2025血液危重症患者诊疗管理共识（附实践指南）课件

《血液专科重症单元危重症患者诊疗和管理中国专家共识（2025年版）》要点生命守护的专业指南目录第一章第二章第三章背景与引言危重症患者定义与诊断诊疗核心原则目录第四章第五章第六章管理框架与流程并发症处理指南总结与实施建议背景与引言1.血液病治疗技术进步随着CAR-T细胞治疗、新型靶向药物及单倍体移植技术的广泛应用，血液系统恶性肿瘤患者生存率提升，但伴随中老年患者比例增加，危重症患者数量上升。传统ICU难以满足血液病危重症患者的专科化治疗需求，亟需建立血液专科重症单元（HCU）以实现精准化诊疗。通过专家共识统一HCU建设标准、危重症评估体系和多学科协作机制，减少临床实践差异，提高救治成功率。集中管理高危患者可优化资源配置，加强生命体征监测，减少医患纠纷。专科重症单元需求凸显规范诊疗流程降低医疗风险共识制定背景与目的适用范围与目标群体各级医疗机构中拟建或已建血液专科重症单元（HCU）的血液内科、肿瘤科及相关科室。适用机构接受高强度化疗、造血干细胞移植、免疫治疗（如CAR-T）后出现严重并发症的血液系统恶性肿瘤患者。核心患者群体合并多脏器功能障碍、感染性休克或需高级生命支持的血液病危重症患者。延伸覆盖范围配备血液病专科诊疗设备的重症监护区域，强调对血液病特有并发症（如粒缺伴发热、移植后GVHD）的针对性管理。血液专科重症单元（HCU）根据器官衰竭数量（如呼吸、循环、凝血等系统）及SOFA评分进行风险分级，指导治疗优先级。危重症分层由血液科、重症医学科、感染科、影像科等组成的联合诊疗团队，共同制定个体化方案。多学科协作（MDT）涵盖呼吸机辅助、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、体外膜肺氧合（ECMO）等针对血液病患者的特殊适应症评估。脏器支持策略关键术语定义危重症患者定义与诊断2.生命体征异常包括持续低血压（收缩压<90mmHg）、心动过速（心率>120次/分）、呼吸窘迫（呼吸频率>30次/分或需机械通气）及体温异常（>38.5℃或<36℃）。器官功能障碍需满足SOFA评分≥2分或序贯器官衰竭评分（qSOFA）≥2项，重点关注循环、呼吸、肾脏及凝血功能衰竭的早期表现。实验室指标恶化如乳酸>4mmol/L、血小板<50×10⁹/L、胆红素>34.2μmol/L或肌酐倍增，提示代谢紊乱或多器官损伤。疾病特异性标准针对血液病患者的特殊指标，如中性粒细胞绝对计数<0.5×10⁹/L合并感染性休克，或CAR-T细胞治疗后出现3级以上细胞因子释放综合征（CRS）。01020304危重症判定标准快速评估工具推荐MEWS（改良早期预警评分）联合血液专科改良版SOFA评分，用于急诊或病房的初步筛查。病原学诊断48小时内完成血培养、肺泡灌洗液宏基因组测序（mNGS）及真菌G试验/GM试验，以指导精准抗感染治疗。影像学检查肺部CT对鉴别肺部感染/出血至关重要；床旁超声可动态评估心功能、容量状态及腹腔出血。分子监测技术对于移植或CAR-T治疗患者，需实时监测血浆EBV/CMV-DNA载量及嵌合率，预警病毒再激活或移植物抗宿主病（GVHD）。诊断流程与工具1234根据原发病类型（如急性白血病高危组vs.淋巴瘤）及治疗阶段（诱导化疗期vs.移植后），制定个体化监护策略。合并弥散性血管内凝血（DIC）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）者归入极高危组，需优先转入HCU。采用动态APACHEII评分结合血液病特异性指标（如原始细胞比例），每24小时重新评估死亡风险。依据分层结果分配ICU床位、体外膜肺氧合（ECMO）等稀缺资源，确保高危患者获得及时干预。疾病相关分层资源调配依据动态预后模型并发症权重评估风险分层方法诊疗核心原则3.初始评估与稳定措施快速识别危及生命的状况：通过ABCDE（气道、呼吸、循环、神经功能、暴露与环境）评估法，优先处理呼吸衰竭、休克、大出血等紧急情况。血流动力学监测与支持：立即建立静脉通路，进行有创或无创血流动力学监测，必要时使用血管活性药物维持器官灌注。实验室与影像学检查：在稳定生命体征的同时，完成血常规、凝血功能、血气分析及针对性影像学检查（如胸部CT、超声），以明确病因。分层支持治疗根据危重程度选择不同级别的呼吸支持（从高流量氧疗到ECMO）、循环支持（血管活性药物剂量阶梯调整）及肾脏替代治疗（CRRT参数个体化设定）。并发症预防集束化措施包括深静脉血栓预防（低分子肝素联合机械加压）、应激性溃疡防治（质子泵抑制剂）及谵妄筛查（CAM-ICU量表每日评估）。靶向治疗时机把控对CAR-T细胞治疗后细胞因子释放综合征（CRS）患者，依据ASTCT分级标准在2级时启动托珠单抗，3级加用糖皮质激素。输血阈值管理制定血红蛋白<70g/L（非活动出血）或<80g/L（冠心病患者）的红细胞输注标准，血小板<10×10⁹/L（预防性）或<20×10⁹/L（发热时）的输注策略。标准化治疗方案个体化诊疗策略基于二代测序（NGS）检测的肿瘤突变负荷和药物敏感性基因（如FLT3-ITD、TP53），调整靶向药物（如吉瑞替尼、维奈克拉）的联用方案。分子分型指导用药通过淋巴细胞亚群（CD4+/CD8+比值）、免疫球蛋白定量及CMV/EBV病毒载量检测，精准调节免疫抑制剂用量和抗病毒预防强度。免疫状态动态监测对单倍体移植患者重点监测移植物抗宿主病（GVHD）生物标志物（如ST2、REG3α），提前启动钙调磷酸酶抑制剂联合间充质干细胞输注。移植后并发症预判管理框架与流程4.整合电子病历、实验室数据及实时生命体征监测，实现动态评估与预警，提升决策效率。信息化支持系统建立血液科、重症医学科、感染科、检验科等多学科联合诊疗团队，通过定期会诊制定个体化治疗方案。多学科协作模式根据患者病情严重程度（如高危、中危、低危）启动不同级别的监护与干预流程，确保资源合理分配。分级响应体系单元运作机制由血液科医师负责制定化疗、免疫治疗等核心方案，并协调移植团队处理移植相关并发症。血液专科主导ICU技术支持微生物团队介入护理专科分组重症医学科提供机械通气、CRRT等脏器支持技术，每日联合查房调整参数。对粒细胞缺乏期患者实施病原学快速检测（如mNGS），48小时内完成抗感染方案优化。设立移植后护理、出血管理、感染控制三个护理亚组，执行标准化操作流程（SOP）。多学科协作模式血液系统指标器官功能指标治疗相关毒性重点关注血小板动态变化（＜20×10⁹/L时触发预警）、中性粒细胞绝对值及凝血功能三项。采用SOFA评分系统每日评估，对心血管（NT-proBNP）、呼吸（氧合指数）、肾脏（肌酐清除率）实施三级预警。CAR-T治疗患者需监测IL-6、CRP等细胞因子释放综合征标志物，移植患者增加GVHD分级评估。全程监测指标并发症处理指南5.感染性并发症重点关注发热、炎症指标异常（如CRP、PCT升高）及病原学证据（血培养阳性），常见于粒细胞缺乏患者。出血倾向监测血小板计数、凝血功能（PT/APTT）及临床出血表现（如皮肤瘀斑、黏膜出血），警惕DIC发生。器官功能障碍识别急性呼吸窘迫（氧合指数≤200）、急性肾损伤（肌酐倍增或尿量＜0.5ml/kg/h）及心功能不全（BNP＞500pg/ml）。常见并发症识别感染防控体系出血预防方案脏器功能保护多学科协作机制实施层流病房管理、严格手卫生制度，对粒细胞缺乏患者预防性使用抗菌药物覆盖G+菌和真菌采用限制性液体管理策略，对造血干细胞移植患者监测毛细血管渗漏指数维持血小板>20×10⁹/L，对侵入性操作前提升至50×10⁹/L，联合氨甲环酸等抗纤溶药物建立血液科-ICU-微生物团队联合查房制度，每日评估SOFA评分变化预防与控制措施紧急干预步骤1小时内完成血培养后立即使用广谱碳青霉烯类抗生素，同步启动液体复苏及血管活性药物支持脓毒症休克处理保持气道通畅前提下，静脉输注血小板联合重组凝血因子VIIa，必要时行支气管动脉栓塞大咯血急救流程首选苯二氮卓类药物静脉推注，后续维持丙戊酸钠输注，避免使用肝酶诱导剂影响抗排异药物浓度癫痫持续状态控制总结与实施建议6.共识核心要点回顾HCU标准化建设：明确血液专科重症单元（HCU）的硬件配置标准，包括必须配备的监测设备（如连续心电监护、血气分析仪）和生命支持系统（如呼吸机、血液净化设备），确保危重症患者得到及时有效的干预。个体化诊疗策略：强调基于患者年龄、并发症类型（如感染性休克或移植后GVHD）及治疗阶段（如CAR-T细胞治疗后细胞因子释放综合征）制定分层管理方案，结合动态评估调整治疗强度。多学科协作模式：提出血液科、重症医学科、感染科等多学科团队（MDT）的协作流程，涵盖从早期会诊到联合查房的制度化设计，以优化诊疗效率。临床实践推广路径通过分级培训、区域试点和信息化建设，推动共识内容在全国范围内落地实施，提升血液病危重症整体救治水平。分级培训体系：针对三级医院：开展高级研修班，重点培训HCU管理规范与复杂病例处理技术（如移植后重症的免疫调节）。针对基层医院：通过线上案例教学普及基础支持技术（如容量管理、抗感染策略）。临床实践推广路径区域中心试点：选取具备条件的医疗中心作为示范单位，建立HCU标准化操作手册，并定期输出质量评估报告。通过远程会诊平台实现技术下沉，协助周边医院处理疑难病例。临床实践推广路径技术整合与创新新型监测技术应用：探索无创血流动力学监测（如超声心动图动态评估）和人工智能预警系