外科创伤性休克急救要点

外科创伤性休克急救要点演讲人：日期:目录CATALOGUE02止血与出血控制03液体复苏管理04生命体征监测05特殊创伤处理06团队协作与转运01初步评估与识别01初步评估与识别PART气道（Airway）评估与保护神经功能（Disability）快速筛查暴露（Exposure）与环境控制循环（Circulation）评估与干预呼吸（Breathing）评估与支持ABCDE评估法实施优先检查患者气道是否通畅，清除口腔异物或分泌物，必要时使用气管插管或环甲膜穿刺建立人工气道，避免缺氧导致继发性损伤。观察胸廓运动、呼吸频率及氧饱和度，排除张力性气胸或连枷胸等致命性损伤，必要时给予高流量氧疗或机械通气支持。快速检查脉搏、血压及毛细血管充盈时间，建立大口径静脉通路，输注晶体液或血液制品以维持有效循环血量，同时控制活动性出血。通过瞳孔反应、Glasgow昏迷评分（GCS）评估意识状态，识别颅内压增高或脊髓损伤等需紧急处理的神经系统问题。彻底检查患者全身有无隐蔽性创伤，同时注意保温，避免低体温加重休克及凝血功能障碍。休克体征快速识别特殊休克类型鉴别如心源性休克伴颈静脉怒张、神经源性休克伴心动过缓、感染性休克伴发热等，需结合病史和体征针对性处理。失代偿期典型症状包括血压显著降低（收缩压<90mmHg）、尿量减少、意识模糊或昏迷，提示休克已进入不可逆阶段，需立即启动多学科抢救。早期代偿期表现患者可能出现焦虑、皮肤苍白、心动过速及呼吸急促，此时血压可能尚未明显下降，但组织灌注已开始受损，需高度警惕休克进展。创伤评分系统应用通过评估身体三个最严重损伤区域的AIS（简明损伤定级）分数平方和，量化创伤整体严重程度，ISS>15提示需转入创伤中心。创伤严重度评分（ISS）基于GCS、收缩压和呼吸频率的动态评分，用于预测患者存活率及指导转运决策，RTS≤11需优先处理。修订创伤评分（RTS）综合循环（Circulation）、呼吸（Respiration）、腹部（Abdomen）、运动（Motor）和语言（Speech）五项指标，适用于院前快速分诊，CRAMS≤8提示高风险。CRAMS评分系统02止血与出血控制PART直接压迫止血技术无菌敷料选择与覆盖肢体抬高辅助止血优先使用无菌纱布或医用敷料覆盖伤口，避免感染风险，同时通过持续均匀的压力促进凝血机制激活。压力施加要点施救者需用掌心或手指垂直按压出血点近心端，力度以能控制出血且不阻断远端动脉搏动为基准，维持至少10分钟以上。对于四肢出血，在压迫同时将伤肢抬高至心脏水平以上，利用重力减少局部血流，但需避免过度抬高导致组织缺血。止血带规范使用适应症与禁忌症判断仅适用于四肢大动脉喷射性出血且直接压迫无效时，禁用于关节部位或已有明显缺血表现的肢体。压力控制与监测旋紧止血带至出血停止即可，过度加压可能导致神经损伤或骨筋膜室综合征，需持续观察远端脉搏和肤色变化。正确绑扎方法选择宽度≥5cm的专用止血带，绑扎于伤口近心端5-7cm处，避免直接接触皮肤褶皱或神经密集区，记录绑扎时间并每30分钟松解一次。03手术干预准备要点02损伤控制性手术原则优先处理威胁生命的活动性出血和污染性伤口，采用暂时性关腹或填塞技术，避免复杂修复延长手术时间。术中抗休克策略同步进行液体复苏与出血控制，采用加温输液设备维持体温，必要时使用血管活性药物支持循环功能。01多学科团队协作立即启动创伤团队响应，协调麻醉科、血库及影像科，确保术中快速输血通道建立和实时生命体征监测。03液体复苏管理PART创伤性休克早期需快速输注等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液），以迅速恢复有效循环血容量，维持组织灌注压。输注速度通常为20-30mL/kg，根据患者反应动态调整。晶体液输注策略快速扩容优先过量晶体液可能导致稀释性凝血障碍或组织水肿，需结合血流动力学监测（如中心静脉压、动脉血压）调整输注量，必要时过渡到胶体液或血液制品。避免过量输注输注的晶体液应预热至接近体温，避免低温液体加重休克引起的体温过低，从而影响凝血功能及代谢恢复。温度控制血红蛋白阈值大量输血方案（MTP）输血并发症防控输血指针与流程当患者血红蛋白低于70g/L或存在活动性出血时，需紧急输注浓缩红细胞。对于合并心血管疾病或老年患者，阈值可适当提高至80-90g/L。对于严重创伤伴大出血，需启动MTP，按比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板（如1:1:1），以纠正凝血功能障碍并预防稀释性凝血病。严格筛查血型及交叉配血，监测输血相关急性肺损伤（TRALI）或循环超负荷等风险，必要时使用白细胞滤器或限制输注速度。早期血流动力学稳定在出血控制后，避免过度复苏，采用“允许性低血压”策略（收缩压维持在80-90mmHg），以减少再出血风险及内皮损伤。限制性液体策略多模态监测整合结合超声（如IVC直径）、动脉血气分析及微循环评估（如舌下微循环成像）综合判断复苏效果，避免单一指标误导治疗决策。以平均动脉压（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5mL/kg/h及乳酸清除率作为复苏目标，通过动态监测调整液体类型和输注速度。目标导向复苏原则04生命体征监测PART连续血压动态跟踪动脉导管置入监测通过桡动脉或股动脉置入导管，实时监测收缩压、舒张压及平均动脉压，精准评估循环状态，指导液体复苏与血管活性药物使用。无创血压间隔测量每5-15分钟记录无创血压值，观察趋势变化，结合休克指数（心率/收缩压）判断失血程度及休克进展。脉压差分析收缩压与舒张压差值缩小（如＜20mmHg）提示心输出量严重不足，需警惕心源性或梗阻性休克可能。每小时尿量＜0.5ml/kg提示肾脏低灌注，需优化补液策略；尿量恢复是休克纠正的重要标志之一。导尿管留置监测观察肢端温度、毛细血管再充盈时间（＞2秒为异常）及皮肤花斑，反映外周循环障碍程度。皮肤黏膜评估动态监测动脉血乳酸水平，若2小时内乳酸下降≥10%提示组织灌注改善，反之需调整治疗方案。乳酸清除率尿量与灌注评估关注pH值、碱剩余（BE）及乳酸值，评估酸中毒程度及组织缺氧情况，指导碳酸氢钠使用指征。血气分析连续监测可判断失血量及血液浓缩状态，指导输血时机及晶体/胶体比例。血红蛋白与红细胞比容包括PT、APTT、D-二聚体及纤维蛋白原，早期发现创伤性凝血病，指导成分输血及抗纤溶治疗。凝血功能检测实验室参数实时监测05特殊创伤处理PART颅脑创伤急救干预将患者头部抬高15-30度以促进静脉回流，避免剧烈咳嗽或呕吐，监测瞳孔变化及神经系统体征，必要时给予甘露醇或高渗盐水降低颅内压。控制颅内压升高立即评估患者意识状态，清除口腔异物，采用仰头抬颏法开放气道，必要时使用口咽通气道或气管插管，避免颈部过度移动以防加重脊髓损伤。保持气道通畅与稳定对开放性颅脑损伤采用无菌敷料加压包扎，避免直接压迫骨折碎片，禁止随意拔出嵌入异物，防止继发性脑组织损伤。止血与创面保护胸部创伤紧急处置立即识别患侧呼吸音消失、气管偏移及颈静脉怒张等体征，使用粗针头在锁骨中线第二肋间穿刺排气，后续需放置胸腔闭式引流管。张力性气胸减压对多根肋骨骨折导致的胸壁浮动，采用厚敷料加压固定或胸带束缚，配合机械通气维持氧合，减少反常呼吸对循环的干扰。连枷胸固定对Beck三联征（低血压、心音遥远、颈静脉怒张）高度怀疑时，迅速行心包穿刺术或急诊开胸手术解除心脏压迫。心脏压塞处理腹部创伤保护措施内脏脱出处理对开放性腹部损伤伴脏器外露者，用无菌生理盐水纱布覆盖后加盖湿润敷料，禁止还纳脏器以避免污染腹腔，紧急转运至手术室。腹腔出血控制对所有腹部创伤患者留置胃管减压，严格禁食禁水以降低消化道穿孔后腹腔感染风险，预防性使用广谱抗生素覆盖肠道菌群。对疑似肝脾破裂患者采取休克体位（下肢抬高），避免腹部按压，快速建立静脉通道输血补液，优先进行床旁超声评估（FAST检查）。胃肠减压与禁食06团队协作与转运PART多学科沟通协调明确角色分工急救团队需包含急诊医师、麻醉师、护士及影像科医师，确保各环节无缝衔接，避免因职责模糊导致救治延误。实时信息共享通过标准化电子病历系统或即时通讯工具同步患者生命体征、用药记录及影像结果，提升决策效率。定期模拟演练组织跨科室应急演练，强化团队协作能力，优化复杂场景下的响应流程。确保转运呼吸机、便携式监护仪、除颤仪电量充足且功能正常，备足氧气瓶及气管插管工具。生命支持设备转运设备标准检查药物与输液系统固定与防护装置核对急救药品（如血管活性药、止血剂）有效期，检查输液泵流速校准及静脉通路稳定性。评估脊柱板、颈托等固定