急性胸主动脉夹层评估与管理指南

2025ACEP指南：疑似急性非创伤性胸主动脉夹层成年患者的评估和管理精准诊疗，守护生命通道目录第一章第二章第三章概述与重要性临床表现与预警识别紧急诊断流程目录第四章第五章第六章院内紧急处理原则确定性治疗策略出院后管理与随访概述与重要性1.胸痛特征优先筛查：ADRS评分通过撕裂样疼痛+血压差实现85%预测值，适合急诊快速分诊。生物标志物辅助：D-二聚体>500ng/mL时阴性预测值达92%，可有效排除低危病例减少CTA过度使用。影像学确诊关键：CTA同时评估破口位置和器官灌注，为A/B型分型提供99%准确度的决策依据。基层诊断突破口：双上肢血压差>20mmHg成本最低，弥补基层医疗机构缺乏CT设备的短板。风险模型优化资源：IRAD模型整合高血压+马凡综合征等8项参数，实现高危人群精准锁定。评估指标筛查工具阳性预测值适用场景胸痛特征ADRS评分85%急诊科初筛D-二聚体水平临界值500ng/mL92%排除低风险患者影像学检查CTA黄金标准99%确诊及分型血压不对称双上肢压差>20mmHg78%基层医疗机构危险因素组合IRAD风险模型88%高危人群筛查疾病定义与流行病学特征01从症状出现到确诊的时间窗直接影响治疗决策，延迟诊断显著增加手术死亡率（如A型夹层延迟手术者死亡率可达50%以上）。时间敏感性02典型表现为突发撕裂样胸背痛，但约10%-15%患者表现为不典型症状（如晕厥、卒中样症状或腹痛），易误诊为心梗或肺栓塞。症状多样性03仅30%-50%患者出现双上肢血压差异或脉搏缺失，依赖单一临床指标可能漏诊。体格检查局限性04误诊率高达30%-40%，误用抗凝或抗血小板药物（如心梗治疗）可能加速夹层扩展或破裂。误诊后果早期识别对预后的关键影响指南更新的核心目标修订版指南强调验证临床决策规则（如ADD-RS评分）联合D-二聚体或影像学（如床旁超声）对低危患者的筛选效能，减少不必要的CTA检查。优化风险评估工具根据夹层分型和并发症风险细化手术（如A型需急诊修复）与药物（如B型首选降压和镇痛）治疗的适应症，避免过度干预。分层管理策略明确急诊科、心血管外科和影像科的协作节点，缩短从诊断到手术的时间（如推荐“门-刀时间”≤90分钟）。多学科协作流程临床表现与预警识别2.撕裂样胸痛典型表现为突发、剧烈、撕裂样胸痛，常位于胸骨后或肩胛间区，疼痛可向颈部、背部或腹部放射，具有迁移性特点，提示夹层进展。非典型疼痛表现部分患者可能仅表现为钝痛、隐痛或压迫感，易与心绞痛、肺栓塞混淆；少数患者甚至无疼痛主诉（如马凡综合征或神经系统受损者），需结合其他体征综合判断。疼痛动态变化疼痛强度与部位随时间变化的特征至关重要，若疼痛从胸骨后扩展至背部或腹部，提示StanfordA型夹层可能，需紧急干预。典型与非典型疼痛特征分析灌注不良征象包括肢体脉搏不对称（如桡动脉或股动脉搏动减弱/消失）、血压差异（双上肢收缩压差>20mmHg）、新发主动脉瓣反流杂音，提示夹层累及分支血管或心脏结构。休克与低血压尽管少见，但出现难以解释的低血压或休克时需警惕心包填塞（血液破入心包腔）或主动脉破裂，属于致死性并发症。其他系统表现如急性腹痛（肠系膜缺血）、血尿（肾动脉受累）、声音嘶哑（喉返神经受压），提示夹层累及相应器官的供血动脉。神经系统症状突发晕厥（可能因心包填塞或脑灌注不足）、偏瘫或截瘫（脊髓缺血）、Horner综合征（颈交感神经受压），提示夹层扩展至头臂动脉或脊髓供血血管。高危体征与伴随症状筛查风险分层工具应用要点AORTIS评分应用：该评分结合危险因素（如马凡综合征、高血压病史）、疼痛特征（突发撕裂样痛）及体征（灌注异常），可量化夹层概率，适用于急诊初筛。D-dimer阴性排除价值：在低中度临床可能性患者中，D-dimer阴性（<500ng/mL）联合临床决策规则（如ADvISED）可有效排除夹层，但需注意症状出现时间窗（<24小时敏感性最高）。影像学选择策略：根据风险分层，高危患者直接进行CTA或经食道超声；中低危患者可先通过胸片（纵隔增宽、主动脉轮廓异常）或床旁超声（心包积液、主动脉根部扩张）初步筛查。紧急诊断流程3.第二季度第一季度第四季度第三季度CTA优先性MRI适用场景检查禁忌证评估多模态联合应用对于血流动力学稳定的患者，CT血管造影（CTA）是首选检查，因其高分辨率（敏感度98%、特异度95%）和快速成像特点，能清晰显示内膜撕裂位置及分支血管受累情况。适用于肾功能不全或对碘造影剂过敏的患者，MRI无辐射且可提供多平面成像，但耗时较长（约30-45分钟），不推荐用于血流动力学不稳定者。需筛查患者肾功能（eGFR<30禁用碘造影剂）、妊娠状态（MRI慎用钆剂）及金属植入物（MRI禁忌），必要时选择经食道超声（TEE）替代。对复杂病例（如累及主动脉弓），可联合CTA与TEE互补评估，提高诊断准确性（漏诊率<2%）。首选影像学检查选择标准（CTA/MRI）D-dimer适用场景与阈值设定D-dimer<500ng/mL结合低临床概率（如ADP≤1分）可安全排除夹层（阴性预测值99%），适用于急诊科初筛。排除低危患者>50岁患者建议使用"年龄×10"的阈值（如70岁患者为700ng/mL），以减少假阳性率（特异性提升至65%）。年龄校正阈值D-dimer在慢性夹层（>2周）或壁内血肿中可能假阴性，需联合影像学确认；马凡综合征患者因基础炎症状态可能出现假阳性。局限性说明聚焦升主动脉（胸骨旁长轴切面）和降主动脉（腹主动脉上段），寻找内膜飘动征（特异性92%）或假腔血流信号。重点扫查区域采用高频线阵探头（5-10MHz）结合彩色多普勒，测量主动脉根部直径（>4cm提示高危），全程记录动态图像供复核。操作标准化需在接诊15分钟内完成（敏感性85%），阴性结果不能排除远端夹层，需进一步CTA验证。时效性要求由经验丰富的急诊医师操作，同时护士准备降压药物（如艾司洛尔），实现"检查-治疗"无缝衔接。团队协作流程床旁超声快速评估技术要点院内紧急处理原则4.收缩压控制需维持在100-120mmHg范围内，以降低主动脉壁剪切力，防止夹层扩展。使用静脉β受体阻滞剂（如艾司洛尔）作为一线药物。心率管理目标心率控制在60-80次/分，通过β受体阻滞剂联合钙通道阻滞剂（如地尔硫卓）实现，减少主动脉搏动性应力。血压监测频率初始阶段每5分钟监测一次，稳定后改为每15分钟，需持续动脉内血压监测以确保精确性。禁忌证处理合并严重主动脉瓣关闭不全患者需避免过度降压，优先考虑外科会诊而非单纯药物控制。血压与心率控制目标值阿片类药物首选静脉注射吗啡（初始剂量2-4mg），根据疼痛评分每10分钟可重复给药，总剂量不超过20mg/小时。禁用NSAIDs类药物（如布洛芬），因其可能干扰血小板功能并加重血管炎症反应。对躁动患者可联合低剂量苯二氮卓类药物（如咪达唑仑1-2mg静脉推注），但需监测呼吸抑制风险。必须使用数字评分量表（NRS）或视觉模拟量表（VAS）动态评估，确保镇痛效果达标（NRS≤3分）。非甾体抗炎药限制镇静辅助方案疼痛评估工具镇痛药物选择与剂量规范立即召集急诊科、心血管外科、影像科、重症医学科医师，以及专科护士和麻醉团队。核心成员组成影像学优先原则手术指征判定沟通标准化团队需在30分钟内完成CTA（CT血管造影）或经食道超声（TEE）确诊，并明确Stanford分型。StanfordA型夹层患者需在90分钟内转运至手术室，B型则根据并发症决定介入或药物保守治疗。使用结构化SBAR（现状-背景-评估-建议）模式交接病情，确保信息传递的完整性和时效性。多学科团队启动流程确定性治疗策略5.手术介入适应症及时机选择StanfordA型夹层累及升主动脉的夹层需紧急手术修复，24小时内干预可降低死亡率至10%-20%器官灌注不良出现肢体缺血、肠系膜缺血或肾灌注不足时需立即手术重建血运主动脉破裂征象影像学显示心包积血、纵隔血肿或胸腔积血提示需限期手术（6-12小时内）进行性主动脉扩张随访中主动脉直径增长＞5mm/年或达手术阈值（升主动脉≥55mm）腔内修复术操作标准要求近端锚定区≥15mm且无严重迂曲，确保支架充分密封解剖适宜性左锁骨下动脉重建（烟囱/开窗技术）预防后循环缺血分支血管保护术后1/3/6/12月CTA随访评估内漏及支架形态术后监测方案药物保守治疗适用条件长期随访要求严格控制血压无并发症的B型夹层禁忌证患者严重心肺功能不全、晚期恶性肿瘤等手术高风险人群每3-6月影像学监测主动脉直径及假腔血栓化情况无器官缺血、主动脉破裂或持续疼痛者可首选降压治疗目标收缩压100-120mmHg，联合β受体阻滞剂降低dp/dt出院后管理与随访6.动态血压监测建议使用24小时动态血压监测仪，每3个月评估一次血压波动规律，重点关注晨峰血压和夜间血压负荷，控制目标为收缩压<130mmHg且舒张压<80mmHg。家庭血压记录指导患者每日早晚各测量1次血压并记录，重点关注服药前后的血压变化趋势，避免因漏服或过量服药导致的血压骤升或低血压事件。药物调整依据根据血压监测数据个性化调整降压方案，优先选择长效CCB或ARB类药物，合并马方综合征者需联合β受体阻滞剂以降低主动脉壁应力。010203长期血压监测方案术后1年内高频复查出院后第1、3、6、12个月分别行CTA或MRA检查，评估假腔血栓化程度、支架移植物位置及新发破口情况。紧急复查指征突发撕裂样胸痛、新发神经系统症状或难以控制的高血压时，需立即行增强CT排除夹层扩展或器官缺血。稳定期延长间隔若1年内无进展，改为每6-12个月复查1次；5年后无并发症者可过渡至每2-3年复查，但需持续终身随访。多模态影像选择年轻患者优先选用MRI减少辐射暴露，肾功能不全者改用非对比MRI或超声心动图，但需注意敏感度局限。影