医学影像诊断入门：血管疑难病例课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：血管疑难病例课件前言01前言我从事临床护理工作十余年，最深刻的体会是：血管疾病的诊疗，就像在人体内“修公路”——既要精准识别“拥堵点”“破损段”，又要预判“二次事故”风险。而医学影像，正是我们手里的“透视镜”，能让隐藏在皮肉之下的血管病变“显形”。但临床中，“显形”未必“明确”，许多病例的影像表现往往“扑朔迷离”，需要结合临床、护理观察与多学科协作才能抽丝剥茧。去年冬天，我参与护理的一位下肢血管疑难病例，至今仍让我记忆犹新。患者的超声、CTA（CT血管造影）、DSA（数字减影血管造影）结果一度“矛盾”，从门诊到影像科再到血管外科，大家反复讨论；而护理团队在围检查期、围手术期的细致评估与干预，也为最终明确诊断、制定治疗方案提供了关键线索。今天，我想以这个病例为切入点，和大家分享“血管疑难病例”的护理思维——从影像诊断的“困惑点”出发，用护理视角串联起“观察-评估-干预-教育”的全流程。病例介绍02病例介绍患者张XX，男，68岁，退休教师，2022年12月因“左下肢间歇性跛行2月，静息痛3天”入院。主诉与现病史：患者2月前无诱因出现左下肢行走约200米后小腿酸胀、疼痛，休息5分钟缓解；3天前症状加重，夜间静息时左足背、小腿持续性隐痛，夜间痛醒，保暖、按摩无缓解。有20年高血压病史（规律服用氨氯地平，血压控制130-140/80-90mmHg），10年2型糖尿病史（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L），吸烟史30年（10支/日），已戒烟5年。初步检查与矛盾点：门诊超声（外院）：左下肢股浅动脉中段管腔狭窄（狭窄率约70%），血流速度增快，远端动脉血流信号减弱。病例介绍入院后CTA（本院）：左股浅动脉未见明显狭窄，腘动脉中远段可见多发钙化斑块，管腔轻度狭窄（狭窄率＜30%），胫前、胫后动脉显影欠清。DSA（数字减影血管造影，进一步检查）：术中经股动脉穿刺，造影显示左股浅动脉中段存在长约3cm的偏心性狭窄（狭窄率60%），但远端胫前动脉起始段闭塞，侧支循环形成。诊断难点：超声提示股浅动脉重度狭窄，CTA却“未捕捉到”，DSA最终确认股浅动脉狭窄合并远端动脉闭塞。为何不同影像检查结果存在差异？这与患者血管钙化程度（CTA对钙化斑块易高估狭窄程度）、超声操作者经验（扫查角度偏差）、DSA的“动态显影”优势（实时血流评估）均相关。而患者静息痛的“元凶”，究竟是股浅动脉狭窄还是远端动脉闭塞？需要结合症状、体征与护理观察进一步分析。护理评估03护理评估从患者入院的第一刻起，护理评估就开始了。我们的目标不仅是“记录数据”，更是“发现问题”——哪些体征与影像结果不符？哪些细节能解释患者的症状？身体评估（重点关注下肢血管体征）生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP142/88mmHg（左上肢）；双上肢血压对称，左下肢腘动脉收缩压105mmHg（ABI，踝肱指数=0.74），提示下肢动脉供血不足（正常ABI0.9-1.3，＜0.9为缺血）。局部体征：左下肢皮温较右下肢低2℃（足背、小腿前侧明显），皮肤略苍白，左足背动脉搏动弱（右足背动脉+++，左足背动脉+），左小腿肌肉无明显肿胀，无色素沉着；左下肢抬高试验（Buerger试验）阳性：平卧位抬高左下肢45，30秒内足部皮肤苍白，下垂后转为潮红。疼痛评估：静息痛VAS评分（视觉模拟评分）5分（0-10分），夜间加重，患者描述“像有蚂蚁咬，又胀又麻”。心理社会评估患者是教师，平时性格严谨，对病情高度关注，反复询问“为什么超声和CT结果不一样？是不是误诊了？”。老伴陪同入院，子女在外地，患者因“影响家人”表现出愧疚，夜间睡眠差（每日仅睡3-4小时）。辅助检查再解读结合影像结果与身体评估，我们发现：患者静息痛的程度（VAS5分）与股浅动脉60%狭窄（通常狭窄＞70%才会出现静息痛）不完全匹配，而远端胫前动脉闭塞（DSA显示）可能是“关键”——侧支循环不足时，即使近端狭窄不重，远端缺血也会加重。这提示护理观察需更关注“远端血供”（如足趾颜色、温度、感觉）。护理诊断04护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（左下肢）——与远端动脉闭塞、组织缺血缺氧有关依据：静息痛VAS5分，Buerger试验阳性，足背动脉搏动减弱。焦虑——与病情不确定、影像结果矛盾、担心预后有关依据：反复询问检查结果，夜间睡眠差，自述“心里七上八下”。3.知识缺乏（特定的）——缺乏血管疾病影像检查配合要点、日常保健康复知识依据：患者对超声、CTA、DSA的区别不了解，认为“做了CT就不用做DSA”，对戒烟（已戒5年）、控糖控压的重要性认知停留在“吃药就行”。4.潜在并发症：下肢缺血加重（坏疽）、对比剂肾病（与DSA使用碘对比剂有关）、穿刺点出血/血肿（DSA术后）依据：患者糖尿病史（血管修复能力差）、高龄（肾功能减退风险）、DSA有创操作。护理目标与措施05护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标与分层干预措施，核心是“缓解症状、稳定情绪、预防并发症、为诊断治疗提供支持”。1.急性疼痛：目标48小时内VAS评分≤3分，夜间睡眠≥5小时体位护理：指导患者平卧位时双下肢略低于心脏水平（抬高床头15），避免长时间下垂（加重肿胀）或过度抬高（减少血流）；夜间睡眠时可在小腿下垫软枕，避免压迫腘窝（影响血流）。药物干预：遵医嘱予前列腺素类药物（如凯时）改善微循环，观察用药后足背温度变化（用药2小时后左足背皮温从28℃升至30℃）；疼痛加剧时予弱阿片类药物（如曲马多），用药后30分钟评估疼痛评分（从5分降至3分）。非药物镇痛：指导患者听轻音乐分散注意力，用40℃温水泡脚（避开足趾破损处）促进局部循环，每次10分钟，每日2次（患者反馈“泡完脚没那么胀了”）。护理目标与措施2.焦虑：目标3天内焦虑自评量表（SAS）评分＜50分（正常＜50，50-59轻度焦虑）信息透明化：联合影像科医生向患者解释“不同影像检查的优势”——超声是“动态初筛”，CTA是“整体结构成像”，DSA是“金标准”，三者结合才能“看清血管全貌”。用示意图展示患者的血管狭窄与闭塞位置，让他“看到自己的病”。情感支持：每天晨间护理时预留10分钟听患者倾诉，他常说“当老师习惯了，现在成了学生，什么都不懂”，我们就回应：“您以前教学生，现在我们当您的学生，一起学血管知识”；联系子女视频通话，子女说“爸，您安心治病，我们调休就回来”，患者当场红了眼眶。环境干预：调整病房为单人间（原住双人间，邻床患者夜间打鼾影响睡眠），睡前予热水泡脚、播放白噪音，3天后患者自述“能睡踏实了”。护理目标与措施3.知识缺乏：目标检查前掌握配合要点，出院前掌握康复知识检查前指导：DSA检查前重点强调“穿刺侧肢体制动”（术后需平卧6小时，穿刺侧下肢伸直）、“多饮水”（促进对比剂排泄，术后24小时饮水1500-2000ml）；CTA检查前告知“需注射造影剂，可能有发热感，属正常”。患者检查前复述：“DSA后我不动左腿，多喝水，CTA打针时发热不用慌”，掌握良好。疾病知识教育：用“血管堵车”比喻解释病情——股浅动脉狭窄是“主干道有坑”，远端闭塞是“支路封路”，所以走路没多远就“没油（血）了”；强调控糖控压的重要性：“血糖高就像血管泡在糖水了，容易脆；血压高像水管压力大，容易破”。患者开玩笑：“我以前总觉得吃药就行，现在知道还要‘护管子’”。护理目标与措施4.潜在并发症：目标住院期间无坏疽、对比剂肾病、穿刺点出血下肢缺血监测：每4小时观察足趾颜色（正常淡红，缺血时苍白或发绀）、温度（用电子测温仪测量，左右对比）、感觉（用棉签轻触足背，询问“是否和右脚一样清楚”）；发现左足大踇趾甲缘略发绀（较前加重），立即报告医生，调整扩血管药物剂量。对比剂肾病预防：DSA术后每小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h），监测血肌酐（术后24小时较术前升高＜25%）；指导患者“少量多次饮水”（每小时100-150ml），避免短时间大量饮水诱发心衰（患者有高血压史）。穿刺点护理：DSA术后用砂袋压迫穿刺点6小时，每30分钟观察局部有无渗血、瘀斑，触摸足背动脉（左足背动脉从+转为++，提示血流通畅）；指导患者“咳嗽时按压穿刺点”（避免腹压增高导致出血），术后24小时穿刺点无渗血，顺利拆除敷料。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理血管疑难病例的并发症往往“隐蔽性强”，需要护理人员“眼尖、手勤、脑快”。结合本例，我们重点关注以下三类并发症：下肢缺血加重（坏疽）观察要点：足趾颜色（从苍白→发绀→黑褐）、温度（进行性下降）、感觉（从麻木→刺痛→丧失）、皮肤完整性（有无水疱、溃疡）。本例患者入院时足趾无溃疡，但左足大踇趾甲缘发绀，提示“临界缺血”。护理关键：避免局部受压（使用防压疮气垫床）、保持皮肤清洁干燥（每日温水清洗，软毛巾轻擦）、禁止热敷（热敷会增加组织耗氧，加重缺血）。患者曾自行用暖水袋敷脚，被我们及时制止，解释：“缺血的脚像没油的车，热了反而跑得更快，更缺油”。对比剂肾病（CIN）观察要点：术后尿量（＜0.5ml/kg/h持续2小时）、血肌酐（术后48-72小时达峰值）、有无乏力、恶心（早期症状）。本例患者术后6小时尿量800ml（正常），血肌酐较术前升高10%（＜25%），未发生CIN。护理关键：水化治疗（术后前6小时静脉输注生理盐水1ml/kg/h）、评估肾功能基础值（术前血肌酐85μmol/L，正常）、避免联用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。穿刺点出血/血肿观察要点：穿刺点敷料渗血（范围＞5cm需警惕）、局部肿胀（触之有波动感提示血肿）、同侧下肢皮肤瘀斑（范围扩大提示出血扩散）。本例患者术后2小时穿刺点敷料见少量渗血（直径2cm），立即重新加压包扎，30分钟后无新增渗血。护理关键：术后24小时内限制穿刺侧下肢活动（可平移，不可屈曲）、指导患者“用力排便时张口呼吸”（降低腹压）、高龄患者（＞65岁）需延长压迫时间（本例压迫6小时，普通患者4小时）。健康教育07健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是“把知识种进患者心里”。我们分三阶段实施：1.入院期（检查前）：消除恐惧，配合检查重点：解释影像检查的必要性（“超声像拍照，CTA像画地图，DSA像看直播”）、配合要点（如CTA需屏气10秒，DSA术后制动）。患者说：“以前觉得做这么多检查是浪费钱，现在知道是为了看清楚哪里堵了”。围治疗期（术后）：预防复发，促进康复重点：用药指导（抗凝药如阿司匹林需长期服用，漏服不可补双倍）、血糖血压监测（空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L；血压＜140/90mmHg）、足部护理（穿宽松软底鞋，修剪趾甲避免损伤皮肤）。患者出院时带了一张“足护卡”，上面写着“每日查脚、温水清洗、不用剪刀抠死皮”。3.出院后（3个月内）：定期随访，调整生活方式重点：运动指导（每日步行20-30分钟，以“出现轻微疼痛即停止，休息至缓解”为度）、饮食（低盐低脂，每日盐＜5g，避免动物内脏）、戒烟（已戒5年，强调“二手烟同样有害”）。我们建立了“血管健康群”，患者每周汇报一次血压、血糖，护士定期推送科普视频（如“如何选合适的袜子”“冬季护脚小技巧”）。总结08总结这个病例像一面镜子，照见了血管疑难病例诊疗的“多面性”——影像诊断需要结合临床，临床决策需要护理观察，而护理工作则贯穿于“明确诊断