块（无钙化但伴声影）与急性冠脉综合征高风险相关，纤维斑块稳定性较高，混合斑块需结合其他特征评估易损性。标准化评估体系共识明确以回声强度为基准（软斑块＜外膜回声，纤维斑块介于软斑块与钙化斑块之间），减少操作者间差异，提升结果可比性。010203斑块分型标准血栓识别表现为管腔内不规则团块，呈分层、分叶或带蒂状，动态观察可见随血流摆动，需与斑块内出血鉴别。夹层诊断活动性内膜瓣为典型特征，可测量夹层角度和长度，判断是否需支架覆盖；假腔血流信号与真腔的差异可区分夹层类型（如螺旋型或局限性）。临床关联性血栓提示急性病变（如ACS），夹层常见于介入操作后，IVUS可评估其是否导致血流受限或需紧急处理。血栓与夹层特征冠状动脉三层结构内膜层：包含内皮细胞、粥样硬化斑块及内弹力膜，IVUS可量化斑块负荷（外弹力膜面积-管腔面积），评估病变范围。中膜层：平滑肌细胞构成，超声表现为低回声带（“暗区”），其厚度变化可反映血管重塑（如正性/负性重构）。外膜层：高回声胶原组织，作为回声参考基准，用于校准其他结构的回声强度（如判断斑块类型）。病变定位与介入参考精准锚定支架：通过识别正常血管段（如外膜连续、中膜完整）确定支架落脚点，避免覆盖病变边缘导致再狭窄。钙化定位：强回声伴声影的钙化灶需标注象限分布（如环形或偏心），指导旋磨或切割球囊的预处理策略。分叉病变评估：明确主支与边支的血管壁结构差异，辅助选择双支架术式或导丝重入位置（如支架网眼精准穿刺）。血管壁结构识别技术操作规范要点3.机械旋转操作要点确保换能器稳定旋转：机械旋转式IVUS导管需在血管内保持匀速旋转（通常1800转/分钟），避免因扭矩不均导致图像失真，操作时需注意导管与血管同轴性，减少血管弯曲处的机械阻力。控制回撤速度标准化：推荐使用自动回撤装置（速度0.5-1.0mm/s），手动回撤易造成图像重叠或遗漏，影响斑块负荷和血管直径的精确测量。避免非均匀旋转伪影（NURD）：导管遇钙化或严重狭窄病变时易发生旋转阻滞，表现为图像“扇形”缺失，需调整导管位置或预扩张病变以改善信号传输。电子相控阵IVUS系统通过多晶片阵列发射声波，无需机械旋转，更适合复杂解剖结构的成像，但需注意以下操作细节：多平面重建（MPR）辅助：利用三维重建功能识别偏心斑块和支架贴壁不良，尤其适用于分叉病变和左主干评估。优化增益与频率设置：根据血管深度调整频率（通常20-40MHz），浅表病变用高频提高分辨率，深部病变降低频率增强穿透力。减少运动伪影干扰：心脏搏动可能导致图像模糊，建议在舒张末期触发采集或配合心电门控技术。电子相控阵应用导管选择建议常规冠状动脉选择2.6F-3.5F导管，过大导管可能阻塞血流或损伤内膜，过小导管则降低图像信噪比。严重钙化或狭窄病变优先选用低剖面（如1.8F）导管，必要时联合预扩张以保障导管通过性。直径与病变匹配需要血流评估时选用整合多普勒功能的IVUS-OCT混合导管，同时获取结构学和血流动力学数据。研究场景推荐使用高分辨率导管（如60MHz），但需权衡穿透深度与成像范围的限制。功能扩展需求诊断标准与测量规范4.管腔面积测量：需精确勾勒血管内膜前缘轮廓，确保测量范围包含真实管腔空间，避免因内膜增生或斑块干扰导致的低估。斑块面积计算：通过外弹力膜面积减去管腔面积得出，需注意斑块成分（如脂质、纤维或钙化）对回声信号的影响，避免遗漏低回声斑块。外弹力膜（EEM）面积描记：以中膜与外膜的边界为界进行描记，需清晰识别中膜低回声带与外膜高回声层的分界，确保血管外径测量的准确性。核心测量部位标准化测量价值：EEM边界界定统一管腔-斑块测量基准，减少术者间差异20%以上。设备依赖性风险：机械旋转式探头易产生非均匀旋转失真，相控阵系统对钙化穿透更优。动态评估盲区：现有标准未充分解决血管搏动导致的运动伪影补偿方法。钙化量化突破：2025版新增微钙化簇的声学特征识别，提升易损斑块检出率。技术迭代方向：共识强调AI辅助边界识别可降低50%手动测量时间。测量维度标准方法关键设备要求典型误差源管腔面积勾勒内膜前缘机械旋转式/相控阵系统非均匀旋转失真外弹力膜面积描记中膜与外膜边界同基线随访设备一致性运动伪影斑块面积EEM面积减去管腔面积40MHz高频探头钙化灶声影遮挡支架贴壁不良支柱与血管壁间血流信号检测三维重建功能血管弯曲段成像局限钙化灶评估强回声伴声影特征识别轴向分辨率≥100μm深层钙化穿透不足关键参数收集钙化评估共识钙化灶表现为强回声伴后方声影，需评估钙化弧度（<90°为轻度，90°-180°为中度，>180°为重度）及纵向分布范围。钙化特征识别重度环形钙化（>270°）或钙化长度>5mm时，IVUS可辅助判断是否需要旋磨预处理，以减少支架膨胀不全风险。旋磨决策支持钙化病变支架植入后，需确认支架面积≥EEM面积的80%，且无支架边缘夹层或地理丢失（支架未完全覆盖病变）。支架膨胀效果验证共识指导临床应用5.斑块性质分析IVUS可清晰区分软斑块（低回声）、纤维斑块（中等回声）及钙化斑块（强回声伴声影），为预处理策略（如旋磨、冲击波碎石）提供依据，尤其对左主干或分叉病变的精准评估至关重要。血管重构判断通过测量外弹力膜（EEM）面积与管腔面积，识别正性重构（易损斑块）或负性重构（狭窄加重），辅助预测围术期风险并优化干预时机。血栓与夹层鉴别IVUS可识别管腔内分层/分叶状血栓或活动性内膜瓣（夹层），避免造影误判，指导抗栓或支架覆盖范围的选择。PCI术前评估基于IVUS测量的中膜-中膜直径（避免钙化干扰），选择支架直径（通常为参考血管直径的1:1匹配），减少贴壁不良或血管损伤风险。参考血管直径测定结合斑块负荷（EEM面积-管腔面积）和病变长度，确保支架完全覆盖病变及近远端健康段（通常延长3-5mm），降低边缘再狭窄率。病变覆盖范围规划对严重环状钙化（弧度＞270°），IVUS指导冲击波碎石或旋磨后，验证预处理效果再植入支架，避免膨胀不全。钙化病变预处理评估通过IVUS明确主支与边支的斑块分布、嵴部移位风险，决定单支架或双支架术式（如Culotte、TAP技术）。分叉病变策略制定支架尺寸选择支架膨胀率验证计算最小支架面积（MSA）与参考管腔面积比值（目标≥80%），膨胀不足时需后扩张，减少血栓及再狭窄风险。贴壁不良识别IVUS显示支架支柱与血管壁间存在血流信号（≥200μm间隙），需靶向后扩张或更换短球囊局部处理，避免晚期不良事件。边缘夹层排查术后IVUS扫描支架近远端5mm范围，发现内膜撕裂或壁内血肿时，延长支架覆盖或药物涂层球囊处理，确保血管完整性。术后贴壁检查常见问题解决方案6.要点三运动伪影由于导管或血管壁移动导致的图像模糊或失真，可通过稳定导管操作、减少患者呼吸运动或使用门控技术来识别和减少此类伪影。要点一要点二环状伪影常见于导管未居中或血管弯曲处，表现为同心圆状异常信号，需调整导管位置或结合多角度成像以确认是否为真实病变。衰减伪影因斑块或血栓导致超声信号衰减，表现为后方信号丢失，需结合其他影像学手段（如OCT）或调整增益设置以区分真实病变与伪影。要点三伪影识别方法通过动态调整超声增益，可部分穿透钙化声影，显示深层结构，但需注意避免过度增益导致图像噪声增加。增益调节技术旋转导管获取不同切面图像，利用钙化声影的角度依赖性，寻找无遮挡的成像平面评估血管真实管腔。多角度成像换用更高频率（如40MHz以上）的IVUS导管，提高对钙化边缘的解析度，但可能牺牲穿透深度。高频导管应用当钙化严重影响IVUS成像时，可联合光学相干断层扫描（OCT），利用其高分辨率特性精确评估钙化厚度及分布。结合OCT检查