急救医学关键技能：消化道出血护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：消化道出血护理课件01前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“消化道出血不是病，是警报——它拉响的是生命的红色预警。”这句话在我第一次独立处理上消化道出血患者时，被血淋淋地验证了。那是个冬夜，120送来了一位48岁的男性患者，蜷缩在平车上，面色像浸了水的白纸，家属哭着喊“他吐了半盆血”。当时我手忙脚乱地扎留置针，老师在旁边沉稳地说：“别慌，记住——消化道出血的护理，是和死神抢时间的技术活，更是护佑生命的温度活。”这些年，我参与过数百例消化道出血患者的急救护理，从肝硬化食管胃底静脉曲张破裂到消化性溃疡出血，从急性胃黏膜病变到胃癌出血……每一例都在提醒我：消化道出血作为急诊科最常见的急危重症之一，其发病率高（我国年发病率约100-180/10万）、病情变化快、死亡率可达10%以上，而护理质量直接关系到患者的预后。今天，我想用临床中最真实的案例、最接地气的经验，和大家聊聊“消化道出血护理”这门关键技能——它不仅需要精准的评估、快速的反应，更需要对生命的敬畏与共情。02病例介绍病例介绍去年深秋，我值大夜班时收治了一位让我至今印象深刻的患者——老陈，56岁，既往有乙肝肝硬化病史10年，长期服用恩替卡韦抗病毒，但近3个月因经济原因自行停药。当晚9点，他在家吃了半根脆麻花后，突然呕出约500ml鲜红色血液，伴有血块，随后解柏油样便2次，总量约300g，家属发现他意识模糊、手脚冰凉，紧急拨打120。接诊时，老陈血压85/50mmHg，心率128次/分，呼吸24次/分，体温36.2℃；面色苍白如纸，四肢湿冷，巩膜轻度黄染，颈静脉塌陷；腹部膨隆（移动性浊音阳性），肝肋下未及，脾肋下3cm；血红蛋白62g/L（正常120-160g/L），红细胞压积22%，凝血功能提示PT18秒（正常11-14秒），D-二聚体1.2μg/ml（正常＜0.5）；急诊胃镜显示食管胃底静脉曲张（重度），可见活动性出血点。病例介绍这是一例典型的肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（上消化道出血最凶险的类型之一），出血量＞800ml（已达休克代偿期），且存在凝血功能障碍，再出血风险极高。面对这样的患者，护理的每一步都容不得半点差错——从接诊到抢救，从止血到预防并发症，从身体护理到心理支持，环环相扣。03护理评估护理评估护理评估是制定护理计划的“地图”。面对消化道出血患者，我习惯从“四维”展开：病史与诱因评估见到老陈的第一面，我边配合医生建立静脉通路，边快速追问家属：“他最近有没有吃硬的、烫的东西？有没有喝酒？有没有说肚子胀或者疼？”家属回忆：“他说最近总觉得反酸，今晚馋麻花，就吃了两根。”结合既往肝硬化病史，这提示出血诱因可能是粗糙食物划破曲张静脉（最常见诱因），而自行停药导致肝功能恶化（白蛋白28g/L，低于正常35-55g/L），加重了静脉曲张程度。身体状况评估身体评估要“眼观六路”：生命体征：血压下降（＜90/60mmHg）、心率增快（＞100次/分）、呼吸急促（＞20次/分）是血容量不足的“信号灯”；老陈的血压85/50mmHg、心率128次/分，提示已进入休克早期。意识与皮肤：意识模糊（老陈对答不切题）、皮肤湿冷、甲床苍白（按压甲床＞2秒恢复）、颈静脉塌陷，都是组织灌注不足的表现。呕血与黑便：呕血颜色（鲜红/暗红）、量（可用量杯测量，或根据“半盆”“一滩”估算）、是否含血块；黑便性状（柏油样/稀糊样）、次数、量（老陈解柏油样便2次，约300g，提示出血部位在幽门以上，且血液在肠道停留时间较长）。腹部体征：压痛、反跳痛（排除消化性溃疡穿孔），肝脾大小（老陈脾大，支持肝硬化诊断），移动性浊音（提示腹水，加重循环负荷压力）。辅助检查评估检验结果是“无声的证据”：血红蛋白62g/L（每下降10g/L约失血400-500ml），提示中度贫血；红细胞压积降低（血液稀释）；凝血功能异常（PT延长）提示肝功能受损，影响凝血因子合成；急诊胃镜直接定位出血点，为治疗（如套扎、硬化剂注射）提供依据。心理社会评估老陈的老伴攥着他的手直发抖：“大夫，他不会有事吧？我们就一个儿子在外地，这可怎么办？”老陈自己则眼神空洞，偶尔呻吟两句“头晕”。这反映出患者和家属存在明显的恐惧、无助，而经济压力（自行停药）可能影响后续治疗依从性——这些心理社会因素，都是护理中需要重点关注的“隐性伤口”。04护理诊断护理诊断基于评估，老陈的护理诊断可以归纳为四点：体液不足与上消化道大量出血致血容量减少有关依据：血压85/50mmHg，心率128次/分，血红蛋白62g/L，呕血及黑便总量约800ml。活动无耐力与失血致组织缺氧、营养摄入不足有关依据：患者意识模糊，四肢无力，无法自行活动。恐惧与突然大量出血、健康状况改变及环境陌生有关依据：患者眼神空洞、呻吟，家属焦虑哭泣。潜在并发症：失血性休克、再出血、肝性脑病依据：出血量＞800ml（休克阈值），存在肝硬化基础病（再出血风险高），肝功能异常（血氨可能升高）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“可衡量、可操作”，措施要“精准到分钟”。针对老陈，我们制定了以下计划：目标1：4小时内维持有效循环血容量，血压≥90/60mmHg，心率≤100次/分措施：快速补液：建立2条静脉通路（18G留置针），一条输注晶体液（0.9%氯化钠）快速扩容（30分钟内输注500ml），另一条输注胶体液（羟乙基淀粉）补充胶体渗透压；同时备红细胞悬液4U（血红蛋白＜70g/L需输血）。动态监测：每15分钟测量血压、心率、血氧饱和度，记录尿量（留置导尿，目标尿量＞0.5ml/kg/h）；老陈体重70kg，尿量需＞35ml/h。护理目标与措施体位管理：取平卧位，下肢抬高15-20（增加回心血量），头偏向一侧（防呕血误吸）。目标2：24小时内患者活动耐力逐渐恢复，能在床上自主翻身措施：休息与活动：急性期绝对卧床（老陈意识模糊，需加用床档防坠床），待血压稳定（≥100/60mmHg）、血红蛋白＞80g/L后，鼓励床上被动活动（由护士协助按摩四肢，促进血液循环）；营养支持：急性期禁食（老陈出血活动期，需禁饮食），出血停止24-48小时后，遵医嘱给予温凉流质（如米汤、藕粉），避免过热（诱发再出血）、过甜（产气）；护理目标与措施氧疗：持续低流量吸氧（2-3L/min），改善组织缺氧（老陈血氧饱和度92%，吸氧后维持在95%以上）。目标3：12小时内患者及家属焦虑程度减轻，能配合治疗措施：沟通安抚：握住老陈的手，用温和的语气说：“我们在全力帮您止血，您现在最重要的是保持安静，保存体力。”对家属说：“他现在需要你们的平静，你们稳住，他才有信心。”；信息透明：每30分钟告知病情进展（如“血压升到95/60了，补液很有效”），减少未知带来的恐惧；社会支持：联系老陈的儿子视频通话，儿子说：“爸，我买了明早的票，您一定要等我。”老陈眼角动了动，手指微微捏了捏老伴的手——这就是亲情的力量。护理目标与措施目标4：72小时内未发生失血性休克、再出血及肝性脑病措施：休克预防：除快速补液外，密切观察意识（老陈从模糊到能睁眼应答）、皮肤温度（从湿冷到温暖）、尿量（从25ml/h升到40ml/h）；再出血监测：观察呕血、黑便的颜色（若由暗红变鲜红，提示再出血）、量（每小时记录），监测血红蛋白（每4小时复查，若持续下降＞20g/L，提示活动性出血）；肝性脑病预防：避免用肥皂水灌肠（增加氨吸收），遵医嘱给予乳果糖口服（酸化肠道，减少氨生成），限制蛋白质摄入（急性期＜20g/天），监测血氨（老陈血氨35μmol/L，正常＜55，暂未升高）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理消化道出血的并发症就像“暗礁”，稍有不慎就可能让病情急转直下。结合老陈的情况，我总结了3类常见并发症的观察要点与护理：失血性休克观察要点：血压持续下降（＜90/60mmHg）、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、意识模糊加重、皮肤花斑。护理：立即加快补液速度（必要时加压输液），通知医生调整治疗（如使用血管活性药物多巴胺），保暖（加盖棉被，避免用热水袋烫伤），保持呼吸道通畅（备吸痰器）。再出血观察要点：呕血或黑便次数增多、量增加（如老陈入院后4小时未再呕血，但第6小时突然呕出200ml鲜血），血红蛋白、红细胞压积持续下降，肠鸣音活跃（＞10次/分，提示肠道内有活动性出血）。护理：立即禁食、绝对卧床，保持安静（减少活动诱发再出血），遵医嘱使用止血药物（如生长抑素持续泵入），准备急诊胃镜或三腔二囊管压迫止血，必要时联系外科手术。肝性脑病（肝硬化患者特有）观察要点：性格改变（老陈原本话少，突然烦躁、胡言乱语）、扑翼样震颤（让患者平举双臂，手像鸟翅膀一样抖动）、计算力下降（问“100-7=？”回答错误）、血氨升高。护理：限制蛋白质摄入，清洁肠道（用生理盐水灌肠），遵医嘱使用门冬氨酸鸟氨酸降血氨，躁动时使用约束带（避免坠床），但禁用镇静剂（加重肝损伤）。07健康教育健康教育出血停止≠治愈。老陈出院时，我给他和老伴列了一张“健康清单”，重点强调“三避免、三注意”：急性期（出血停止1周内）避免：进食粗糙、坚硬、过热食物（如坚果、油炸食品、热汤），避免用力排便（可口服缓泻剂），避免情绪激动（“生气会让血管收缩，容易再出血”）；注意：观察大便颜色（若变柏油样或暗红色，立即就诊），记录24小时尿量（少于400ml提示肾灌注不足），按时服药（特别是抗病毒药，不能再自行停药）。恢复期（1-3个月）饮食：从流质→半流质→软食过渡（如粥→面条→软米饭），多吃富含维生素C的食物（如猕猴桃、橙子，促进黏膜修复），少吃产气食物（如豆类、红薯，避免腹胀增加腹压）；活动：避免剧烈运动（如跑步、提重物），可散步、打太极拳，以不感疲劳为度；复查：1个月后复查胃镜（评估静脉曲张程度，决定是否再次套扎），每2周查肝功能、血常规。长期管理病因治疗：严格遵医嘱服用抗病毒药（恩替卡韦），不可自行停药（“就像给肝脏‘灭火’，停了火会烧得更厉害”）；生活方式：戒烟戒酒（酒精直接损伤胃黏膜，烟中的尼古丁收缩血管），规律作息（避免熬夜加重肝损伤）；预警信号：记住“三黑一晕”——黑便、黑呕（呕血）、黑朦（眼前发黑）、头晕，出现任一症状立即就医。老陈出院时，老伴拉着我的手说：“护士，我们记着您的话呢，再也不敢让他吃硬东西了。”看着他们互相搀扶着走出病房，我知道，健康教育的种子已经发芽。08总结总结这些年，我见过太多消化道出血患者——有的因为一顿火锅诱发溃疡出血，有的因为自行停药导致静脉曲张破裂，有的因为长期服用阿司匹林（抗血小板药物）引发胃出血……但我也见过无数因及时、专业的护理转危为安的生命：老陈出院3个月后复查胃镜，曲张静脉明显减轻；一位82岁的胃溃疡出血奶奶，现在每天在小区里和老姐妹跳广场舞；甚至那个第一次让我手忙脚乱的患者，后来成了我们科的“义务宣传员”，见人就说“护士比家人还贴心”。消化道出血的护理