急救医学关键技能：急性喉头水肿课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：急性喉头水肿课件01前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我至今记得那个暴雨倾盆的夜班——凌晨3点，120送来一位27岁的男性患者，面色发绀、双手抓扯衣领，喉间发出尖锐的“鸡鸣样”喘鸣。他的妻子哭着说：“半小时前吃了海鲜，突然说喉咙像被堵住了……”那一刻，我和同事们的神经瞬间紧绷——这是典型的急性喉头水肿，一场与死神的“咽喉争夺战”，就此打响。急性喉头水肿是急诊科最凶险的急症之一，它起病急、进展快，可在数分钟内导致完全性喉梗阻，死亡率高达7%-10%。无论是过敏反应、感染（如急性会厌炎）、外伤，还是医源性因素（如气管插管后），最终都会指向同一个致命终点：气道阻塞。作为急救团队的“前哨”，护士必须具备快速识别、精准评估、有效干预的能力，因为每一秒的延误，都可能让患者从“可救”滑向“不可逆”。今天，我想以这个真实病例为线索，结合临床经验，和大家分享急性喉头水肿的护理关键——这不仅是技能的传递，更是生命的托举。02病例介绍病例介绍让我们回到那个雨夜的病例：患者张某，27岁，既往体健，无过敏史（但后来追问家属，发现其近期曾尝试过从未吃过的海胆刺身）。主诉“进食后10分钟出现咽喉部异物感、瘙痒，逐渐加重至呼吸费力”。入院时查体：T36.8℃，P128次/分，R30次/分（浅快），BP150/95mmHg，SPO₂82%（未吸氧）。患者端坐位，烦躁不安，说话只能断续吐字；可见明显“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），喉结处触诊有压痛，双肺听诊可闻及高调吸气性哮鸣音，呼气音减弱。我们立即启动急救流程：高流量面罩吸氧（10L/min）、建立静脉通道、皮下注射0.1%肾上腺素0.3mg、静推地塞米松10mg。5分钟后，患者SPO₂升至90%，但仍诉“喉咙像塞了个乒乓球”。此时喉镜检查（经口）显示：会厌、杓状软骨黏膜高度水肿，声门裂仅留2mm缝隙——这是典型的“球型会厌”表现，随时可能完全闭合。病例介绍30分钟后，患者水肿未进一步加重，但仍需密切观察。最终，在急诊留观24小时，联合使用抗组胺药（西替利嗪）、雾化吸入布地奈德后，症状完全缓解。出院时，患者拉着我的手说：“现在才知道，能痛快喘气有多珍贵。”这个病例像一把钥匙，打开了我们对急性喉头水肿的深度思考：如何在第一时间识别“隐形杀手”？护理评估的重点在哪里？哪些措施能真正“抢时间”？03护理评估护理评估面对急性喉头水肿患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的“关键点”，又要兼顾病因线索的收集。我常和新护士说：“评估不是机械的步骤，是用眼睛‘扫描’、用耳朵‘听诊’、用大脑‘拼图’的过程。”病史采集：追根溯源首先要问“时间线”：症状起始时间（数分钟？数小时？）、进展速度（是否进行性加重？）；其次是“诱因”：有无过敏物质接触史（食物/药物/昆虫叮咬）、近期上呼吸道感染史（咽痛、发热）、外伤史（烫伤/异物卡喉/颈部撞击）、医源性操作史（如全麻插管后6-24小时）。张某的病例中，“进食海鲜”是明确诱因，但患者自述“无过敏史”，这提示我们：首次接触过敏原也可能引发严重反应，不能依赖“既往史”。临床表现：从“轻”到“重”的警示急性喉头水肿的症状可分为四度（参考喉梗阻分度），护理评估需动态观察进展：1Ⅰ度：仅活动后气促，静息时无呼吸困难，三凹征不明显（易被忽视！）；2Ⅱ度：静息时呼吸增快，有轻度三凹征，能平卧；3Ⅲ度：明显三凹征，烦躁不安，不能平卧，唇周发绀；4Ⅳ度：意识模糊，呼吸微弱甚至停止，濒临死亡。5张某入院时已达Ⅲ度，这要求我们必须在“Ⅲ度”阶段前识别并干预——否则10-15分钟就可能进展至Ⅳ度。6辅助检查：数据的“发言权”护理人员需关注的关键指标包括：血氧饱和度（SPO₂）：低于90%提示严重缺氧；血气分析：PaO₂↓（＜60mmHg）、PaCO₂↑（＞50mmHg）提示呼吸衰竭；喉镜/间接喉镜：直接观察水肿部位（会厌、声带、喉室）及程度；血常规：感染性水肿可见白细胞及中性粒细胞升高，过敏性则嗜酸性粒细胞升高。张某的SPO₂82%、血气分析PaO₂58mmHg，均提示需紧急干预；而血常规嗜酸性粒细胞0.8×10⁹/L（正常0.05-0.5），佐证了过敏因素。04护理诊断护理诊断基于评估结果，急性喉头水肿患者的核心护理问题围绕“气道”展开，但心理和潜在并发症也不可忽视。以张某为例，我们列出以下护理诊断：低效性呼吸型态：与喉头水肿致气道狭窄有关依据：呼吸频率30次/分（正常12-20），浅快呼吸，SPO₂82%，听诊吸气性哮鸣音。有窒息的危险：与喉头水肿进行性加重有关依据：喉镜显示声门裂仅2mm，患者诉“咽喉部堵塞感进行性加重”。焦虑/恐惧：与突然呼吸困难、濒死感有关依据：患者烦躁不安，反复询问“会不会死”，家属情绪激动。知识缺乏：缺乏过敏预防及急性喉头水肿识别的知识依据：患者及家属均表示“不知道吃海鲜会这么危险”，未意识到早期喉痒、异物感是预警信号。这些诊断不是孤立的，“低效性呼吸型态”可能加重缺氧，进而导致“焦虑”；而“焦虑”又会增加耗氧量，反过来加剧呼吸困难——这要求护理措施必须“多管齐下”。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。针对张某，我们制定了“2小时内SPO₂≥95%，呼吸困难缓解；24小时内未发生窒息；患者焦虑评分（SAS）≤40分；出院前掌握过敏预防知识”的目标，并采取以下措施：保持气道通畅：急救的“生命线”体位管理：协助取端坐位或半卧位（下颌前伸，减少舌后坠），绝对禁止平卧位（可加重呼吸困难）；氧疗：立即高流量面罩吸氧（8-10L/min），若SPO₂仍＜90%，准备无创通气或气管插管（张某经面罩吸氧后SPO₂升至90%，但未达标，故持续监测）；药物干预：肾上腺素：0.1%溶液0.3-0.5mg皮下注射（过敏或过敏性休克首选），可快速收缩黏膜血管，减轻水肿；糖皮质激素：地塞米松10-20mg静推（或甲泼尼龙40-80mg），抑制炎症反应（张某用药后30分钟水肿未加重）；抗组胺药：氯雷他定10mg或西替利嗪10mg口服（辅助减轻过敏反应）；保持气道通畅：急救的“生命线”紧急气道准备：备气管插管包、喉罩、环甲膜穿刺包（张某声门裂仅2mm，插管难度大，故同时准备环甲膜穿刺针）。病情监测：动态“捕捉”变化每5分钟监测SPO₂、心率、呼吸频率（张某入院后前1小时每5分钟记录1次）；1观察“三凹征”是否减轻或加重，喉鸣音是否减弱（喉鸣音消失可能是更危险的信号——气道完全梗阻）；2询问患者主观感受：“现在喉咙堵的感觉有没有缓解？能说一句完整的话吗？”（张某30分钟后能说“现在没那么憋了”，提示有效）。3心理支持：安抚“失控的恐惧”急性喉头水肿患者常因“无法呼吸”产生强烈的濒死感，家属也会陷入恐慌。我们的做法是：01保持语气沉稳，告知“我们在全力处理，您的氧饱和度正在上升”（用数据传递安全感）；02握住患者的手（肢体接触能缓解焦虑），指导其“慢慢深呼吸，和我一起数：1-2-3-呼……”；03向家属解释病情进展，避免其在患者面前哭泣（张某的妻子起初情绪崩溃，我们带她到处置室，用1分钟简要说明“目前在控制水肿，需要你们配合不刺激患者”）。04病因干预：“去根”的关键若为感染性水肿（如急性会厌炎），需遵医嘱使用抗生素（如头孢曲松2g静滴q12h）；若为过敏，需明确过敏原（张某出院前完善过敏原检测，发现对虾、蟹、海胆均过敏）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性喉头水肿的并发症往往是“连锁反应”，护理人员需像“哨兵”一样警惕以下风险：窒息：最直接的威胁观察要点：突然喉鸣音消失、SPO₂骤降（＜70%）、意识丧失。护理措施：立即通知医生，配合环甲膜穿刺（用16G静脉留置针穿刺，连接氧气面罩，流量10-15L/min）或紧急气管切开（张某住院期间未发生，但我们始终将环甲膜穿刺包置于床头）。低氧血症与呼吸衰竭观察要点：SPO₂持续＜90%，血气分析PaO₂＜60mmHg、PaCO₂＞50mmHg，患者出现嗜睡、意识模糊。护理措施：提高氧流量，必要时机械通气；纠正酸碱失衡（如呼吸性酸中毒可通过改善通气缓解）。心搏骤停：缺氧的终末阶段STEP3STEP2STEP1观察要点：意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止。护理措施：立即启动CPR，配合电除颤（若为室颤），同时持续气道管理。这些并发症的预防，核心在于“早发现、早干预”。我常和同事说：“不要等SPO₂掉到80%才紧张，92%就是拉响警报的信号。”07健康教育健康教育急性喉头水肿的“二次发生”风险很高（尤其是过敏患者），健康教育不仅是“出院指导”，更是“生命的保险栓”。我们的教育内容分三个层次：急性期：“识别早期信号”告诉患者及家属：“如果再次出现喉咙发痒、发紧，声音嘶哑，甚至喝水呛咳，一定要立即就医！不要等呼吸困难了才动。”张某出院时，我们给他发了“急救卡片”，上面写着：“喉痒/异物感→立即口服氯雷他定1片→拨打120→保持坐位”。缓解期：“规避诱因”030201过敏患者：明确过敏原（张某的过敏原检测报告），避免接触；家中备“过敏急救包”（肾上腺素笔、抗组胺药）；感染患者：积极治疗上呼吸道感染（如扁桃体炎），避免辛辣刺激饮食；医源性患者：告知“插管后24小时内若出现声音嘶哑、咽痛，需及时返院”。社会支持：“家属的角色”教会家属“三凹征”的识别方法（让他们用手摸患者胸骨上窝，感受是否凹陷），以及“保持患者坐位、避免晃动”等现场急救技巧。张某的妻子说：“现在我比他还紧张，他要是再碰海鲜，我能把盘子抢了。”08总结总结从那个暴雨夜到现在，我参与过近百例急性喉头水肿的急救。最深的体会是：这不仅是一场“与时间的赛跑”，更是“团队协作的艺术”——护士的快速评估、医生的精准用药、家属的配合，每一环都缺一不可。急性喉头水肿的护理关