外科基本技能图谱：骨科打结课件

202X演讲人2025-12-15一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：骨科打结课件01PARTONE前言前言站在手术室的无影灯下，我常想起带教新护士时的场景——年轻的小刘举着止血钳，夹着滑溜溜的可吸收线，额角渗着汗问我：“老师，骨科打结和普通外科打结有啥不一样？为啥主任刚才说我打的结‘松了会要命’？”那时我就知道，看似基础的打结技能，在骨科领域实则是关乎患者康复甚至生命安全的“隐形防线”。骨科手术中，打结不仅是闭合伤口的“最后一步”，更是固定骨折断端、缝合韧带肌腱、止血减张的关键操作。一根缝线、一个结，可能承载着骨折复位后的稳定性，影响着关节功能恢复的质量，甚至决定着深部组织是否会因张力不均而缺血坏死。我曾参与一台胫骨平台骨折切开复位内固定术，主刀医生反复检查钢板周围的缝线张力，只为确保每一针都能“精准发力”——过紧会切割软组织，过松则无法对抗肌肉牵拉导致移位。这让我深刻意识到：骨科打结不是“打个结就行”，而是需要结合解剖结构、组织特性、力学原理的“精准工程”。前言这份课件，既是对临床经验的总结，也是对年轻医护的嘱托。我们将通过真实病例，从护理视角拆解骨科打结的“台前幕后”，让每一位参与骨科诊疗的同仁明白：每一个规范的结，都是对患者康复的承诺。02PARTONE病例介绍病例介绍去年11月，急诊送来了56岁的张师傅。他是工地搬运工，搬运钢筋时被滑落的建材砸中左腿，当时就听见“咔嚓”一声，左腿扭曲变形，鲜血浸透了裤腿。120接诊时，他疼得直冒冷汗，自述“左腿像被拆了架”。入院查体：体温36.8℃，脉搏102次/分（应激性增快），血压135/85mmHg；左小腿中段肿胀明显，可见3cm开放性伤口，局部皮肤青紫，可触及骨擦感，足背动脉搏动减弱，足趾活动尚可但感觉减退。X线提示左胫腓骨中下段粉碎性骨折，断端移位明显；CT三维重建显示骨折累及胫骨前内侧皮质，周围软组织挫伤严重。结合患者职业（需下肢负重）、年龄（骨愈合能力较年轻人弱）及损伤类型（开放性、粉碎性），骨科团队制定了“急诊清创+切开复位锁定钢板内固定+VSD负压吸引”的手术方案。术中，主刀医生反复强调：“骨膜剥离范围要小，钢板要贴服，每一针缝合都要兼顾皮肤血运和张力——尤其是深层肌肉的缝合，结要打紧但不能勒断肌纤维。”而我们护理团队的任务，就是从术前到术后，全程关注这些“结”的效果，确保患者顺利康复。03PARTONE护理评估护理评估面对张师傅这样的病例，护理评估必须“分阶段、多维度”。术前评估是为了预判风险，术后评估则是为了动态调整护理策略。术前评估一般情况：张师傅身高175cm，体重78kg，BMI25.5（超重），长期从事重体力劳动，心肺功能尚可（肺功能FEV1/FVC82%，心电图窦性心律），但有10年吸烟史（每日10支），这会影响组织愈合；既往体健，无糖尿病、高血压等基础病。心理状态：急诊入院时，他因疼痛和对手术的未知充满焦虑，反复问：“会不会残疾？多久能干活？”家属同样紧张，不断翻查手机“骨折康复案例”。伤口与患肢情况：开放性伤口污染较重（可见泥沙），渗血较多；患肢肿胀进行性加重（周径较健侧增粗4cm），足背动脉搏动弱（VAS疼痛评分8分），皮肤温度较健侧低2℃，提示存在筋膜室高压风险。术后评估术后2小时返回病房，我们立即进行系统评估：生命体征：体温37.1℃（吸收热），脉搏88次/分，血压128/76mmHg（平稳）；伤口与缝线：手术切口长约15cm，敷料干燥无渗血，深层肌肉缝合处无异常隆起（提示无深部血肿），皮肤缝线间距0.5cm，结头整齐，无切割皮肤（张力适中）；患肢血运：足背动脉搏动有力（与健侧对称），足趾皮肤红润，毛细血管充盈时间2秒（正常），皮温与健侧一致；疼痛评估：VAS评分4分（患者自述“能忍受，比术前轻多了”）；功能状态：足趾可主动背伸、跖屈（腓总神经未受损），股四头肌收缩有力（肌力4级）。这些评估数据，为后续护理诊断和措施提供了“精准坐标”。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理问题：急性疼痛：与骨折创伤、手术切口及软组织损伤有关依据：患者主诉疼痛（VAS评分4分），术后24小时内疼痛可能因炎症反应加重。有感染的风险：与开放性伤口、手术暴露及吸烟史有关依据：开放性骨折属于Ⅲ型（Gustilo分类），污染重；患者吸烟导致局部血运差，免疫力降低。知识缺乏（特定）：缺乏骨折术后康复及缝线护理的相关知识依据：患者及家属反复询问“能不能踩地”“伤口能不能碰水”，对功能锻炼的重要性认知不足。潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、关节僵硬、内固定松动依据：患者年龄＞50岁、术后制动、超重（DVT高危因素）；长期卧床可能导致膝关节、踝关节活动受限；若深部缝合结松动，可能影响内固定稳定性。05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，措施则要“针对性强、可操作”。（一）目标1：术后48小时内VAS评分≤3分，患者主诉疼痛可耐受措施：药物干预：术后6小时予帕瑞昔布钠40mg静注（超前镇痛），根据疼痛评分调整，必要时加用盐酸曲马多缓释片（注意观察恶心、便秘等副作用）；非药物干预：抬高患肢30（促进静脉回流，减轻肿胀），冰袋冷敷（每次20分钟，间隔1小时，避免冻伤）；分散注意力（播放患者喜欢的戏曲，家属陪伴聊天）；动态评估：每2小时评估疼痛评分并记录，发现评分＞4分及时通知医生。护理目标与措施（二）目标2：术后14天内伤口无红肿、渗液，血常规白细胞≤10×10⁹/L措施：无菌操作：换药时严格遵循手卫生，使用安尔碘消毒（范围超过切口5cm），观察缝线周围皮肤有无发红（正常为淡粉色，发红＞0.5cm提示感染）；控制基础因素：劝诫患者戒烟（每日监督，提供尼古丁贴片替代），监测血糖（虽无糖尿病史，但应激状态可能导致血糖波动）；VSD护理：保持负压吸引通畅（压力-125～-450mmHg），观察引流液颜色（正常为淡红色，浑浊、恶臭提示感染），每4小时挤压引流管防止堵塞。（三）目标3：术后3天内患者及家属能复述“三不”（不自行拆敷料、不早期负重、不忽护理目标与措施视异常症状）措施：分层教育：用示意图讲解缝线作用（“就像衣服的线，松了会开，紧了会破”），演示正确的下肢摆放姿势（软枕垫高，膝关节微屈）；情景模拟：让家属模拟“发现敷料渗血”的处理流程（立即通知护士，不自行更换）；书面材料：发放《骨折术后康复手册》（图文结合，标注关键时间节点：术后2周拆线、6周部分负重、3月完全负重）。（四）目标4：术后7天内无DVT发生（D-二聚体＜0.5mg/L，下肢无肿胀、疼护理目标与措施痛），术后1月关节活动度（ROM）达健侧80%措施：DVT预防：术后6小时开始踝泵运动（主动背伸-跖屈，每日3组，每组20次），使用间歇充气加压装置（IPC）每日2次，每次30分钟；监测D-二聚体（术后第3天复查）；关节活动：术后第2天指导股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉5秒，放松，每日5组，每组30次）；术后1周开始CPM机辅助膝关节屈伸（从0～30开始，每日增加10）；内固定保护：告知患者“咳嗽、翻身时用双手托住患肢”（减少剪切力），观察有无“异常弹响”（提示内固定或缝线松动）。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理骨科术后并发症往往“来势汹汹”，但早期识别是关键。结合张师傅的情况，我们重点关注以下问题：深部感染：缝线是“第一道门”表现：术后3～5天体温持续＞38.5℃，切口红肿范围＞2cm，按压有波动感，渗出液呈脓性；实验室检查白细胞＞12×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）＞50mg/L。护理：立即报告医生，配合取渗出液做细菌培养+药敏；暂停负压吸引（避免感染扩散）；加强营养支持（高蛋白饮食，如鱼肉、鸡蛋）；必要时拆除部分缝线引流。深静脉血栓：“静悄悄的杀手”表现：患肢周径较健侧增粗＞2cm，皮肤温度升高，Homans征（足背伸时小腿疼痛）阳性；D-二聚体显著升高（＞2mg/L）。护理：立即制动（禁止按摩、热敷，防止血栓脱落）；抬高患肢20～30；遵医嘱予低分子肝素抗凝；监测凝血功能（INR控制在1.5～2.5）。内固定松动：缝线与钢板的“协同战”表现：患者主诉“患肢有错位感”，活动时切口深部“咯噔”响；X线可见钢板螺钉周围透亮线，或缝线切割肌肉导致局部血肿。护理：指导患者严格卧床（避免负重）；协助医生行CT检查明确松动程度；必要时二次手术调整缝线张力或更换内固定。张师傅术后第5天，我们发现他左小腿周径较前一日增粗1.5cm，D-二聚体0.8mg/L（轻度升高）。立即启动DVT预防流程：增加踝泵次数（每日5组），延长IPC使用时间（每日3次），3天后周径恢复正常，D-二聚体降至0.4mg/L——这正是“早发现、早干预”的意义。07PARTONE健康教育健康教育出院前一天，张师傅坐在床边收拾行李，老伴儿拿着《康复手册》问：“回家后洗澡怎么办？伤口结的痂能抠吗？”这提醒我：健康教育不是“发张纸”，而是要让患者“带着答案回家”。居家护理重点缝线与伤口：术后14天拆线（若有VSD需提前至7～10天），拆线后2天内避免沾水；结痂需自然脱落（“就像秋天的叶子，别急着扯”），若局部发痒（正常愈合反应），可用指腹轻拍，不可抓挠。活动与负重：术后6周内拄双拐，患肢“点地不踩实”（负重≤10kg）；3个月内避免深蹲、爬楼梯；6个月内禁止搬重物（＞20kg）。异常情况识别“如果出现这三种情况，立即来医院！”我用手指在手册上圈出重点：切口红肿热痛（“比刚拆线时还红，摸起来烫手”）；下肢突然肿胀（“袜子勒出很深的印子，半天消不了”）；走路时患肢“打软腿”（“像踩在棉花上，使不上劲”）。长期健康管理考虑到张师傅要重返工地，我特别强调：“以后干活时戴护膝（选有钢板支撑的），每1小时休息5分钟活动下肢；每年体检加做下肢血管超声（吸烟是DVT的长期风险）。”他挠着头笑：“没想到打个结还要这么多讲究，护士同志，我记牢了！”08PARTONE总结总结从张师傅的病例中，我更深刻地理解了“骨科打结”的双重意义——它既是手术台上的“技术活”，也是护理全程的“关注点”。一根缝线的张力，可能影响患者未来十年的行走功能；一个结的松紧，可能决定伤口是