围手术期呼吸循环监测专家讲座

呼吸、循环系统监测是保障病人能安全度过围手术期基本条件，麻醉手术过程中因为呼吸、循环系统功效异常而造成病人生命危险情况占百分比很高。所以围手术期循环功效监测是麻醉科医师必须熟悉内容

第1页一、呼吸系统监测：

（一）通气功效监测1、潮气量、呼吸频率和每分通气量（1）潮气量(TidalvolumeVt)：a、指平静呼吸时，每次吸入或呼出气体量。b、正常自主呼吸时Vt为5--7ml/Kg。第2页C、临床意义：Vt低时：为维持PaCOz在正常范围，必须增加呼吸频率代偿。

Vt降低：肺萎陷，肺炎，气胸，中枢性抑制药品或呼吸肌无力时，胸廓运动受限等。Vt增加：疼痛、感染、酸中毒、低氧血症等。第3页

在机械通气时，因为需要克服管道系统阻力，管道系统泄漏，管道系统弹性膨胀等综合原因，潮气量要求要高于基础值，如小儿通气潮气量要求10~15ml/kg。但潮气量太大可引发气道压力增加，胸腔压增加，可影响回心血流，严重时可使心率增快，血压降低。在压力控制通气（pressurecontroledventilationPCV）时，PCV压力调整也应以有效潮气量为参照调整通气压力。第4页（2）呼吸频率（RR）：

a、正常呼吸频率为10～20次/min

b、临床意义：在Vt不变情况下，RR越快，有效通气量越大，呼吸做功显著增加（500-150）×15>（500-150）×20如Vt变小，RR越快，有些通气量越小（500-150）×15=5250，（300-150）×30=4500RR大于35次/min时，可因呼吸做功显著增加而造成呼吸衰竭。在全身麻醉行机械呼吸时，成人呼吸频率普通为

10—15次，小儿呼吸频率应相对较快些。第5页吸呼比问题：吸呼比正常控制在1：1~2.5，在呼吸治疗时，应根据实际情况进行调整（参考原因较多）：

a、普通情况下，吸气时间应比呼气时间短，原因是呼吸机吸气相是正压过程，有利于氧气经肺泡向毛细血管内弥散，而呼气相二氧化碳由毛细血管向肺泡弥散则是一个顺压差过程，再首先，二氧化碳在液相弥散速率为氧气20倍，但在气体相中弥散速率则只有氧气弥散速率80%。b、对有限制性通气功效障碍者吸气对应对应延长。c、肺血增多时,氧气弥散性下降吸气对应对应延长。第6页

（3）每分通气量（MinuteventilationMV）a、MV=Vt×RR，成人在平静呼吸时，6—8L/min或100—130ml/Kg.min。b、临床意义：MV过低时，不能将CO2充分排出，造成呼吸性酸中毒和低氧血症。MV大于10L／min或180ml／kg·min时，呼吸做功显著增加，可能发生呼吸衰竭。第7页2、气道压力（AirwayPressureAP）

a、气道压力是反应通气阻力和供气情况主要指标，正常值在10-20cmH20。b、临床意义：

气道压力增高提醒呼吸道阻力增加，或通气量过大。气道阻力增高，胸腔大血管受到压力也大，对心脏前、后负荷都有影响，心功效不全患者尤其要注意。气道压力较低时应检验呼吸机工作参数是否正常，患者胸廓起幅情况。第8页PCV通气与容量控制模式通气（VolumecontroledventilationVCV，intervalPositivePressureventilation，IPPV）区分在于：

容量控制模式是将所设置压力在呼气相不均匀给气，而压力模式则是将通气气体在吸气相均匀地分配。PCV模式适应范围更宽，在IPPV通气不理想情况下，改用PCV模式会起到异常显著效果，如F4患者复跳以后，肺血大量增加，这时选取PCV模式效果很好；低体重儿维持正常通气功效也往往需要压力模式。第9页第10页（三）呼末二氧化碳监测呼末二氧化碳是反应呼吸功效状态敏感指标，以往人们认为：呼吸停顿后，体内最先发生严重病理生理改变是缺氧，但现在观点认为：呼吸停顿后体内二氧化碳急剧升高发生更早，由此造成对机体影响更严重。所以，现在对麻醉过程中二氧化碳监测主要性认识已越来越清楚。第11页呼末二氧化碳浓度（CETCO2）和二氧化碳分压（PETCO2）相当于肺泡内二氧化碳浓度和分压，临床普通可依据CETCO2或PETCO2来判断肺泡通气是否适当。在解读二氧化碳监测时有数据高低意义，还有图形分析意义，呼末二氧化碳分压正常值为36~40mmHg，呼末二氧化碳浓度正常值为5%左右。第12页呼吸二氧化碳曲线图意义：第13页第Ⅰ段（第一部分）：

是曲线起始部分，代表吸气时二氧化碳浓度或分压。应与基线重合，如高与于基线则说明有部分二氧化碳重复吸入情况。此时应检验钠石灰是否已经失效。第Ⅱ段（第二部分）：

也是曲线上升部分，代表呼气二氧化碳开始出现其浓度快速上升情况。此部分应该是陡直，如有倾斜则说明呼气时间延长，或有呼吸道梗阻情况。而这种梗阻多属于呼气相梗阻，常见原因有支气管哮喘，呼吸道有分泌物等等。第14页第Ⅲ段（第3部分）：

又称平台期，代表呼气末及呼-吸之间二氧化碳浓度，此期应该平坦，不然说明肺泡气排空可能不够均匀，如出现锯齿壮波形（或切迹）则说明提醒机械通气呼气相中夹杂有患者自主呼吸，平台期曲线高度表示呼末二氧化碳排出量多少。

第Ⅳ段（第四部分）：

是第二次吸气开始，此段也应该是陡直，不然说明有吸气性呼吸道梗阻。第15页全麻过程中，呼末二氧化碳监测在我院已成为常规化项目，其中有两例因监测呼末二氧化碳而化险为夷经典病例：一例为后颅凹手术病人人工鼻阻塞，一例为腹腔镜胆囊切除形成二氧化碳皮下气肿。第16页男性患者，40岁，因小脑肿瘤，于气管查管全麻下经后颅凹小脑肿瘤切除术，经过顺利，于手术开始后1小时左右，患者开始出现心率增快，HR为121次/分，血压由开始120/74mmHg增高致150/90mmHg，血氧饱和度为99%，为50mmHg，开始寻找PECO2增高原因，并加紧呼吸频率，将潮气量由原来500ml增致600ml，罗纹管无气过水音，听诊肺部呼吸音清，约30分钟后心率增致130次/分，血压为160/95mmHg，PECO2到达80mmHg，情况非常危急，把我叫去，经过快速排查，考工鼻虑为人阻塞。

第17页（四）肺功效测定

伴随社会进步，人们生活水平提升，老年患者手术百分比在逐年增加，合并有肺功效障碍患者能否耐受手术，是麻醉科医师经常碰到难题，我们除看肺功效肺功效检验检验汇报以外应该依据以下几方面综合考虑：1、患者肺功效检验中，假如MVV、FEV1实测值与预计值之比大与50%，说明患者能耐受中等以下手术，但要排除卧位肺功效，久病体力衰竭等情况。2、简易肺功效检测：屏气试验，属患者深呼吸数次后做深呼吸后憋气时间小于30秒说明肺功效障碍比较严重，大于30秒说明肺功效尚可。第18页吹气试验:患者深吸气后张口将气呼出，如能将距离为15cm以远火柴吹灭，说明患者肺功效尚可。脉搏血氧饱和度；平静呼吸，吸入空气，患者血氧饱和度大于90%以上，说明患者肺功效可。日常体力活动：如患者平时活动不受限，上三楼不须休息，说明患者肺功效可。第19页（五）血气分析

血气监测以动脉血气监测为首选，但实际上静脉血气比动脉血气更能反应组织、细胞氧消耗和组织代谢情况，所以静脉血气监测也是十分主要甚至比动脉血气更主要。

（1）动脉氧分压(Pa02)动脉氧分压(Pa02)是溶解于血浆中氧分子所产生张力，以mmHg或kPa表示。正常值80—100mmHg，与血红蛋白结合氧无关系。第20页影响PaO2原因有：a、年纪：60岁以上老人，年纪每增加一岁，动脉氧分压可下降1mmHg。b、吸入氧浓度：在无肺部疾病时，Pao2将随吸入氧浓度升高而增加。PaO2值约为吸入氧浓度6倍(如吸入氧浓度为50％则Pa02约可达300mmHg左右)。c、大气压力：在高原大气压力甚低情况下PaO2亦较低。大气压改变主要影响氧气在血中物理性溶解部分(占运输量2％)，在标准一个大气压下（760mmHg）100ml血内氧可达2．3m1。如在3个大气压下吸入纯氧，100ml血内溶解氧可达7ml，在这种情况下仅靠溶解氧即可满足生理需要，也是临床应用高压氧舱治疗一些缺氧性疾病依据。第21页d、吸入氧浓度：氧在血液中溶解与吸入氧浓度相关。e、温度：氧分压受温度影响，与温度成反比。（2）动脉血氧饱和度(Sa02)

血氧饱和度(Sa02)系血红蛋白实际结合氧量与可能结合氧量之比，正常值为97％。

(3)混合静脉血氧饱和度(SvO2)正常值为70％(65—75％)

(4)混合静脉血氧分压(PvO2)

正常值40mmHg(35—45mmHg)。第22页（5）二氧化碳分压（paco2）：反应肺通气功效，正常值为40mmHg。静脉混合血二氧化碳分压（pVCO2）为46mmHg。以上两项增加说明肺不足，应该加大潮气量或提升呼吸频率。假如此时时在peep模式下通气，血氧饱和度正常二氧化碳分压高，应该取消peep。第23页（六）脉搏氧饱和度(SpO2)：

a、脉搏氧饱和度仪(pulseoximeter)可连续监测SpO2：

b、SpO2与SaO2：相关系数为0．90—0．98。

c、影响原因：

碳合血红蛋白存在时可出现错误高读数。高碳酸血症患者，这种情况更显著。正铁血红蛋白存在时，SPO2不准确。染料：静注美蓝可出现错误低读数。

第24页

皮肤色素从容很深时，可影响其敏感性。指甲油：蓝甲油可引发错误低读数。

低温与低灌流：当体温低于35C0、血压低于50mmHg或脉搏搏动幅度降低时，可影响其准确性。其它：病人躁动、电刀电灼等均可干扰测定。第25页二、循环功效检测1、心率（heartrate，HR）

手术期间对心率监测是反应循环功效最简单而有效项目，心率监测可经过听诊器直接在前区听诊（有听诊器也可经过心电图放在心前区既可听心音情况，还可同时显示心电图和心率）监测而反应心率改变，在无心律不齐情况下，脉搏与心率是一致。多数情况下，手指扪脉方法能够判定患者心率情况。第26页不一样年纪段心率改变范围（次/分）

成人60——100新生儿140——160小于6月120——1406——12月120——1301——3岁100——1204——6岁80——1007——14岁70——100第27页

a、小儿越小，心率越快。b、小儿心功效代尝主要是以增快心率为主，小儿在麻醉过程中，心率迟缓比心动过速更危险。c、心率减慢原因：①刺激迷走神经可引发心动过缓及低排②扁桃体摘除术、腭裂修补术也可引发心动过缓。③气管插管可引发严重心动过缓。④麻醉药，氟烷、甲氧氟烷、琥胆碱、羟基丁酸钠等均可致心动过缓。第28页d、麻醉期间引发心动过速原因：①术前用药啊托品或东莨菪碱过量②氯氨酮麻醉或其它麻醉方法浅麻醉等

婴幼儿对心动过速有很好耐收性。170--190次/分心率在麻醉中并不少见，偶有200--230次/分心率也无并发症发生。e、窦性心率不齐小儿常见，主要原因是迷走神经功效不健全。在排除先天性心脏病等器质性疾病情况下，偶发房早、室早也可视为正常。第29页2、血压（bloodpressure，BP）（1）无创血压监测麻醉期间对血压监测也是监测循环功效基本项目。血压监测分有创和无创两种方法。在无创监测使用监护仪比较普遍，当前临床上使用监测仪器种类繁多、但都有其故有不足，大多数都有灵敏度问题，监护仪所测数值往往上下波动较大，甚至测不出血压等，最常见原因有：第30页

a、患者循环功效不稳定b、手术者身体（腹部）压迫血压计袖带c、监护仪市电未接通，蓄电池电量不足。d、血压计回路密闭性破坏e、监护仪设置错误，如用小儿模式测成人血压，血压计充气压设计参数不正确。f、环境电压不稳定。g、血压监测模块被关闭。第31页在进行无创血压监测时如出现血压数值不正常，能够经过以下方法排除病人情况不佳可能：观察手术野出血颜色及患者皮肤颜色。触摸脉搏是否有力。手术操作是否与不良心血管反射相关。手术是否造造成大出血。进行上述情况排除后再作监护仪检验。第32页

3、围手术期轻易发生心血管反射（1）