血栓性血小板减少性紫癜的诊疗方案

演讲人：日期:血栓性血小板减少性紫癜的诊疗方案目录CATALOGUE01疾病概述02诊断标准03实验室检查04鉴别诊断05治疗方案06预后与随访PART01疾病概述定义与病理机制TTP是一种以微血管内广泛血小板血栓形成为特征的血栓性微血管病，因血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性严重缺乏，导致超大vWF多聚体堆积，引发血小板异常聚集和微血管栓塞。微血管血栓形成与血小板消耗ADAMTS13基因突变或获得性抗体抑制导致酶活性丧失（常低于10%），无法正常剪切vWF多聚体，造成血小板黏附活化、微循环障碍及终末器官缺血损伤。病理生理核心机制微血栓形成引起机械性溶血（红细胞碎片）、血小板消耗性减少、神经/肾脏等多器官微梗死，构成血栓性微血管病（TMA）的典型病理改变。经典五联征病理基础流行病学特征年发病率约3-11例/百万，好发于30-50岁女性（男女比1:2），继发性TTP占比约40%，与妊娠、感染、药物（如噻氯匹定）或自身免疫病相关。年发病率与人群分布Upshaw-Schulman综合征为常染色体隐性遗传，多幼年起病，ADAMTS13基因突变检测可确诊，占所有病例不足5%。遗传性TTP特点未治疗死亡率>90%，血浆置换时代降至10-20%，但合并严重神经损害或乳酸脱氢酶>2000U/L者预后仍较差。预后相关因素临床表现经典五联征表现包括血小板减少（<20×10⁹/L）、微血管病性溶血（贫血、黄疸、破碎红细胞>1%）、波动性神经症状（头痛、意识障碍、癫痫）、发热（非感染性）及肾功能损害（血尿、蛋白尿、肌酐升高）。神经系统症状特点约30%病例以腹痛、胸痛或心律失常起病，易误诊为急腹症或心肌梗死，需结合溶血指标与ADAMTS13活性检测鉴别。多呈一过性、多样性（48-72小时内有症状波动），可表现为视觉障碍、失语、偏瘫甚至昏迷，MRI可见分水岭区微梗死灶。不典型首发表现PART02诊断标准核心诊断要素微血管病性溶血性贫血（MAHA）01表现为血红蛋白下降、网织红细胞升高、外周血涂片可见破碎红细胞（裂细胞＞1%），乳酸脱氢酶（LDH）显著升高，结合珠蛋白降低。血小板减少02血小板计数通常低于30×10⁹/L，伴皮肤黏膜出血（如瘀点、紫癜）或内脏出血倾向，需排除其他血小板减少性疾病。神经系统症状03包括头痛、意识模糊、癫痫发作或局灶性神经功能缺损，症状常呈波动性，需与脑血管意外鉴别。肾脏损害04表现为血尿、蛋白尿或急性肾损伤，肾活检可见微血管血栓形成，但并非所有患者均出现显著肾功能异常。辅助诊断指标ADAMTS13活性检测活性＜10%高度提示TTP，是区分先天性（遗传性）与获得性（免疫性）TTP的关键指标，同时可检测抗ADAMTS13抗体。凝血功能评估凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）通常正常，D-二聚体轻度升高，与弥散性血管内凝血（DIC）相鉴别。间接胆红素升高因溶血导致非结合胆红素升高，尿胆原阳性，但直接胆红素正常，需与肝胆疾病区分。组织活检（可选）皮肤、牙龈或骨髓活检可见微血管血栓，但因侵入性操作风险，仅用于疑难病例。对疑似患者立即检测全血细胞计数、外周血涂片、LDH、肾功能及尿常规，若发现MAHA和血小板减少，启动TTP评估流程。在血浆置换治疗前采集样本送检，同时完善抗ADAMTS13抗体检测，明确病因分型（免疫性或遗传性）。需与溶血尿毒综合征（HUS）、Evans综合征、DIC、恶性高血压等鉴别，结合病史、实验室及影像学结果综合分析。一旦高度怀疑TTP，无需等待ADAMTS13结果，立即启动血浆置换（PEX）和免疫抑制治疗，避免延误救治时机。诊断流程步骤初步筛查ADAMTS13检测排除其他疾病紧急治疗决策PART03实验室检查全血细胞计数（CBC）重点关注血小板计数（通常<20×10⁹/L）、血红蛋白水平（提示溶血性贫血）及破碎红细胞（>1%为重要诊断依据），同时观察白细胞计数是否异常。外周血涂片检查通过显微镜观察红细胞形态，发现裂红细胞（schistocytes）、头盔细胞等微血管病性溶血特征性表现，对鉴别诊断至关重要。网织红细胞计数评估骨髓造血功能，若显著升高（>2%）提示溶血性贫血的代偿性反应，需结合其他指标排除其他溶血性疾病。凝血功能检测包括PT、APTT和纤维蛋白原水平，通常TTP患者凝血功能正常，可与DIC等疾病鉴别。血液学检查要点生化标志物分析乳酸脱氢酶（LDH）显著升高（常>500U/L）反映溶血和组织缺血损伤程度，是监测疾病活动性和治疗反应的重要指标。间接胆红素与结合珠蛋白间接胆红素升高（非结合型）和结合珠蛋白降低（<25mg/dL）进一步支持血管内溶血的存在，需排除其他溶血病因。肾功能指标血肌酐和尿素氮可能升高，提示急性肾损伤（AKI），严重者可进展至肾衰竭，需动态监测。ADAMTS13活性检测活性显著降低（<10%）是诊断免疫性TTP的金标准，同时检测抑制物抗体（阳性率>90%）可明确病因分型。对于家族性或复发性TTP患者，需通过基因检测明确遗传性缺陷（如ADAMTS13基因突变），以指导长期管理。ADAMTS13基因测序排除其他血液系统疾病（如白血病、骨髓增生异常综合征），同时评估巨核细胞数量及形态，TTP患者骨髓通常表现为巨核细胞增生伴成熟障碍。骨髓穿刺与活检用于检测血管性血友病因子（VWF）多聚体异常，辅助评估微血栓形成风险，尤其在非典型病例中具有诊断价值。流式细胞术010302特殊检测方法检测抗ADAMTS13自身抗体滴度，高滴度抗体（>15IU/mL）提示免疫介导的TTP，指导血浆置换和免疫抑制治疗策略。免疫荧光或ELISA法04PART04鉴别诊断以孤立性血小板减少为特征，但缺乏微血管病性溶血性贫血（MAHA）及神经系统症状，需通过外周血涂片和ADAMTS13活性检测区分。常见相似疾病免疫性血小板减少症（ITP）同样表现为MAHA和血小板减少，但多见于儿童，常由产志贺毒素大肠杆菌感染引发，肾功能损害更突出，ADAMTS13活性通常正常。溶血尿毒综合征（HUS）存在凝血功能异常（如PT/APTT延长、纤维蛋白原降低），微血栓形成可导致多器官衰竭，但ADAMTS13活性不受影响，且常有明确诱因（如感染、恶性肿瘤）。弥散性血管内凝血（DIC）ADAMTS13活性检测TTP以“五联征”（发热、血小板减少、MAHA、神经精神症状、肾功能损害）为典型表现，但神经症状（如意识模糊、癫痫）更具特异性，HUS则以急性肾损伤为主。临床表现差异外周血涂片特征TTP和HUS均可见破碎红细胞（>1%），但DIC可能同时存在血小板形态异常（如巨大血小板）及白细胞核左移。TTP患者ADAMTS13活性通常低于10%，是诊断的金标准，而其他疾病如HUS或DIC活性正常或轻度降低。鉴别关键点诊断陷阱防范忽略非典型症状部分TTP患者早期仅表现为乏力或轻度贫血，易被误诊为缺铁性贫血，需结合LDH升高、网织红细胞计数及血小板动态变化综合判断。过度依赖单一检查ADAMTS13活性检测结果可能延迟，初始治疗不应等待检测结果，需根据临床高度怀疑立即启动血浆置换。忽视继发性TTP药物（如噻氯匹定）、妊娠或自身免疫病（如SLE）可能诱发继发性TTP，需详细询问病史并完善相关抗体（如抗ADAMTS13抗体）检测。PART05治疗方案急性期处理策略糖皮质激素联合应用静脉注射大剂量甲泼尼龙（1g/天×3天）或口服泼尼松（1mg/kg/天），抑制自身抗体产生，减轻微血管内皮损伤，需监测血糖及感染风险。03血小板输注禁忌管理除非存在危及生命的出血，否则避免输注血小板，因可能加重微血栓形成，需严格评估出血风险与血栓风险的平衡。0201紧急血浆置换（PEX）启动在确诊后24小时内启动血浆置换，每日置换1-1.5倍血浆体积，优先使用新鲜冰冻血浆（FFP）或溶剂/去污剂处理血浆（S/D血浆），以快速清除ADAMTS13抑制物并补充酶活性。血浆置换疗法置换频率与疗程初始阶段每日1次，直至血小板计数>150×10⁹/L、乳酸脱氢酶（LDH）正常化且神经系统症状缓解，随后逐渐减至隔日1次，总疗程通常需2-3周。并发症防控密切监测低钙血症、低血压及导管相关感染，置换前预防性补钙，严格无菌操作以减少中心静脉导管感染风险。置换液选择首选FFP，若出现过敏反应可改用S/D血浆或冷上清血浆；对于难治性病例，可尝试联合免疫吸附技术清除特异性抗体。01利妥昔单抗应用针对复发/难治性TTP，推荐375mg/m²每周1次×4周，通过清除CD20⁺B细胞减少ADAMTS13抗体生成，需预防乙肝再激活及输注反应。免疫抑制剂强化对激素耐药者加用环磷酰胺（500-750mg/m²每月）或硫唑嘌呤（2mg/kg/天），需定期监测骨髓抑制及肝肾功能。补体抑制剂探索性治疗对于补体异常激活亚型，可考虑使用依库珠单抗（抗C5单抗），900mg每周1次，需覆盖脑膜炎球菌疫苗接种及预防性抗生素。辅助药物方案0203PART06预后与随访预后因素评估疾病严重程度评估患者初始发病时的临床表现，包括神经系统症状、肾功能损害程度以及血小板计数水平，这些因素直接影响患者的预后情况。治疗反应速度患者对血浆置换、免疫抑制剂等治疗手段的敏感性和反应速度是判断预后的关键指标，快速缓解症状通常预示较好的长期预后。并发症发生情况监测患者是否出现严重感染、出血倾向或器官功能衰竭等并发症，这些因素可能显著影响患者的生存率和生活质量。定期血液学检查通过尿常规、血肌酐和尿素氮检测，及时发现并处理可能出现的肾功能损害或慢性肾病进展。肾功能评估神经系统随访对于曾有神经系统症状的患者，需定期进行神经功能评估，包括认知功能、运动协调性等检查，确保无